河南济源钢铁(集团)有限公司 “12·18”事故调查报告
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— 1 — 河南济源钢铁(集团)有限公司 “12·18”事故调查报告 2025 年 12 月 18 日8 时 20 分左右,济源市骏腾建筑劳务有 限公司在河南济源钢铁(集团)有限公司进行煤气管道维护作 业时,发生一起工人作业时突发疾病事故,造成 1 人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报 告和调查处理条例》等有关法律法规规定,经市政府批准,成 立由市应急管理局、市公安局、市总工会、市工业信息和科技 局等相关部门组成的河南济源钢铁(集团)有限公司“12·18” 事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则,深入开展事故调查工作。通过 现场勘验、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原 因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任, 分析了事故暴露出来的突出问题和教训,提出了事故防范和整 改的措施建议。 经调查认定,河南济源钢铁(集团)有限公司“12·18” 事故是一起外协施工方人员在作业过程中,因突发疾病导致死 — 2 — 亡的非生产安全责任事故。 一、事故基本情况 (一)事故发生单位及相关单位概况 1.济源市骏腾建筑劳务有限公司(以下简称骏腾公司)。 法定代表人:周 XX,统一社会信用代码:914XXXXXXXX,类型: 有限责任公司(自然人独资),成立日期:2021 年5 月 20 日, 营业期限:自 2021 年 5 月 20 日至长期,住所:河南省济源市 北潘村西 17 巷6 号,经营范围:一般项目:劳务服务(不含劳 务派遣);工程管理服务;建筑物清洁服务;房屋拆迁服务; 城市公园管理;市政设施管理;园林绿化工程施工;土石方工 程施工;金属门窗工程施工;金属结构制造;金属结构销售; 建筑材料销售;建筑装饰材料销售;装卸搬运;保温材料销售; 污水处理及其再生利用;机械设备租赁;普通机械设备安装服 务;国内货物运输代理(除依法须经批准的项目外,凭营业执 照依法自主开展经营活动)许可项目:建筑劳务分包;施工专 业作业;各类工程建设活动;住宅室内装饰装修;道路货物运 输(不含危险货物)(依法须经批准的项目,经相关部门批准 后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许 可证件为准)。 2.国泰智能装备有限公司(以下简称智能装备公司)。法 定代表人:杨 XX,统一社会信用代码:914XXXXXXXX,类型:其 他有限责任公司,成立日期:2021 年5 月 27 日,营业期限:自 — 3 — 2021 年 5 月 27 日至长期,住所:河南省济源市虎岭高新片区金 马大道西侧,经营范围:许可项目:建筑智能化工程施工;各 类工程建设活动;施工专业作业;建筑劳务分包;特种设备安 装改造修理;建设工程设计(依法须经批准的项目,经相关部 门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文 件或许可证件为准)一般项目:通用设备制造(不含特种设备 制造);建筑工程用机械制造;工业自动控制系统装置销售; 工业设计服务;工业自动控制系统装置制造;管道运输设备销 售;承接总公司工程建设业务;普通机械设备安装服务;对外 承包工程;气压动力机械及元件销售;专用设备修理;轨道交 通工程机械及部件销售;工程管理服务;通用设备修理;工业 工程设计服务;专用设备制造(不含许可类专业设备制造); 轴承、齿轮和传动部件销售;冶金专用设备销售;建筑材料生 产专用机械制造;建筑工程机械与设备租赁;技术服务、技术 开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;智能仪器 仪表制造;特种设备销售;电子专用设备制造;机械电气设备 制造;电工机械专用设备制造;五金产品制造;机械零件、零 部件加工;机械零件、零部件销售(除依法须经批准的项目外, 凭营业执照依法自主开展经营活动)。 3.河南济源钢铁(集团)有限公司(以下简称济源钢铁)。 