镇平县玉都街道“3·1”游乐设施倾倒事故调查报告
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南阳镇平玉都街道“3·1”一般游乐设施 倾倒事故调查报告 南阳市人民政府事故调查组 2025 年 4 月 目 录 一、事故基本情况 ................................................................................................................ 2 （一）瓦罐庙物资交流会基本情况 ............................................................................. 2 （二）涉事设备经营人员情况 ..................................................................................... 2 （三）涉事游乐设施基本情况 ..................................................................................... 3 （四）涉事设备生产单位基本情况 ............................................................................. 4 （五）事故基本情况 ..................................................................................................... 4 （六）事故现场情况 ..................................................................................................... 5 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 ......................................................................... 5 （八）事故当日天气情况 ............................................................................................. 5 二、事故应急处置及评估情况 ............................................................................................ 6 （一）事故信息接报及响应情况 ................................................................................. 6 （二）事故现场应急处置情况 ..................................................................................... 6 （三）医疗救治和善后情况 ......................................................................................... 7 （四）事故应急处置评估 ............................................................................................. 7 三、事故原因分析 ................................................................................................................ 7 （一）直接原因分析 ..................................................................................................... 8 （二）其他可能因素排除 ............................................................................................. 8 四、有关责任单位和人员存在的主要问题 ........................................................................ 