北京地铁昌平线“12·14”列车追尾事故整改和防范措施落实情况评估报告
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1 北京地铁昌平线“12·14”列车追尾事故整改 和防范措施落实情况评估报告 2023 年 12 月 14 日 18 时 52 分许，北京地铁昌平线西二旗 站至生命科学园站上行区间，两辆列车发生追尾事故，导致 3 人重伤、70 人轻伤，直接经济损失约 950.8 万元。 根据《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》 和《北京市生产安全事故整改和防范措施落实情况评估办法》 规定，2025 年 8 月，市安委会办公室成立由市应急局牵头，市 公安局、市交通委、市国资委、市人力资源社会保障局、市总 工会和海淀区政府组成的评估工作组，会同中国安全生产科学 研究院有关专家组成的专家组，综合运用资料审查、座谈问 询、查阅文件、走访核查等多种方式，对北京地铁昌平线 “12·14”列车追尾事故（以下简称“12·14”事故）的整改 和防范措施落实情况进行评估，市纪委市监委同步参与评估， 形成本报告。 一、评估总体情况 总体看，“12·14”事故发生以来，北京市地铁运营有限 公司（以下简称市地铁公司）、市地铁公司调度指挥中心（以 下简称调度指挥中心）和市地铁公司运营四分公司（以下简称 运营四分公司）对照事故调查报告提出的主要问题和整改措 施，组织实施专项整改，加强风险辨识评估与管控、极端天气 2 预警响应，规范运营管理，提升应急处置能力，取得明显成 效。市交通委深入开展轨道交通行业治本攻坚三年行动，健全 轨道交通行业安全管理体系，推动全市轨道交通运营企业安全 主体责任落实和应急处突能力提升。经核查，对市地铁公司调 度指挥中心昌平线行车调度员2名人员的刑事责任追究，海淀区 人民检察院认为犯罪证据不足，未达到起诉标准；对市地铁公 司15名、市交通委3名相关人员追责问责已落实到位；对市地铁 公司及其主要负责人的行政处罚已执行完毕。 同时，评估工作组发现市地铁公司在雪天预警响应、列车 打滑风险评估与管控、行车组织等方面仍需完善，运营四分公 司在雨天预警应对和安全教育培训等方面需持续改进。 二、主要整改措施和成效 （一）推进复盘整改，安全红线意识进一步加深。市交通 委组织复盘分析并作出深刻检查，推动落实问题隐患整改。组 织开展轨道交通行业隐患排查整治百日专项行动和轨道交通行 业治本攻坚三年行动，采用进驻式督导、监督执法、安全检查 等方式，压实企业安全主体责任，检查发现并整改隐患7861 项，轨道交通执法部门查处案件20起。市国资委与市交通委组 成联合督导组开展进驻式专项督导推动问题整改，并会同驻委 纪检组按季度对事故专项督导整改工作进展情况进行“回头 看”。市地铁公司成立整改工作领导小组推进全面整改，市地 铁公司、调度指挥中心和运营四分公司各自细化分解问题清单 和整改措施建议清单，强化整改过程督导和质量管控。市地铁 3 公司将每年12月14日定为公司“安全警示日”，逐级召开安全 警示大会，在市纪委对15人进行追责问责的基础上，内部处理 25人。 （二）健全制度标准，安全管理基础进一步夯实。一是健 全全员安全生产责任制。市地铁公司完善两级全员安全生产责 任制，推进责任体系建设，压实各岗位安全生产责任，健全以 安全生产责任制考核为基础、日常履职过程考核为重点的考核 奖惩指标及计分规则。二是完善安全生产规章制度。市地铁公 司以规章制度体系的合理性、现行规章制度执行与管理要求的 一致性为标准，开展安全管理制度评估，完成15项安全管理制 度制修订工作。运营四分公司2024年全年编制和修订各级规章 制度230项，2025年上半年共新增与修订规章制度56项。三是推 进双重预防机制建设运行。市交通委印发《北京市轨道交通运 营安全风险防范和提升措施落实工作方案》，制定落实任务清 单，指导运营单位加强风险防控。在交通运输部指导下，市地 铁公司选取8号线开展城市轨道交通运营安全风险分级管控和隐 患排查治理试点工作，研究建立科学、系统、全员参与的运营 安全风险闭环管控机制，推动风险隐患精准治理和闭环管理。 市交通委委托第三方机构对多条地铁线路开展运营期间安全评 估，并对轨道交通运营企业进行安全审计，进一步评估和提升 安全风险防控能力。四是完善轨道交通安全规范。