济源市德鸿尚院“11·26” 一般高处坠落事故调查报告
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— 1 — 济源市德鸿尚院“11·26” 一般高处坠落事故调查报告 2025 年 11 月 26 日 8 时左右，济源市德鸿尚院项目地下室 入口雨棚打胶时，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直 接经济损失 150 余万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报 告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经市政府批准，成 立由市应急管理局、市公安局、市总工会、市住房和城乡建设 局等相关单位组成的济源市德鸿尚院“11·26”高处坠落事故 调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过 现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原 因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任， 提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分析了事故暴 露出来的突出问题和教训，提出了事故防范和整改的措施建议。 经调查认定，济源市德鸿尚院“11·26”高处坠落事故是 一起因违章作业造成的一般瞒报生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.济源市德浩实业有限公司（以下简称德浩实业）。法定 代表人：赵**，统一社会信用代码：914****，类型：有限责任 — 2 — 公司（自然人投资或控股的法人独资），成立日期：2021 年12 月 15 日，注册地址：济源市虎岭高新片区电子商务产业园 2 楼。 经营范围：房地产开发经营；建设工程施工；建筑劳务分包（依 法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具 体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目： 住房租赁；园林绿化工程施工（除依法须经批准的项目外，凭 营业执照依法自主开展经营活动）。 2.河南领越金属制品有限公司（以下简称领越金属制品）。 法定代表人：吴**，统一社会信用代码：914****，类型：有限 责任公司(自然人独资)，成立日期：2020 年 9 月 9 日，注册地 址：河南省郑州市荥阳市城关乡皋寨村二组。经营范围：金属 结构制造；门窗制造加工；建筑用金属配件制造；建筑装饰、 水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造；交通及公共管理用 金属标牌制造；普通露天游乐场所游乐设备制造（不含大型游 乐设施）；喷涂加工；金属制品修理；交通设施维修；金属材 料制造；金属门窗工程施工；装卸搬运；机械设备租赁；租赁 服务（不含许可类租赁服务）；金属材料销售；建筑材料销售 （除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活 动）许可项目：人防工程防护设备制造；建设工程施工；住宅 室内装饰装修；建筑劳务分包；建筑物拆除作业（爆破作业除 外）；人防工程防护设备安装（依法须经批准的项目，经相关 部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准 文件或许可证件为准）。 — 3 — （二）涉事项目情况 2025 年 8 月 4 日，德浩实业与领越金属制品签订《济源尚 院景观区廊架、玻璃雨棚、围墙栏杆及消防门工程施工合同》 将济源尚院景观区廊架、玻璃雨棚、围墙栏杆及消防门工程承 包给领越金属制品。 2025 年 10 月 23 日，领越金属制品与聂宾宾签订安装合同 书，承包范围：安装车道雨棚玻璃、非机动车道雨棚，1#-13# 号楼采光井雨棚和百叶窗。工期从2025 年 10 月25 日开工，至 2025 年 11 月20 日竣工。2025 年 10 月25 日，开始进场施工。 （三）事故发生经过 2025 年 11 月 26 日 8 时左右，聂**组织 6 名工人在施工现 场安装地下车库雨棚玻璃，聂**负责施工现场管理，连**负责 操作吊车向车库棚上吊玻璃，由于施工时使用的双面胶条与以 前不同，聂**爬到距离地面垂高 2.7m 的钢结构雨棚上去查看新 双面胶条是否能用，雨棚下方未设置防坠设施。聂**查看过程 中，未正确佩戴安全帽，未系挂安全带，在雨棚顶上移动过程 中脚下踩空（其旁边的玻璃还未安装），从雨棚顶空洞坠落至 地下车库出入车道地面上。头部受伤，送至济源市中医院进行 救治。11 月 26 日下午 4 时手术结束后留院观察治疗。经过 7 天的治疗，于 12 月 3 日下午2 时救治无效死亡。 （四）事故现场情况 事故发生地位于济源市文博路与科工路交叉口东北角德鸿 尚院项目3#地下车库雨棚施工现场，雨棚顶部采用钢化夹胶玻 — 4 — 璃，平面尺寸 7.8m×16.2m，高度（入口最低处 2.2m，里面最 高处5m，详见图1）。雨棚顶共需安装50 块玻璃（玻璃尺寸1460mm ×1700mm），截至事发前已安装 32 块玻璃，还有 18 块玻璃未 安装，聂**（死者）站立位置离地面高度 2.7m，坠落前站立位 置旁边的玻璃还未安装，雨棚周围及下方未设置防坠落安全措 施。 图 1 图 2 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 本次事故共造成 1 人死亡，直接经济损失为 150 余万元。 死亡人员具体情况如下： 聂**：男，36 岁，身份证号：410881****，家住河南省济 源市西郭路村和谐路南二排 90 号。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故现场应急处置情况 2025 年 11 月 26 日 8 时左右，事故发生后，施工人员赵** — 5 — 立即拨打 120，大概 12 分钟后，120 救护车到达现场，现场工 人帮忙将聂**抬上救护车，将聂**送至济源市中医院进行抢救。 德浩实业项目负责人朱**，接到电话后，半个小时左右到达事 故现场查看情况，随后赶到济源市中医院了解情况。领越金属 制品法定代表人吴**接到朱**电话后11 点左右到达济源市中医 院，当时聂**在手术室做手术，手术持续到下午 3 时，手术结 束后聂**转至重症监护室。 （二）事故应急处置评估 德鸿尚院“11·26”高处坠落事故应急处置工作中，现场 工人进行了先期处置，拨打 120，相关负责人接到电话后积极开 展善后处理。领越金属制品和德鸿尚院均未向政府部门报告事 故情况。 领越金属制品未编制生产安全事故救援预案、未制定应急 救援制度，未开展应急救援培训、演练及应急资源统计和评估 工作。 三、事故原因分析 事故直接原因是：作业人员违规违章作业，未按要求佩戴 使用劳动防护用品；登高作业没有按要求使用相应具有稳固可 靠落脚点的登高工具或设备。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 1.作业人员安全知识缺乏，安全意识淡薄，自我保护能力 不强，麻痹大意。 — 6 — 2.领越金属制品安全管理不到位，未按要求建立健全安全 生产责任制和安全生产规章制度，未制定安全可靠的施工方案， 对工人安全教育培训不到位，以班前会代替安全教育培训，未 落实施工现场安全管理，及时消除事故隐患，纠正施工人员的 违法违规行为。 3.德浩实业履行安全生产统一协调、管理职责不到位。未 制止施工单位未编制施工方案即开工的行为，对限额以下小型 工程的安全风险认识不足，相关安全管理措施未能有效落实。 开展事故隐患排查治理不到位，未及时发现安全生产违法违规 行为。 （二）有关监管部门 示范区住房和城乡建设局未严格落实《河南省安全生产委 员会关于印发<河南省限额以下小型工程施工安全管理办法（试 行）>的通知》（豫安委〔2025〕17 号），督促指导开发区、镇 （街道）加强对限额以下小型工程的安全生产管理工作不到位。 （三）地方党委政府 济源高新技术产业开发区管理办公室未严格落实《河南省 安全生产委员会关于印发<河南省限额以下小型工程施工安全 管理办法（试行）>的通知》（豫安委〔2025〕17 号），对限额 以下小型工程的安全风险认识不足，安全检查流于形式，相关 安全管理措施未能有效落实。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 — 7 — 聂**，男，领越金属制品外包负责人，未佩戴劳动防护用 品在无可靠安全防护措施的地下室入口雨棚顶作业，不慎坠落 地面，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于 追究责任。 （二）对事故有关责任人员的行政处罚建议 1.吴**，男，群众，领越金属制品法定代表人，未按规定 组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未依法 履行主要负责人安全生产职责，对事故发生负有主要领导责任， 建议济源市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第 九十五条第一项 [1] 的规定对其处罚。 2.朱**，男，群众，德浩实业项目负责人，对德鸿尚院项 目全面负责，安全检查不到位，未依法履职安全生产管理职责， 建议济源市应急管理局按照《河南省安全生产条例》第五十七 条 [2] 的规定对其处罚 3.赵**，女，中共预备党员，德浩实业总经理，未按规定 及时如实报告事故，存在瞒报情节，建议济源市应急管理局按 照《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第一项 [3] 对其进行处 [1]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职 责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收 入百分之四十的罚款； [2]《河南省安全生产条例》第五十七条：生产经营单位的其他负责人、安全生产管理人员未履行本条例规定的 安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊 销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法 有关规定追究刑事责任。 [3]《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条：事故发生单位主要负责人有《中华人民共和国安全生产法》第一 百一十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条、第三十六条规定的下列行为之一的，依照下列规 定处以罚款：（一）事故发生单位主要负责人在事故发生后不立即组织事故抢救，或者在事故调查处理期间擅离 职守，或者瞒报、谎报、迟报事故，或者事故发生后逃匿的，处上一年年收入 60%至80％的罚款；贻误事故抢救 或者造成事故扩大或者影响事故调查或者造成重大社会影响的，处上一年年收入 80%至 100％的罚款； — 8 — 罚。 （三）对事故有关责任单位的行政处罚建议 1.领越金属制品，未依法履行安全生产主体责任，安全管 理不到位，未按要求建立健全安全生产责任制和安全生产规章 制度，未制定安全可靠的施工方案，对工人安全教育培训不到 位，以班前会代替安全教育培训，未落实施工现场安全管理， 及时消除事故隐患，纠正施工人员的违法违规行为。对事故发 生负有责任，建议济源市应急管理局按照《中华人民共和国安 全生产法》第一百一十四条第一款第一项 [4] 、《生产安全事故罚 款处罚规定》第十四条第二项 [5] 对其进行处罚。 2.德浩实业，履行安全生产统一协调、管理职责不到位。 对施工单位未编制施工方案即开工负主要责任，对限额以下小 型工程的安全风险认识不足，相关安全管理措施未能有效落实。 开展事故隐患排查治理不到位，未及时发现安全生产违法违规 行为。事故发生后未按规定报告事故，存在瞒报情节，建议济 源市应急管理局按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第 三十六条第一项 [6] 对其进行处罚。 [4]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以 上一百万元以下的罚款； [5]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款： （二）造成 1人死亡，或者 3人以上 6人以下重伤，或者 300万元以上 500万元以下直接经济损失的，处 50万 元以上 70万元以下的罚款； [6]《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条：事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故 发生单位处 100万元以上 500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一 年年收入 60%至 100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依 法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：(一)谎报或者瞒报事故的； — 9 — 六、事故整改和防范措施 1.领越金属制品要全面汲取事故教训，切实履行安全生产 主体责任，防止类似事故发生。一是要加强安全生产教育和培 训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安 全操作技能，了解事故应急处理措施。二是要建立健全安全生 产规章制度和操作规程，加强安全检查，做好临边作业安全防 护措施，及时消除生产安全事故隐患。三是为从业人员提供符 合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业 人员按照使用规则佩戴、使用，遵守操作规程，杜绝违章作业 行为。 2.德浩实业要深刻吸取事故教训，举一反三，切实履行安 全生产主体责任，防止类似事故发生。要进一步加强对承包方 的统一协调、管理，明确专人定期、及时进行安全检查，督促 施工单位落实施工安全防护及文明施工措施，发现安全问题及 时督促整改到位。 3.济源高新技术产业开发区管理办公室要加强对限额以下 小型工程信息登记和安全巡查。发现限额以下小型工程未登记、 施工现场存在安全隐患问题的，及时提醒、警示、制止并跟踪 督促整改，同时加强安全宣传教育，对拒不整改违法违规行为 和安全隐患等问题，及时有效处理。 4.住房和城乡建设局要严格落实《河南省安全生产委员会 关于印发<河南省限额以下小型工程施工安全管理办法（试行）> 的通知》（豫安委〔2025〕17 号），督促指导开发区、镇（街 — 10 — 道）加强对限额以下小型工程的安全生产管理工作，督促责任 主体严格履行安全管理责任。