8 （一）企业及经营者存在的问题 ................................................................................. 8 （二）有关监管部门存在的问题 ............................................................................... 10 （三）有关地方党委政府存在的问题 ....................................................................... 10 （四）基层组织存在的问题 ........................................................................................11 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ...................................................................11 （一）建议移送司法机关处理的人员 ........................................................................11 （二）对有关公职人员的处理建议 ............................................................................11 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 ....................................... 14 （四）其他处理建议 ................................................................................................... 15 六、事故主要教训 .............................................................................................................. 15 （一）企业主体责任未能落实 ................................................................................... 15 （二）部分行业领域安全监管薄弱 ........................................................................... 16 （三）基层监管能力和专业素质低下 ....................................................................... 17 七、事故防范和整改措施建议 .......................................................................................... 18 （一）提高政治站位 ................................................................................................... 18 （二）完善体制机制 ................................................................................................... 18 （三）强化基层能力 ................................................................................................... 20 1 南阳镇平玉都街道“3·1”一般游乐设施 倾倒事故调查报告 2025 年 3 月 1 日 14 时，南阳市镇平县玉都街道大刘营村发 生一起游乐设施倾倒事故，造成 1 人死亡、1 人受伤，直接经济 损失 102.3 万元。 事故发生后，省市县各级高度重视，省长王凯就事故应急处 置和调查处理作出重要批示，常务副省长孙守刚提出工作要求。 南阳市党政主要领导均作出指示，要求全力救治受伤人员，妥善 做好善后处置，尽快查明事故真相，全面总结事故教训，举一反 三加强安全监管。