法定代表人:李 XX,统一社会信用代码:914XXXXXXXX,类型: 其他有限责任公司,成立日期:2001 年 12 月 14 日,住所:济 — 4 — 源市虎岭产业集聚区;经营范围:一般项目:钢、铁冶炼;金 属材料制造;金属材料销售;黑色金属铸造;金属结构制造; 金属结构销售;紧固件制造;再生资源回收(除生产性废旧金 属);通用零部件制造;金属丝绳及其制品制造;金属丝绳及 其制品销售;高品质特种钢铁材料销售;建筑用钢筋产品销售; 轴承钢材产品生产;金属废料和碎屑加工处理;钢压延加工; 选矿;选矿(除稀土、放射性矿产、钨);金属矿石销售;铁 合金冶炼;建筑材料销售;非金属矿及制品销售;再生资源销 售;耐火材料销售;技术进出口;有色金属合金销售;高性能 有色金属及合金材料销售;生产性废旧金属回收;房地产咨询; 物业管理;单位后勤管理服务;第三类非药品类易制毒化学品 生产;货物进出口(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依 法自主开展经营活动)许可项目:建筑用钢筋产品生产;建设 工程施工(除核电站建设经营、民用机场建设);建设工程施 工;非煤矿山矿产资源开采;道路货物运输(不含危险货物) (依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动, 具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。 济源钢铁动力厂为济源钢铁下设分厂,现有员工 300 余人, 主要承担公司水、电、气公用介质的统一调配、管理,保障公 司正常生产、生活的供水、供电、供气。 (二)项目情况 2024 年 7 月30 日,济源钢铁与智能装备公司签订工程建设 — 5 — 施工合同,由智能装备公司承担煤气回收节能改造工程中煤气 外网项目的施工,该项目质保期一年。 2024 年 11 月 18 日,智能装备公司与骏腾公司签订合同, 由骏腾公司承担煤气管道、钢结构的制作及安装等劳务作业。 2025 年 5 月20 日,济源钢铁对煤气回收节能改造工程进行 整体验收,过程中发现煤气外网项目存在施工质量问题,需要 进一步整改落实。后经济源钢铁与智能装备公司双方协定,质 保期从 2025 年12 月 1 日至 2026 年11 月 30 日。 (三)安全管理情况 1.骏腾公司。公司制定了全员安全生产责任制、安全管理 制度等,对煤气管道维护作业操作规程及安全措施进行明确。 每天召开班前会,对员工进行作业交底,强调安全注意事项。 在济源钢铁厂区内从事劳务作业时接受济源钢铁和智能装备公 司的管理及安全培训。 2.智能装备公司。公司制定了安全规章制度和操作规程, 对全员安全生产责任制、相关方安全管理制度等进行了明确。 公司成立安全科,配备有专职安全管理人员,每月召开安全例 会,对相关方作业进行安全检查,发现问题及时督促整改。在 济源钢铁厂区内从事生产作业时接受济源钢铁统一的安全管理, 与骏腾公司签订有安全协议,约定双方安全管理职责。 3.济源钢铁。公司制定了安全规章制度和操作规程,对全 员安全生产责任制、相关方安全管理制度等进行了明确,编制 — 6 — 了《河南济源钢铁(集团)有限公司生产安全事故应急预案》, 并开展了应急演练。公司成立了安全生产委员会,设立安全生 产管理处,每月召开安全生产工作例会,定期对安全生产情况 进行检查,对相关方队伍进行统一协调、管理、检查。与智能 装备公司签订有安全管理协议,约定双方安全管理职责。 (四)事故发生经过 2025 年 11 月 30 日,智能装备公司项目负责人燕XX 接到济 源钢铁动力厂供气车间主任赵XX 通知需要对一炼钢厂房北侧煤 气管道进行维护,随即燕 XX 通知骏腾公司负责人周 XX 对煤气 管道进行维护。 2025 年 12 月 10 日,周 XX 安排焦X 友、焦 X 波将煤气管道 维护所需材料和长管式空气呼吸器从济源钢铁 6#门岗办理进厂, 并将长管式空气呼吸器存放在作业地点南侧楼梯的第二个回转 平台上。 2025 年 12 月 16 日,周XX 在未告知管理单位智能装备公司 和济源钢铁的情况下,安排郭 XX、焦X 波、焦 X 友开始对煤气 管道进行维护作业,其中郭 XX、焦X 波负责煤气管道焊补作业, 焦 X 友负责现场监护,期间作业正常进行。 