市交通委组 织开展《北京市轨道交通运营安全条例》评估工作，并结合 《城市公共交通条例》研究修订完善思路，完成《城市轨道交 4 通信号系统应用技术规范》《城市轨道交通运营安全管理规 范》等地方标准，为北京市轨道交通行业安全管理工作提供标 准依据。 （三）强化科技支撑，风险防控能力进一步提升。一是强 化通信能力建设。市地铁公司为全路网 901 列车辆司机室加装 具备语音通话及视频实时回传功能的司机操作支持系统，可实 现远程指导、实时查看功能；完成 3110 台专用 800 兆无线通讯 手台配备，为日常通信和应急抢险提供通讯支持。二是强化列 车打滑风险管控。市地铁公司对昌平线信号系统进行湿轨模式 改造升级，投入运行能够实现雨雪天气情况下列车自动驾驶功 能；梳理近三年地面及高架线路 20 个易打滑区段并设定限速 值；完成 5 条线路 ATS 软件升级工作，实现车辆打滑、紧急制 动等异常情况报警提示功能和列车在运行过程中实时显示打滑 信息功能；在重点易打滑区段加装 300 米防雨雪棚，实现重点 地段防雨雪功能。三是持续推进智能化运行。市地铁公司充分 利用昌平线车辆走行部在线监测系统，实现车辆轴箱、轮对、 齿轮箱异常状态监测资源共享。建立 15 号线 46 组列车上线车 辆地面专家诊断系统，通过车辆数据采集、解析计算，有效预 警车辆故障 1129 条。打造 3 号线、12 号线列车实时状态监视 与数据分析的正线电子地图，形成正线与段内人员协同作业模 式，加快故障处置速度。昌平线试点应用列车乘务信息可视化 技术及乘务员辅助驾驶系统，对司机异常行为进行监测报警。 5 （四）加强统筹联动，突发事件应急能力进一步增强。一 是健全应急预案体系。市交通委对《北京市轨道交通路网突发 事件应急处置实施预案》等应急预案进行修订完善，印发《本 市交通行业重要敏感情况和突发事件信息报送制度》，进一步 明确 8 种轨道交通领域重要敏感情况和突发事件信息的接报标 准和要求。市地铁公司修订完善应急预案编制规程，修订完成 《列车冲突、脱轨、撞击、分离事故专项应急预案》《雪天专 项应急预案》等 35 项专项应急预案，并选取列车救援、道岔故 障等典型突发事件场景，制定了 25 部协同联动应急处置作业指 导书。二是强化应急演练。市交通委于 2024 年 11 月组织开展 2024 年度轨道交通综合应急演练，模拟列车在区间发生火灾的 情景，对市级预案、行业预案以及企业预案进行了检验。2024 年 12 月开展了“12·14”事故全复盘综合演练，进一步检验企 业整改成效，巩固提升应急处置水平。市地铁公司按照多专业 联动协同应急处置实训演练计划，组织开展了 1546 场、1 万余 人次应急实训演练。2025 年上半年运营四分公司开展公司级演 练 8 次、站区/中心级 168 次、班组级 5152 次，实战演练占比 83.93%。三是加强极端天气应对能力。市地铁公司与市气象台 联合开发“地铁气象数字化智能平台”，实时接收气象预警信 息（降雨、降雪、能见度、气温、风力等），分区域及时提示 调整运营组织要求。落实极端天气 24 小时领导带班值班制度， 发布雨雪或大风预警时，地面、高架线路运营期间全时段调度 指挥中心保持 2 人值岗，加强对值岗人员的监督检查和突发情 6 况应对组织。四是强化中枢统筹和多单位联动。市交通委完善 京办调度群运行规则，编制各类典型突发事件指挥调度清单， 强化应急值班值守和突发事件信息报送。市地铁公司于 2024 年 11 月将应急管理职能从运营管理部调整至调度指挥中心，强化 与舆情监测部门的联动会商，健全与属地政府、公安、公交等 单位间协同联动机制，建立现场关键岗位通讯录，构建应急信 息报送机制。 （五）规范员工管理，岗位员工安全素质水平进一步提 高。一是加强员工全过程管理。市地铁公司制定《进一步提升 电动列车司机执岗质量的指导意见》，开展“一筛二调三培四 补”工作，全面提升司机执岗质量，组织对不合格人员进行补 考再学习，合格后上岗。提高列车司机实操培训能力，2024年 底17个乘务中心中12个已配备列车司机模拟驾驶器。统筹调配 运营三分公司10人，返聘退休人员12人，与对口院校对接开展 司机岗位订单班招聘，补充司机255人，全部通过城市轨道交通 列车司机国家职业技能标准考试。运营四分公司开展乘务专业 人员能力筛查测试工作，按5%的储备率进行订单班培养，科学 调配乘务专业人员结构。强化司机管理，每年对司机队伍进行 综合测评，针对性开展分级施教及管控措施。