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》等有关法律法规，2025 年 3 月 4 日，经南阳 市人民政府批准，成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总 工会、市市场监管局、市文化广电和旅游局、市纪委监委、镇平 县政府参加的南阳市人民政府南阳镇平玉都街道“3·1”一般游 乐设施倾倒事故调查组，并邀请河南省特种设备检验技术研究院 相关专家参与，对事故进行提级调查。事故调查过程中得到了保定 市和莲池区有关单位的大力支持和帮助。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、资料调阅、人员问 询、专家论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经 2 济损失，认定了事故性质和相关企业、人员的责任，查清了有关 地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对有关责任 人员和责任单位的处理意见、事故防范及整改措施建议。 经调查认定，南阳镇平玉都街道“3·1”一般游乐设施倾倒 事故是一起一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）瓦罐庙物资交流会基本情况 镇平县瓦罐庙位于玉都街道办事处大刘营村，为民间信仰场 所，自明代以来，围绕该区域自发形成了每年一度的民俗及物资 交流会，主要从事民间物资交流及游乐活动，主会期为农历二月 初六至二月初八（对应 2025 年公历为 3 月 5 日至 3 月 7 日）， 是镇平县具有较大影响的庙会之一。2025 年该活动占地 40 余亩， 占用玉神路长约 3 公里。2 月 9 日，镇平县玉都街道办事处向镇 平县公安局上报了《大型群众性活动安全许可申请表》，报备此 次瓦罐庙物资交流会由玉都街道办事处承办，场所管理者为玉都 街道大刘营村，报备起止时间为 2025 年 3 月 5 日-3 月 7 日，人 流量每日最高 2.5 万人。实际自 2025 年春节以来，已有部分商 户陆续进驻该区域开展经营活动。 （二）涉事设备经营人员情况 崔京亚，男，32 岁，河南省驻马店市上蔡县人，身份证号： 412825********6434。2025 年 1 月份，崔京亚从河北省保定市 莲池区长盛游乐设备厂购置游乐设施“旋转小转伞”一台，通过 3 网络平台联系货车送到镇平县玉神路北段，1 月 20 日，崔京亚 与其父亲崔运山等人自行对设备进行拼装后，于 1 月 28 日起， 在镇平县玉神路北段瓦罐庙西侧 150 米处开始经营该游乐设施， 未办理工商营业执照。 （三）涉事游乐设施基本情况 产品名称：旋转小转伞，制造单位：保定市莲池区长盛游乐 设备厂，产品型号：CSYL1-24-11，产品编号：CSYL-2024-30， 乘员：36 人，设备占地：直径 8.5m，运行高度：1.9m，运行速 度 0-9r/min，出厂日期：2025 年 1 月。企业提供《设备安全检验 证书》显示执行标准：GB8408-2018（《大型游乐设施安全规范》）。 该设施属于飞行塔类游乐设施，为下回转结构形式，整机由 底座平台、塔身立柱（由内筒和外筒组成）、旋转驱动机构、升 降驱动机构、伞架部件和乘人设施等组成。无坚实、平坦的刚性 固定基础，底座平台由桁架结构螺栓连接，周边均匀分布 14 处 支承点，支承点下方采用可调节螺栓配合Ф200mm 钢制圆盘； 回转支承下部为底座，回转支承下法兰焊接在底座立杆上（8 根 8 号槽钢周向均布），底座立杆下部焊接在桁架结构的基座上， 基座放置于地面。回转支承上部与塔身外立柱筒连接，塔身立柱 内筒沿着外立柱筒上导轮，在液压系统作用下，实现升降运动。 内立柱筒顶部连接 12 个伞型支臂结构，每个支臂端部悬挂有环 链，环链下部系挂乘客座椅。 4 （四）涉事设备生产单位基本情况 保定市莲池区长盛游乐设备厂，类型：个体工商户，经营者： 王大铁，经营范围：电动转车、碰碰车、转伞、旋转木马游乐设 备制造。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经 营活动），经营场所：河北省保定市莲池区焦庄镇褚庄村金线河 街 11 号。 该厂生产组织形式主要是根据客户需求，外购游乐设施零部 件进行焊接组装。生产过程无设计图纸，无生产工艺作业文件， 无制造过程和质检的记录，无检验设备，由企业主要负责人凭经 验指导焊工进行焊接组装，焊接工人不固定，随生产需要短期雇 佣焊工组织生产。 （五）事故发生经过 2025 年 3 月 1 日，镇平县安子营镇梁寨村儿童赵 XX，在其 舅舅彭辛安带领下（同行人员：赵 XX 表哥彭 XX、表妹彭 XX、 妹妹赵 XX、弟弟赵 XX），到镇平县玉神路北段瓦罐庙物资交 流大会游玩，在崔京亚经营的“旋转小转伞”项目处，彭辛安付 费 20 元让 5 名儿童参与游玩。