启东“10·18”事故调查报告
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— 1 — 南通启东江苏黄金海滩旅游文化有限公司 “10 · 18”较大淹溺事故调查报告 2025 年 10 月 18 日 10 时 17 分 许 ， 江 苏 黄 金 海 滩 旅 游 文 化 有限公司一辆观光列车在江苏省启东圆陀角旅游 度假区碧海金沙工程大堤上载客游览时，发生一起较大淹溺 事故，造成4人死亡、13人受轻伤，直接经济损失859万元。 事故发生后，江苏省委、省政府主要领导以及分管领导高 度重视，分别作出批示，要求全力搜救失踪人员，举一反三加 强旅游设施安全检查和监管。南通市主要领导第一时间作出批 示，带领分管领导及相关部门主要负责同志赶赴圆陀角旅 游度假区指导做好搜救和处置工作。省文旅厅、省市场监管局、 省应急管理厅（省安委办）等相关部门负责同志赶赴现场， 指导做好救援工作，对事故处置提出明确要求。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》等法律法规规定，南通市人民政府成立了由 南通市应急管理局牵头，南通市公安局、市总工会、市文广旅 局、市市场监管局，启东市政府等相关部门和单位人员组成的 南通启东江苏黄金海滩旅游文化有限公司“10· 18”较大淹溺事 故调查组（以下简称调查组），邀请特种设备、交通、应 急救援等方面的3名专家参与事故调查。南通市纪委监委同 步成立事故追责问责审查调查组，对有关党委政府、相关部 门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展审查调查。 — 2 — 调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的 原则，通过现场勘验、笔录询问、查阅资料、调取视频、分析计 算、技术会商等方式，查明了事故原因，查清了有关地方政府 和相关部门存在的问题，总结了事故教训，提出了对事故有关 责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出 的突出问题，提出了事故整改和防范措施建议。 经 调 查 认 定 ， 南 通 启 东 江 苏 黄 金 海 滩 旅 游 文 化 有 限 公 司“10 · 18”较大淹溺事故是一起因企业主体责任落实不 到位，违法违规运营旅游观光项目，项目负责人无视恶劣天 气违章指挥，员工安全意识淡薄，涉事司机冒险作业，属地部 门安全监管履职不力等问题而导致的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故相关单位和其他相关情况 1.事故发生单位概况 江苏黄金海滩旅游文化有限公司（以下简称黄金海滩公 司），前身为江苏启源旅游文化有限公司（以下简称启源公 司，2025年1月8日，更名为黄金海滩公司），成立于2024年 10 月 18 日 ， 注 册 资 本 1 亿 元 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91320681MAE1DFMA7X。公司法定代表人：刘喜。公司注 册地址：江苏省南通市启东市圆陀角旅游度假区管理办公室 食堂二楼。公司的业务范围：一般项目：旅游开发项目策划 咨询；游览景区管理；园区管理服务；游乐园服务；公园、 景区小型设施娱乐活动；休闲观光活动；露营地服务；植物 园管理服务；会议及展览服务；文化场馆管理服务等。2025 — 3 — 年9月，黄金海滩公司原总经理徐*旺离职，胡**负责公司日 常工作。 2.