通过查看周边监控视频显示,2025 年 12 月 18 日 7 时 20 分许,郭 XX 在地面打开配电箱送电后,通过作业地点南侧楼梯 上至作业地点。8 时 14 分许,焦X 波、焦 X 友通过楼梯上至第 二个转向平台,焦 X 友负责在平台上监护长管式空气呼吸器主 — 7 — 机运行情况;焦 X 波佩戴好呼吸器面罩、安全带、便携式煤气 报警器后,携带作业材料到达作业地点,并将作业材料递给郭 XX,郭 XX 接过材料后继续作业。随后焦 X 波发现郭 XX 靠着管 道坐下来不动了(此时郭冬生佩戴面罩良好,现场无煤气报警 器报警声),便上前推了郭冬生一下,见其没有反应,感觉情 况不妙,往西走了一点,摘下面罩,呼喊下方监护的焦 X 友说: “这个人晕倒了,赶紧救人。” (五)人员伤亡情况 本次事故共造成 1 人死亡。 郭 XX,男,身份证号:410XXXXXXXX,工作单位:济源市骏 腾建筑劳务有限公司,死亡。 二、事故应急处置及评估情况 (一)事故应急处置情况 12 月 18 日 8 时 26 分,现场监护的焦 X 友听到焦 X 波的呼 叫后,立即拨打周 XX 电话告知现场情况,同时发现周边有其他 作业人员,并呼救请求帮助救援。此时在相邻作业点的济源市 团结劳务队维修工王 XX、李 XX 先后听到有人(后核实为焦 X 友)呼救后,李 XX 立即佩戴好长管空气呼吸器面罩前往救援; 到达事发地点后,李 XX 与焦 X 波一起将郭 XX 向东移动让其平 躺下来,二人害怕郭 XX 的空气呼吸器面罩脱落,便手扶其面罩 等待救援。 8 时 29 分,周 XX 在接到通知后到达现场开始组织救援,同 — 8 — 时电话告知济源钢铁动力厂供气车间主任助理刘 XX;周XX 通过 楼梯上至作业点南侧平台查看现场情况后,判断需要使用吊车 将晕倒的郭 XX 转移至地面施救;随即返回地面寻找吊车进行施 救。 8 时 30 分,刘阳接到周 XX 电话后,立即通知燕 XX,并赶 赴现场,同时通知班长李XX,要求其带领人员及装备到场救援。 8 时 40 分,第一辆吊车到达现场施救,但因吊车没有带吊 笼,无法将晕倒人员转运至地面,随即安排另一辆吊车到现场。 8 时 50 分,另一辆带有吊笼的吊车到达现场,周XX 站在作业地 点南侧平台上,指挥李XX、焦 X 波二人将郭 XX 抬到吊笼中,并 转移至地面。 8 时 54 分,周 XX 与赶来救援的动力厂供气车间维修工王 XX、刘 XX 使用三轮车将郭 XX 送至济源济钢医院进行抢救。 (二)事故应急处置评估情况 事故发生后,现场作业人员李 XX、焦 X 波、周 XX、刘 XX 等人迅速开展现场救援,将郭 XX 送往医院进行抢救。济源济钢 医院出具了抢救记录、居民死亡医学证明(推断)书,判定死 亡原因为突发疾病猝死,家属无异议。 郭 XX 经抢救无效死亡后,济源钢铁、智能装备公司、骏腾 公司认真做好事故应急、善后处置等工作,事后积极与死者家 属协商善后赔偿事宜,并就赔偿事宜协商达成一致意见,签订 了赔偿协议书。整个事故应急处置过程未发生次生事件,舆情 — 9 — 平稳。 三、事故原因分析 (一)直接原因 郭 XX 在煤气管道维护作业过程中,因突发疾病导致意识丧 失后,经抢救无效死亡。 (二)间接原因 骏腾公司未对员工郭冬生进行岗前职业健康体检,从而未 能及时做到发病前预防,导致作业时突发疾病。 四、有关单位存在的主要问题 1.骏腾公司。擅自安排人员进行煤气管道维护作业,未提 前告知管理单位,并接受济源钢铁和智能装备公司监督管理, 未对员工郭冬生进行岗前职业健康体检,对员工身体状况缺乏 了解。 2.智能装备公司。对骏腾公司日常安全管理不到位,未及 时发现纠正骏腾公司安排未经体检人员作业的问题,未与骏腾 公司约定具体的煤气管道维护作业时间。 3.济源钢铁。对相关方管理不到位,对外来人员进厂作业 的审批流程存在不足,未及时发现外来人员擅自进厂作业。 五、事故整改和防范措施建议 (一)为深刻汲取事件教训,举一反三,有效防范和坚决 遏制类似事件发生。济源钢铁、智能装备公司、骏腾公司要加 强对员工的安全管理,对员工的身体健康情况要做全面的检查, — 10 — 做好岗前、岗中员工健康体检工作,确保员工身体健康。 (二)进一步强化相关方管理。济源钢铁、智能装备公司 要严格落实《中华人民共和国安全生产法》《河南省安全生产 条例》等法律法规规定,加强相关方管理,完善外来人员入厂 审批流程,开展一次全面的相关方专项检查,查漏补缺,有效 防范类似事件再次发生,确保安全生产。