崔京亚父亲崔运山操作该游乐设 施，运行五分钟左右，因部分游玩人员要求下车，崔运山操作设 备停止，部分游玩人员下车后，崔运山重新启动设备，运转一圈 后，回转支承法兰与底座槽钢连接部位断裂，设备倾斜，崔运山 遂按下设备停止键，在减速过程中，设备立柱及伞架整体向西北 方向倾倒，导致乘坐在座椅上的 13 名乘客倾坠地面，赵 XX 被 5 倾倒的伞架支臂砸中，致重伤，经抢救无效死亡，事故发生。 （六）事故现场情况 事故现场可见“旋转小转伞”设备本体无铭牌，立柱及伞架 （回转支承及以上部分）整体向西北方向倾倒，回转支承下法兰 与底座立杆完全分离，底部防护罩脱离至塔身部分，吊挂部分环 链及座椅呈自然垂落或撒落状态，涉及伤人的支臂接触地面部分 受到冲击后产生塑性变形，其悬挂的座椅侧扣在地面，固定于设 备本体上的装饰物不同程度损坏，吊挂乘人部分未见二次保险防 护链（绳），液压系统未见过压保护装置。 底部平台部分可调节螺栓明显偏离钢制圆盘中心，部分钢制 圆盘下方衬垫不规则的小方木和混凝土块。回转支承下法兰外径 Ф700mm，内径Ф400mm，回转支承下法兰及外部大齿圈均由 24 条螺栓装配，中心轴馈电滑环脱落，均匀分布于法兰内径边 沿的八条焊缝呈现不同程度的撕裂状断口。底部基座为桁架结 构，与基础平台采用螺栓连接方式，槽钢侧面装配立式电机驱动， 齿轮传动，电刷受到冲击变形严重。（详见《镇平县“3.1”旋 转小转伞一般事故技术分析报告》） （七）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，1 人受伤；直接经济损失 102.3 万元。 （八）事故当日天气情况 镇平县 2025 年 3 月 1 日天气情况：多云转阴天，傍晚有微 量降水，平均气温 13.1℃，最高气温 17.0℃，出现在 13 点 31 分， 6 最低气温 8.9℃，出现在 7 时 21 分，平均风速 4.3 米/秒，平均风 力 3～4，极大风速 12.1 米/秒，风向东北风。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2025 年 3 月 1 日 14 时 02 分，现场群众拨打了 120 急救电话。 14 时 10 分，玉都派出所负责人向玉都街道办事处主任电话 进行报告；14 时 12 分，玉都街道综合执法队人员到现场开展应 急处置工作；14 时 16 分，玉都派出所负责人向玉都街道党工委 书记电话进行报告，党工委书记遂赶赴现场，途中电话安排部署 派出所、党政办、应急办、市场监管所、大刘营村委等负责人到 达现场，按照职责分工开展工作；14 时 50 分，玉都街道党工委 书记电话向镇平县主要领导进行报告。 18 时 26 分，玉都街道办事处应急办负责人通过手机即时通 讯工具向镇平县应急管理局工作人员报告；18 时 34 分，镇平县 应急管理局工作人员向主要负责人报告，18 时 44 分，镇平县应 急管理局向镇平县政府办公室报告，19 时 24 分，镇平县应急管 理局向南阳市应急管理局报告。 事故发生后，镇平县党委政府及时做出工作安排，以玉都街 道为主，相关县直部门配合，全力抢救伤员，严格管控现场，严 防发生次生事故，及时准确公布信息，妥善处置善后事宜。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，现场人员及时积极进行了自救互救。玉都街道 7 办事处党政主要负责人及时赶到现场，组成了事故应急处置工作 小组，医疗、公安等部门及时开展伤员急救转运、救治等工作， 全力对伤员进行救治；相关工作人员对事故现场及时进行了封 控。玉都街道积极开展善后处置工作，做好伤亡人员的救治和家 属的安抚工作，妥善处理善后事宜。 因现场群众较多，部分人员拍照录像上传至互联网，造成较 大社会影响，玉都街道办事处于 3 月 1 日 19 时 7 分在镇平县官 方发布平台“镇平发布”公开了《关于镇平县玉都街道一游乐设 施发生倾倒事件的情况通报》。 （三）医疗救治和善后情况 2025 年 3 月 1 日 14 时 27 分，镇平县人民医院医护人员到 达现场对受伤人员给予急救并转送医院，至 15 时 35 分，伤者赵 XX 经抢救仍无生命迹象，15 时 38 分临床宣告死亡。伤者彭 XX 右踝关节损伤，经治疗于 3 月 2 日出院。其他参与游玩的 11 名 儿童经体检确认未受伤，由医疗人员给予心理疏导后离开医院。 3 月 3 日，经玉都街道办事处协调，经营者与死者家属达成 赔偿协议。 （四）事故应急处置评估 调查评估认为，事故应急处置及时到位。 三、事故原因分析 事故发生的直接原因：涉事游乐设施“旋转小转伞”出厂存 在焊接缺陷，底座立杆采用部分焊接形式，未满焊，回转支承下 8 法兰与底座立杆 8 个立杆槽钢焊接，每个槽钢只对一侧腿宽实施 单面焊接，槽钢的腰高、另一侧腿宽未焊接；且存在未焊透、未 熔合、咬边、焊瘤等焊接缺陷，连接强度不足，在设备运转过程 中，回转支承下法兰与底座立杆焊接部位第 1 号、2 号槽钢（自 传动小齿轮顺时针方向计）焊接处焊缝开裂，重心发生偏移，导 致其它焊接部位全部脆性断裂失效，设备倾倒。 （一）直接原因分析 从槽钢断面状态可以判断：连接部位未满焊，其焊接断面未 焊透、未熔合、咬边、焊瘤等明显可见。以回转小齿轮为基准， 顺时针方向 1 号、2 号槽钢焊接痕迹不明显（与整机倾覆方向相 反），3 号、4 号槽钢焊缝断裂，5 号、6 号槽钢焊缝不规则撕裂， 每根槽钢仅有靠近法兰内径一侧腿宽处有焊接痕迹，与回转支承 法兰处焊接痕迹相吻合。 （二）其他可能因素排除 通过事故调查组现场勘验和人员问询，排除人为故意作案嫌 疑。 四、有关责任单位和人员存在的主要问题 （一）企业及经营者存在的问题 1．保定市莲池区长盛游乐设备厂 （1）制造销售质量存在缺陷的产品。涉事的游乐设施“旋 转小转伞”，重要焊接部位存在焊接质量缺陷，存在严重质量问 9 题[1]；该企业未制订产品质量标准，无产品设计文件，未建立内 部产品质量管理制度，缺少岗位质量规范、质量责任以及相应的 考核办法[2]，该企业实际不具备检验能力，也未委托第三方检测 机构开展出厂检验工作，擅自印制《设备安全检验证书》，进行 销售。 （2）标注虚假参数躲避监管[3]，对实际运行速度超过大型 游乐设施标准的“旋转小转伞”[4]，在随产品提供的文件《关于 小型游乐设备免检的情况说明》中标注：“旋转小转伞，其最大 运行线速度<2m/s，运行高度距地面<2m，根据国务院《特种设 备安全监察条例》的相关规定，该产品不属于大型游乐设施…” 2．崔京亚 （1）未能保证安全生产条件，涉事游乐设施放置地面未做 硬化处理，简单以木块、石块对底盘进行支撑，在一定程度上加 剧了设备运转过程中的弯矩作用； （2）未能及时发现并消除事故隐患，从自行装配到运营过 程中，对涉事设备了解和检查不充分，未能及时发现设备焊接 [1]《中华人民共和国产品质量法》第二十六条：生产者应当对其生产的产品质量负责。产品质量应当符合下列要 求：（一）不存在危及人身、财产安全的不合理的危险，有保障人体健康和人身、财产安全的国家标准、行业标 准的，应当符合该标准； [2]《中华人民共和国产品质量法》第三条：生产者、销售者应当建立健全内部产品质量管理制度，严格实施岗位 质量规范、质量责任以及相应的考核办法。 [3]《特种设备安全监察条例》第九十九条：本条例下列用语的含义是：（七）大型游乐设施，是指用于经营目的， 承载乘客游乐的设施，其范围规定为设计最大运行线速度大于或者等于 2m/s，或者运行高度距地面高于或者等于 2m的载人大型游乐设施。 [4]经现场查验并实际测量，该设备实际运转半径约为 3.46m,按照其标注运行速度0-9r/min，根据 v=πd*n/60进 行估算，其中 n是转速（r/min），最大理论运行速度约为v=3.14*（3.46*2）*9/60≈3.26m/s。 10 缺陷。 （二）有关监管部门存在的问题 1．镇平县市场监督管理局 未认真履行行业安全监管工作职责，对游乐设施虚标参数的 违法行为失察漏管，造成实际参数超出小型游乐设施标准的设备 脱离监管。 2．镇平县玉都街道市场监督管理所 未认真履行行业安全监管工作职责，未对物资交流大会进驻 经营单位进行严格把关；日常监督检查流于形式，未对相关游乐 设施实际情况进行认真核查。 （三）有关地方党委政府存在的问题 1．镇平县玉都街道党工委、办事处 落实上级安排部署不到位，安全生产属地监管责任落实不到 位，作为“瓦罐庙物资交流大会”承办单位，对进驻的“流动式” 游乐设施未进行严格审查[5]；安全风险研判不到位，对“瓦罐庙 物资交流大会”相关安全风险分析不深入、不细致，对自春节期 起就陆续有商户进驻经营、游乐设施明显多于往年等实际情况带 来的安全风险未能分析到位并积极采取防控措施；在日常检查监 管中存在薄弱环节，队伍力量不足、专业素质不高，未能及时发 现并消除事故隐患。 [5]《镇平县安全生产和防安域灾救实委员会办公室关于加强今冬明春“流动式”游乐设施安全监管工作的通知》 一、工作重点：（一）严禁“流动式”大型游乐设备：各乡镇（街道）要提前做好相关工作，不得引入“流动式” 大大型游乐设备，不得为“流动式”大型游乐设备提供场所。 11 （四）基层组织存在的问题 1．玉都街道大刘营村 作为“瓦罐庙物资交流大会”管理单位，安全生产属地责任 落实不到位，为“流动式”游乐设施经营提供场地、电源等经营 条件。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议移送司法机关处理的人员 王大铁，男，群众，保定市莲池区长盛游乐设备厂法定代表 人，制造销售质量存在缺陷的产品，标注虚假参数躲避监管，对 事故发生负有直接责任，建议移送司法机关依法处理[6]。 （二）对有关公职人员的处理建议 1．白兆文，中共党员，镇平县人民政府党组副书记，分管 市场监管工作，协助常务副县长负责应急管理工作，镇平县安全 生产和防灾减灾救灾委员会特种设备安全生产专业委员会主任。 