事故相关单位概况 （1）启东衡美置业有限公司（以下简称衡美公司）成 立于2007年01月01日，注册资本8237.5万美元，统一社会信 用 代码 ： 91320681796516191J ， 法 定代 表 人 ：BORRELLI Cosimo，注册地址：江苏省启东市寅阳镇恒大海上威尼斯644 号楼101室，经营范围：房地产开发、经营[仅限开发寅阳镇 寅兴垦区外侧东南部01-85-（002）-001-1、01-85-（002-002-1、 01-85-002-02-2地块）]。公司为事发过水性低坝（碧海金沙 大堤）产权所有方。 （2）江苏启晟集团有限公司（以下简称启晟公司）成 立于 2012年07月25日，注册资本250,000万元人民币，统一 社会信用代码：91320681050264792B，法定代表人：姚海燕， 注册地址：启东市汇龙镇世纪大道、惠阳路交界人才公寓1 幢，经营范围：项目投资与管理；交通市政、港口航运、水 利、市政、桥梁、土石方、管道、园林绿化工程施工；房屋 建筑、地产开发、文旅开发、资产管理、产业投资等。公司 为黄金海滩景区的所有权单位。 （3）江苏启泓文旅产业发展集团有限公司（以下简称 启泓公司）成立于2015年08月21日，注册资本32900万元， 统一社会信用代码：91320681346542819D，法定代表人为沈 春健，注册地址：启东市汇龙镇公园南路200号，经营范围： 旅游业务；演出场所经营；营业性演出；餐饮服务；出版物 — 4 — 零售；住宿服务；歌舞娱乐活动等。公司曾为事故发生区域 碧海金沙大堤使用方之一。 （4）启东灿烂景区管理有限公司（以下简称灿烂公司） 成 立于2013年10月10日，统 一 社 会 信 用 代 码 ： 913206810798878971，注册地址：启东市圆陀角旅游度假区 黄金海滩景区内，法定代表人为李波，经营范围包括许可项 目：建设工程施工；房地产开发经营；旅游业务；道路旅客 运输经营；营业性演出；电影放映；住宿服务；道路货物运 输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批 准后方可开展经营活动， 具体经营项目以审批结果为准） 一般项目：游览景区管理；旅游开发项目策划咨询；农村民 间工艺及制品、休闲农业和乡村旅游资源的开发经营；休闲 观光活动；游乐园服务等。公司为启泓公司子公司，曾为事 故发生区域碧海金沙大堤使用方之一。 （5）常州市多灵电动车辆制造有限公司（以下简称多 灵公司）成立于2001年12月26日，注册资金：2000万元，统 一社会信用代码：91320412733781414 L，法定代表人为王丽 娜，注册地址：常州市新北区奔牛镇奔南村委南坝村260号， 经营范围：非公路用蓄电池旅游观光车及观光列车，燃油观 光车及观光列车，电动高尔夫车，电动环卫车，电动搬运车 的制造及零部件生产、销售等。持有《特种设备生产许可证》 且在有效期内（编号为TS2532030-2027）。公司为涉事观光 列车生产制造单位。 — 5 — （6）内蒙古新盛投资有限公司（以下简称新盛公司）， 成立于2024年10月12日，法定代表人为高 宁嵩 。统一社会信 用代码91150602MAE1L5MM16，注册地位于内蒙古自治区 鄂尔多斯市东胜区铁西西贸路东科技街北维邦九五梦园七 号楼五层533室，经营范围包括一般项目：以自有资金从事 投资活动；游览景区管理；旅游开发项目策划咨询；园区管 理服务；游乐园服务；露营地服务；植物园管理服务；公园、 景区小型设施娱乐活动；餐饮管理（除依法须经批准的项目 外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。公司为黄金海滩 公司唯一控股母公司。 3.合同签订情况 （1）2024年10月23日，启东市人民政府（甲方）和新 盛 公司（乙方）签订《圆陀角“黄金海滩”景区战略合作 框架协议》。