调度指挥中心制 定《调度员技能等级管理规定》，健全调度员技能分级、取 证、复证、聘任及监督考核流程；制定《调度员岗位退出管理 规定》《安全生产违章违纪处罚规定》，明确调度员退出的具 体情形和程序，梳理确定行车调度、电力及防灾环控调度等15 7 类安全生产禁止行为清单，并组织开展两级宣贯和检查。二是 强化安全教育培训。市地铁公司制定《关于进一步加强人才队 伍建设的若干措施（2024年—2026年）》，围绕“引、选、 育、管、退”的人才发展全生命周期实施36项工作任务，建立 司机“专职内训师、兼职内训师、一线导师”师资队伍，投资 2.64亿元建设“1+N”实训基地，8家分公司“N”基地和一批基 层单位“n”基地建成投用，为夯实基层员工实操技能、提升执 岗能力创造有利条件；组织开发操作类员工培训标准、实训基 地配套单专业及多专业联动课程，编制实训教材。2025年运营 四分公司统筹组织员工开展脱产轮训，开展企业文化宣贯系列 活动，持续营造公司安全文化氛围，培训项目共计33项，涉及 安全培训21项，操作岗位人员实操培训占比70.3%。 三、评估发现的主要问题 （一）极端天气预警响应执行不到位。2025年8月26日，地 铁昌平线在启动红色预警且有降雨的条件下未按照《昌平线行 车组织规程》的要求采取地面高架区段一级限速，而是同时采 取一级、二级两级限速和易打滑路段特殊限速。2024年11月24 日，市气象台发布寒潮蓝色预警，预计有雨夹雪或雪，市地铁 公司在启动雪天四级应急响应后未按照《雪天专项应急预案》 要求落实每3小时进行1次雪情会商。 （二）列车打滑风险评估等级有待进一步细化。市地铁公 司虽然进一步完善了安全风险分级管控工作机制并开展了风险 辨识评估与风险清单梳理，但针对雨雪天气、湿滑轨道运行列 8 车打滑等城市轨道交通安全风险评估不细致，在发生过事故的 情况下仅将其列为一般风险，风险等级判定需进一步细化。 （三）行车组织工作还有待完善。市地铁公司各线路《行 车组织规程》明确了扣停列车操作的相关要求，但在恢复行车 操作环节未明确要求对相应区段车辆位置、数量、状态等信息 进行清点确认；调度与司机信息通报、恢复行车程序、限速要 求等内容还需进一步细化完善。 （四）安全教育培训还需进一步强化。运营四分公司未将 应急预案培训纳入安全培训计划，在安全教育培训记录中未明 确培训的考核形式及结果应用。此外，现场评估中发现部分员 工对新配备的800兆无线通讯手台等应急装备的使用还不熟练。 四、工作意见建议 （一）规范极端天气预警和响应程序。市地铁公司要充分 结合能见度、风速、降雪量等极端天气影响列车运行安全的主 要因素，提高列车限速运行等极端天气预警行动措施的科学性 和可操作性。要进一步优化极端天气预警和应急响应标准，明 确预警阶段和响应阶段的行动条件，科学分级管理。在获得极 端天气预警信息后，要进行科学会商研判，先启动相应等级预 警，采取预警行动，再结合天气变化实际情况和研判结果按需 启动相应级别应急响应，避免过度应急。要优化极端天气预警 和应急响应会商研判规则，明确会商研判参与人员、内容、形 式、程序等要求，规范会商研判和信息流转。 9 （二）科学辨识评估与管控地铁运营安全风险。市地铁公 司要以交通运输部城市轨道交通运营安全风险分级管控和隐患 排查治理试点工作成果为基础，结合各线路运营实际，全面辨 识各类安全风险，科学评估风险等级，制定并落实有效的针对 性管控措施，实施动态管理，不断健全安全风险分级管控工作 机制。加快推进昌平线信号系统湿轨模式改造升级后的投入运 行，优化系统功能和控车策略，切实实现雨雪天气情况下列车 自动驾驶，提高列车运行安全可靠性。针对雨雪天气列车打滑 等突出风险，要借鉴国内外其他城市轨道交通风险管控经验做 法，推进相关技术装备的研发和应用，提升本质安全水平。市 交通委、市国资委要持续加强城市轨道交通安全监管，督导企 业落实安全主体责任，防范化解重大安全风险。 （三）持续优化完善地铁行车组织工作。市地铁公司要进 一步完善行车组织规程中恢复行车操作环节的相关要求，进一 步降低扣停列车和恢复行车操作中可能出现的安全风险。同 时，要结合风险辨识评估结果，定期组织行业领域专家对行车 组织规程进行系统分析评估，采用科学方法分析相关流程和要 求中可能存在的漏洞、不足，及时补充完善。 （四）不断提升关键岗位应急处置和救援能力。市地铁公 司和各运营分公司要进一步强化司机、调度员等关键岗位员工 管理，规范培训考核标准要求，加强应急预案等知识培训，推 进将应急演练由“实战”演练向“双盲”演练进化，熟练掌握 10 应急装备的操作和使用，切实发挥人员和装备的应急作用，持 续提升突发事件应急处置和救援能力。