对分管的市场监管领域督导不到位，对瓦罐庙物资交流大会安全 工作督促指导不力，对该事故负有主要领导责任。建议由南阳市 安全生产和防灾减灾救灾委员会给予其通报批评。 2．周俭，中共党员，镇平县市场监督管理局党组书记、局 长，负责镇平县市场监督管理局全面工作，镇平县安全生产和防 [6]《中华人民共和国刑法》第一百四十六条：生产不符合保障人身、财产安全的国家标准、行业标准的电器、压 力容器、易燃易爆产品或者其他不符合保障人身、财产安全的国家标准、行业标准的产品，或者销售明知是以上 不符合保障人身、财产安全的国家标准、行业标准的产品，造成严重后果的，处五年以下有期徒刑，并处销售金 额百分之五十以上二倍以下罚金；后果特别严重的，处五年以上有期徒刑，并处销售金额百分之五十以上二倍以 下罚金。 12 灾减灾救灾委员会特种设备安全生产专业委员会副主任。对游乐 设施监管和指导服务工作指导不到位，对瓦罐庙物资交流大会提 前进驻经营的游乐设施安全风险研判不精准，对该事故负有主要 领导责任。建议由南阳市安全生产和防灾减灾救灾委员会给予其 通报批评。 3．张弛，中共党员，镇平县市场监督管理局副局长，镇平 县安全生产和防灾减灾救灾委员会特种设备安全生产专业委员 会成员，分管特种设备监管工作。对分管的特种设备安全监管工 作安排部署不实不细，对瓦罐庙物资交流大会游乐设施监管和指 导服务不到位，对该事故负有主要领导责任。建议由镇平县纪委 监委给予其诫勉。 4．孟祥峰，中共党员，镇平县市场监督管理局特种设备安 全监察股股长，对瓦罐庙物资交流大会提前进驻经营的游乐设施 安全风险研判不精准，监管和指导服务不到位，对相关经营主体 失察漏管，对该事故负有直接责任。建议由镇平县纪委监委给予 其党内警告处分。 5．康宁，中共党员，镇平县玉都街道办事处主任，负责玉 都街道办事处全面工作。对瓦罐庙物资交流大会组织管理不到 位，对安全工作督导检查不力，对该事故负有属地领导责任。建 议由南阳市安全生产和防灾减灾救灾委员会给予其通报批评。 6．翟庆伟，中共党员，镇平县玉都街道办事处主任副主任， 分管应急管理、安全生产、电力、消防等工作，负责瓦罐庙物资 13 交流大会消防、安全组工作[7]，对物资交流大会进驻经营的游 乐设施监管不到位，督促经营主体落实隐患排查工作不力，对该 事故负有主要领导责任。建议由镇平县纪委监委给予其诫勉。 7．朱国栋，中共党员，镇平县玉都街道办事处一级主任科 员，分管大气污染防治、市场监管等工作。对分管领域工作职责 履行不到位，未能督促指导玉都街道市场监督管理所及时对违法 经营活动查处制止，对该事故负有主要领导责任。建议由镇平县 纪委监委给予其诫勉。 8．吴宁波，中共党员，镇平县玉都街道办事处市场监督管 理所所长，落实属地监管责任不到位，对相关经营主体失察漏管， 未能及时制止违法经营活动，对该事故负有直接责任。建议由镇 平县纪委监委给予其党内警告处分。 9．安旭升，中共党员，镇平县玉都街道办事处应急办主任， 参与瓦罐庙物资交流大会消防、安全组工作，未及时督促市场监 管部门做好游乐设施的安全管理工作，对该事故负有直接责任。 建议由镇平县纪委监委给予其诫勉。 10．张万生，中共党员，镇平县玉都街道办事处大刘营村党 支部书记、主任，负责大刘营村全面工作，瓦罐庙物资交流大会 工作领导小组成员。安全生产属地责任落实不到位，为游乐设施 经营提供场地。对该事故负有重要领导责任。建议由镇平县纪委 [7]《镇平县瓦罐庙物资交流大会工作方案》：三、组织领导：4、消防、安全组（3人）组长由办事处副主任翟 庆伟负责，应急办 2人参加。负责物资交流会期间全域消防安全生产牵头工作和海盗船等大型娱乐特种设备的安 全管理。 14 监委给予其政务警告处分。 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1．崔京亚，男，群众，涉事游乐设施经营者。未能保证安全 生产条件，未能及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任， 建议由镇平县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九 十三条[8]、第一百零二条[9]有关规定，依法给予行政处罚。 2．保定市莲池区长盛游乐设备厂，制造销售质量存在缺陷 的产品，标注虚假参数躲避监管，对事故发生负有责任，建议由 镇平县市场监管局函告保定市莲池区市场监管部门，由莲池区市 场监管部门依据《中华人民共和国产品质量法》第四十一条[10]、 第四十四条[11]、第四十九条[12]有关规定，依法给予其行政处罚， 要求其承担赔偿责任。并加强对莲池区长盛游乐设备厂产品质量 [8]《中华人民共和国安全生产法》第九十三条：生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人不 依照本法规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件的，责令限期改正，提供 必需的资金；逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿。 有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人 处二万元以上二十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 [9]《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条:生产经营单位未采取措施消除事故隐患的，责令立即消除或者 限期消除，处五万元以下的罚款；生产经营单位拒不执行的，责令停产停业整顿，对其直接负责的主管人员和其 他直接责任人员处五万元以上十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 [10]《中华人民共和国产品质量法》第四十一条:因产品存在缺陷造成人身、缺陷产品以外的其他财产（以下简称 他人财产）损害的，生产者应当承担赔偿责任。 [11]《中华人民共和国产品质量法》第四十四条:因产品存在缺陷造成受害人人身伤害的，侵害人应当赔偿医疗费、 治疗期间的护理费、因误工减少的收入等费用；造成残疾的，还应当支付残疾者生活自助具费、生活补助费、残 疾赔偿金以及由其扶养的人所必需的生活费等费用；造成受害人死亡的，并应当支付丧葬费、死亡赔偿金以及由 死者生前扶养的人所必需的生活费等费用。 [12]《中华人民共和国产品质量法》第四十九条:生产、销售不符合保障人体健康和人身、财产安全的国家标准、 行业标准的产品的，责令停止生产、销售，没收违法生产、销售的产品，并处违法生产、销售产品（包括已售出 和未售出的产品，下同）货值金额等值以上三倍以下的罚款；有违法所得的，并处没收违法所得；情节严重的， 吊销营业执照；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 15 的日常监管，对该厂已售出产品开展质量安全评估，对有质量缺 陷的产品实施召回。 （四）其他处理建议 1．镇平县市场监管局 建议责成镇平县市场监管局向镇平县人民政府做出书面检 查，建议镇平县人民政府对镇平县市场监管局进行约谈。 2．镇平县玉都街道党工委、办事处 建议责成镇平县玉都街道党工委、办事处分别向中共镇平县 委、镇平县人民政府做出书面检查，建议镇平县人民政府对镇平 县玉都街道办事处进行约谈。 3．镇平县玉都街道市场监督管理所 建议责成镇平县玉都街道市场监督管理所分别向镇平县玉 都街道办事处和镇平县市场监管局做出书面检查。 4．保定市莲池区有关部门 对当地有关部门在履职过程中是否存在问题，建议将事故调 查相关证据材料转保定市莲池区审查处理。建议由镇平县市场监 管局发函保定市莲池区市场监管部门，加强对游乐设施生产企业 的日常监管和执法检查，加大产品质量抽查力度，督促生产企业 落实主体责任，严厉打击违法行为。 六、事故主要教训 （一）企业主体责任未能落实 事故反映出目前小型游乐设施行业现状，设备属性界定困 16 难，监管处于相对模糊的状态，设备生产商的生产资质、生产标 准、使用维护要求等缺乏明确的法律依据，造成生产企业主体责 任落实不到位，保定市莲池区长盛游乐设备厂法律意识淡薄的行 为并非个例，未经严格检测随意标注虚假参数躲避行业监管、生 产过程控制和产品检验等环节存在漏洞、没有严格的质量标准和 有效的质量控制措施、无法确保产品质量等现象在小型游乐设施 生产领域时有发生。小型游乐设施经营运行准入门槛低，多数经 营者未经安全培训，安全生产责任意识不高，经营条件无法达到 安全要求，设施设备陈旧、人员操作和维护保养不到位，经营主 体安全生产责任缺失严重，安全隐患突出。 （二）部分行业领域安全监管薄弱 此次事故暴露出镇平县乃至全市范围内两个方面监管存在 薄弱环节： 一是群众自发组织形成的各类庙会、物资交流会等民间大型 群众性活动，因其自发属性，并无明确承办单位，无法严格按照 《大型群众性活动安全管理条例》进行监管，基层政府在此类活 动的安全监管方面存在不愿管、不敢管、不会管的问题；由于此 类活动参与者的临时性和不确定性等特点，造成活动的时间、地 点、规模等往往难以提前准确确定，给安全监管工作带来较大难 度。 二是游乐设施的监管存在薄弱环节，按照相关规定，市场监 管部门主要负责大型游乐设施安全监察，为小型游乐设施安全管 17 理提供指导和服务；各级教育、住房城乡建设、文化和旅游等部 门及游乐场所项目审批部门按照“三管三必须”原则和“谁的场 地谁负责”的要求，开展本行业领域内的游乐场所和游乐设施安 全风险隐患排查整治。在实际监管过程中，对小型游乐设施的材 料品质、安全防护、维护保养等均无硬性要求，虽然有《小型游 乐设施安全规范》（GB/T34272-2017）等国家标准，但因其为推 荐性而非强制性标准，无法实质性督促解决小型游乐设施的安全 问题。监管空白造成部分不法企业有机可乘，标注虚假参数躲避 监管，造成了较大的安全隐患。 （三）基层监管能力和专业素质低下 《国务院安委会办公室关于加强游乐场所和游乐设施安全 监管工作的通知》（安委办〔2019〕14 号）要求：“乡镇街道 加强对本行政区域内游乐场所和游乐设施的经营管理主体安全 生产状况的监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全 监管职责”。此事故暴露出基层乡镇（街道）面临权责失衡、人 少事多、专业能力不强等多重困扰。特别是在安全生产、市场监 管等领域，工作任务繁杂，人员队伍力量和能力均不能满足工作 要求。以镇平县玉都街道为例，在乡镇机构改革中，本应交于乡 镇实施属地管理的玉都街道市场监管所，实际上并未改革到位， 目前在职人员仍属县市场监管局，基层队伍力量并未得到加强， 人员力量不足，年龄结构老化等问题突出，面对玉都街道市场主 体众多，监管难度大的实际情况，工作力不从心。乡镇综合执法 18 大队组建时间短，执法权限模糊，与上级职能部门、乡镇有关站 所之间的执法权限存在部分职能交叉重叠的情况；人员队伍素质 不高，对相关行业领域专业知识、法律法规和执法程序的掌握不 够深入；缺少强制手段，也未能与上级执法机关建立完善的案件 移交、联合执法等工作机制，难以准确有效地开展执法工作。 七、事故防范和整改措施建议 （一）提高政治站位 各地各有关部门要充分认识当前复杂严峻的安全生产形势， 强化政治敏锐性和政治责任感，把思想和行动统一到习近平总书 记重要指示精神上来，强化抓好安全防范工作的政治自觉、思想 自觉和行动自觉，坚持“人民至上、生命至上”，抓要领、抓关 键、抓薄弱环节，严格按照国家、省、市要求部署，抓实抓细安 全生产各项责任措施落实，以实际行动和实际效果做到“两个维 护”。 各生产经营单位、各地各部门要以“时时放心不下”的责任 感，切实提升发现问题解决问题的能力水平，提高风险隐患排查 整改质量。要深刻汲取事故教训，深入落实防范事故各项措施， 建立完善安全风险防范长效机制，坚决守牢安全生产红线底线。 （二）完善体制机制 各地各有关部门要认真分析本区域本行业安全生产监管薄 弱环节，采取针对性措施，全面补齐短板。 各地要加强对各类庙会、物资交流会等民间大型群众性活动 19 的安全监管，针对此类活动人员密集、流动性大、活动形式多样 等特点，加强风险评估，科学预判安全风险，明确政府部门监管 责任和场地管理属地责任，强化现场管控，强化部门联合，完善 应急预案，确保活动安全有序，特别是要加强对“流动式”游乐 设施的进场审查，必要时可委托相关技术机构对设备进行检测评 估。各地各有关部门要深刻汲取事故教训，全面做好游乐场所和 游乐设施安全管理工作，严格执行《南阳市安全生产和防灾减灾 救灾委员会关于进一步加强游乐场所和游乐设施安全监管的通 知》（宛安防委〔2025〕3 号），举一反三，深入排查本辖区、 本行业领域各类游乐场所和游乐设施风险隐患，切实加强组织领 导，层层落实责任，从严从实从细抓好各项安全防范措施落实， 坚决防范遏制游乐场所安全事故发生。坚持“三管三必须”和“谁 的场地谁负责”以及“业务相近”的原则，落实本行业领域游乐 场所和游乐设施的安全监管责任，强化执法检查，严肃查处违法 违规行为，加强宣传引导，营造良好社会氛围。 市场监管部门要进一步加强基层监管力量，组织监管执法人 员开展专业培训，全面提升业务能力和执法水平；加强与特种设 备检验机构的合作，借助专业技术力量，加强大型游乐设施安全 监管；认真核实设备出厂资料，确认设备参数，为小型游乐设施 运营者提供深入细致的指导服务；加强部门联合监管，针对特种 设备目录外的小型游乐设施，根据职责分工，加强与属地政府、 教育、文广旅等部门的沟通协作，建立健全联动机制，进一步强 20 化监管措施。 （三）强化基层能力 各地要进一步理顺工作体制机制，加强基层政府安全监管能 力。要按照中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于进一步 提升基层应急管理能力的意见》，结合乡镇（街道）履职清单梳 理工作，依据本地实际情况，对履职事项清单中的安全监管相关 内容进行细致梳理，将乡镇能够承担、必须承担的安全监管职责 进一步细化到各相关工作岗位，明确工作流程和标准，使基层安 全监管工作有章可循、规范有序； 对于乡镇无力承担的事项， 要坚决予以回收，明确监管责任部门，避免出现监管空白或监管 不力的情况。要进一步优化人力物力资源配置，严格按照改革要 求建强基层监管执法队伍，通过公开招聘、人才引进等方式，选 拔一批专业素质高、责任心强的人员充实到基层监管队伍中，要 紧密结合基层安全监管工作实际，研究开展各类实用管用简便的 业务培训，不断加强基层队伍的专业素养，提升其安全监管能力 和水平，使其能够更好地应对基层复杂多变的安全监管工作任 务，为保障基层安全生产形势稳定提供有力支撑。