协议约定“甲方依法对乙方的经营、开发、资 源利用等进行全面监督”。 （2）2024年10月23日，江苏省启东圆陀角旅游度假区 管理办公室（甲方）与新盛公司（乙方）签订了《圆陀角“黄 金海滩”景区合作开发协议》。 （3）2024年10月23日，启晟公司（甲方、黄金海滩景 区的所有权单位）、新盛公司（乙方）、启源公司（丙方）、 江苏省启东圆陀角旅游度假区管理办公室（丁方、见证方） 签订了《圆陀角“黄金海滩”景区委托经营合作协议》。协 议明确：甲方同意把“黄金海滩”景区经营权委托给丙方。 — 6 — 委托经营范围包括：……双色海部分海域的合规开发维护及 使用。 （4）2025年5月6日，衡美公司（甲方）、启泓公司（乙 方1）、灿烂公司（乙方2），江苏省启东圆陀角旅游度假区 管理 办公室（丙方）签订了《关于碧海银沙项目之委托管 理协议》。协议明确：2.1甲方委托开展本项目（即沙滩区域、 大坝区域）的经营管理工作。甲方有权对乙方的经营管理工 作和安全维护工作进行监督。5.1 乙方负责本项目其经营管 理过程中的安全维护工作，甲方有权对乙方的安全维护工作 进行监督。乙方应根据相关法律法规做好本项目内的安全防 范工作，确保相关建筑及设施、设备处于良好、安全状态， 并采取切实可行的游客人身安全保障措施。对于本项目中现 存及后续引入的第三方经营者，乙方应确保该等第三方经营 者遵守前述安全维护责任。5.2如因乙方或第三方经营者在运 营管理中因防护不全、操作不当、保养不善、管理不力等所 造成的安全事故和人员伤亡等，由乙方及相关第三方经营者 承担所有的责任。 （5）2025年6月18日，圆陀角旅游度假区管理办公室组 织衡美公司、启泓公司、黄金海滩公司等召开“关于加快推 进双色海大堤接管开发事宜”相关会议，会议纪要指出，“根 据市政府协议精神及江苏黄金海滩旅游文化有限公司请求， 需要对双色海大堤进行接管”“黄金海滩公司应提高安全防 范意识，消除安全隐患，确保海上丝绸之路项目顺利进行， — 7 — 另外对双色海大堤合法合规、安全开发、维护使用”。至此， 双色海大堤使用权归黄金海滩公司所有。 4.涉事项目、大堤以及车辆、司机相关情况 （1）涉事项目相关情况 根据启东市人民政府和新盛公司《圆陀角“黄金海滩” 景区战略合作框架协议》，黄金海滩公司于2025年6月初， 制定了“大江之尾海之端景观平台升级改造方案”，计划把 “黄金海滩”景区与双色海大堤整条路线打通，开展“双色 海”观光项目（涉事项目所在区域以及周边概况见图1）。 2025年6月18日，圆陀角旅游度假区管理办公室组织衡美公 司、启泓公司、黄金海滩公司对双色海大堤使用权进行交接 后，黄金海滩公司对双色海大堤泵房对面的平台进行修缮， 打卡点做了美陈美化，并对双色海大堤南、北大门进行更换， 派出保安24小时值班值守。2025年7月5日，黄金海滩公司开 展涉事项目试运营，7月12日正式运营。 — 8 — 图 1 涉事项目所在区域以及周边概况 涉事观光项目路线为恒大酒店东广场—圆陀角海堤路 CZ63—双色海南门—大堤【南堤-东堤-北堤】—双色海北门 —圆陀角海堤路CZ63—恒大酒店东广场（涉事项目路线见图 2），全长约13公里，行程约70分钟（其中在项目打卡点停 留20分钟）。黄金海滩公司配备特种设备车辆23辆，其中观 光列车4辆、观光车19辆。4辆观光列车中，有2辆（场内苏 F***31和场内苏F***30）基本固定服务于涉事“双色海”观 光项目，旅游高峰期，其它观光列车和观光车也参与涉事项 目运营。该项目为非许可类项目[1]，项目负责人为黄金海滩 公司黄*兵。 [1]《南通市行政许可事项清单（2023年版）》的通知（通政办发〔2023〕36号）;《旅游 法》第四十七条：经 营高空、高速、水上、潜水、探险等高风险旅游项目，应当按照国家有关 规定取得经营许可 — 9 — 图 2 涉事项目路线示意图 （2）涉事大堤相关情况 涉事大堤建设单位为衡美公司，2013年11月25日取得江 苏省海洋与渔业局的《关于启东市碧海金沙工程项目用海批 示》【苏海域函〔2013〕167号】，2013年12月3日取得了江 苏省海洋与渔业局颁发的《海域使用权证书》（登记编号 js2013****），2015年6月18日完成项目竣工验收，用海类型 为旅游基础设施用海，用海方式为透水构筑物，宗海面积 47.0667公顷，申请用海期限25年。大堤总长度8231m， 分 为外侧堤、北侧堤和南侧堤三段，采用“高水隐堤”（高潮 — 10 — 位时过水）的方式，保障内海质清澈，外侧堤靠外海一侧设 有挡浪墙，北侧堤和南侧堤无挡浪墙。 （3）涉事车辆、司机相关情况 涉事车辆铭牌名称为观光列车，由多灵公司制造，型号： DLLN-F; 出厂编号：250****; 制造日期为2025年5月10日， 设 备 代 码 :5200320**********; 车 架 号 : 7225*****7/7225*****8/7225*****9；额定载客人数72客， 最大运行速度20km/h，2025年7月21日经江苏省特种设备安 全监督检验研究院检验合格出具了检验报告，7月25日在启 东市市场监督管理局圆陀角分局办理特种设备使用登记证 （车20苏F***41（25）），悬挂牌照号码为场内苏F***31。 涉事车辆驾驶员为钱**，已取得南通市市场监督管理局核发 的特种设备作业人员证书，证书编号：320681**********， 持证项目：观光车和观光列车司机，有效期至2026年4月。 自2025年7月5日涉事项目试运营至事发当日，涉事观光车辆 在开展涉事项目运营时，未按照车辆规定路线行驶（规定行 驶路线如图3所示，观光车从游客中心起始点发出，途径牧 马人马术俱乐部，到达滨海广场观光车返程点，按原路线返 回。该路线为特种设备安全监督检验机构对涉事车辆定期检 验时的检查项之一，路线均在黄金海滩景区范围内；涉事观 光项目路线主要路段在黄金海滩景区外，与车辆规定路线不 一致）。 — 11 — 黄金海滩景区观光车路线图 国O5 图 3 涉事观光车规定行驶路线图 （二）部门日常监管和天气预警叫应情况 1.相关部门日常监管情况 （1）启东市文化广电和旅游部门2025年对黄金海滩公 司检查6次，18人次，共检查出3个隐患，涉及微型消防站未 上锁，灭火器记录缺失等问题。 （2）启东市市场监督管理部门2025年对黄金海滩公司 检查2次，发现未悬挂牌照的观光列车停在景区出入口处， 并下达整改指令书。 2.天气预警叫应情况 2025年10月17日，启东市气象部门已对启东沿岸海区发 布大风黄色预警，明确指出从17日夜里至22日将出现9级以 上大风。事故当日（10月18日）上午9时20分，南通市气象 — 12 — 台再次发布海区大风黄色预警，要求相关单位采取防风措 施。 （1）有关部门预警发布及落实情况 ①启东市减灾办：10月17日10时55分收到气象台预警后 发布《灾害天气应对工作提示单（〔2025〕36号）》，并于 11时05分通过电子政务邮箱发送至启东市各相关部门及区 镇，确认全部接收。 ②启东市防汛抗旱指挥部办公室：10月17日15时15分， 发布工作提示单（2025年第9期），要求各区镇及成员单位 加强江海堤防巡查、渔船管理及应急值守。 ③启东市文化广电和旅游局：接到南通市文旅局转发的 南通 气象台的大风黄色预警单（2025-68-A）后，通过“启 东市旅行社”和“启东旅行社、分社、网点”等微信群转发 了大风黄色预警通知单，但未在“A 级旅游景区管理工作群” 中传达。未转发启东市减灾办和启东市防汛抗旱指挥部办公 室的工作提示单。 ④圆陀角旅游度假区管理办公室：10月17日15时38分， 社会建设和管理局在度假区防台防汛联络微信群里转发了 《启东市防汛抗旱指挥部办公室工作提示单》（2025年第9 期）；综合执法局未将启东市减灾办发布的《灾害天气应对 工作提示单》（〔2025〕36号）传达至辖区内生产经营单位。 （2）黄金海滩公司预警接收落实情况：未收到启东市 减灾办发布的《灾害天气应对工作提示单》（〔2025〕36号）； — 13 — 未全面落实启东市防汛抗旱指挥部办公室工作提示单（2025 年第9期）相关要求。 （三）事故发生经过 10月18日8时08分许，黄金海滩公司驾驶员钱**从黄金 海滩景区停车点驾驶涉事观光列车出发； 8时44分许到达恒大酒店东广场售票点； 8时54分许，黄金海滩公司保安队长施*在“双色海工作 群”发布双色海大坝风浪较大的视频，并建议“观光列车不 要开了”; 9时22分许，黄金海滩公司票务员徐*美通过微信私聊请 示项目负责人黄*兵，询问有游客要乘车，观光列车是否开， 黄*兵回复让游客看风浪视频，若游客坚持要去就可以开； 9时36分许，16名乘客全部上车，钱**从该售票点驾车 出发； 9时38分许，双色海观光项目负责人黄*兵在黄金海滩公 司“双色海工作群”发出语音和文字通知，表示上午停运双 色海观 光项目； 9时42分许，涉事车辆到达双色海大坝南门，黄金海滩 公司保安杨*予以阻拦，并告知驾驶员钱**停运通知，钱** 表示其不知情，并立即拨打黄*兵电话进行请示，随后让杨* 接听黄*兵电话，黄*兵在电话中告诉杨*同意放行，杨*随即 打开南门放行； 9时44分许，涉事观光列车驶上双色海大坝； — 14 — 9时53分许，涉事观光列车搭载因维修监控车辆故障滞 留大堤泵站处的施*后继续前行； 10时15分许，车辆驶入大堤“]”型转弯处（具体位置见 图2），海浪从外海方向直接冲击到行驶的观光列车上，造 成第一节车厢向内海方向大幅度摆动后回正，司机踩刹车制 动，车辆停止前进，所有游客仍在车上； 10时16分许，海浪进一步冲击，将停在靠内海侧的观光 列车推向内海一侧侧滑，车头、第一节和第二节车厢已不同 程度歪向大堤内侧斜坡上，钱**拉下手制动并和副驾驶座上 的施*下车，协助所有乘客陆续下车，但海水已漫过大堤， 冲上堤顶的海浪猛烈，人员很难站稳； 10时17分许，海浪将已歪斜在大堤内侧斜坡上的观光列 车车头冲击侧翻到内海侧斜坡平台上，两节车厢继续往内海 方向侧 滑，除施*外，大堤上的其余人员均被海浪冲入内海； 10时21分41秒，施*使用手机拨打110报警。 （四）事故现场情况 事故现场（见图4）位于碧海金沙“]”形大堤北侧引堤， 距离大堤外侧堤防浪墙北端往西76.68米，路面为混凝土铺装 路面，堤顶路面宽度约10.87米。 外侧堤的挡浪墙末端 观光列车事发位置 — 15 — 图 4 事故发生位置示意图 观光列车车头侧翻倾倒内海侧斜坡平台处，第1、第2节 车厢滑入内海侧斜坡平台后仍然保持正常姿态，车身约1.0m 左右泡在海水中。涉事车辆由于救援打捞等原因，车身不同 程度受损。 根据启东气象局提供的圆陀角M8034观测站的气象监测 数 据：10月18日10时20分，极大风14.5m/s，风力7级，风向 NNE，风力逐渐增加。18日10时10分，连兴港潮位253cm， 佘山有效波高2.8米，最大波高4.6米，有效波周期6.9秒，波 速7米/秒。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成4人死亡，13人受轻伤，直接经济损失为859万 元。 （六）技术分析情况 经测算，事发海水冲击力为134kN~232kN，大于车头侧 翻 侧 向 冲 击 力 15.23kN ， 大 于 车 厢 侧 滑 侧 向 冲 击 力 8.41kN~12.09kN，海水冲击力可直接将观光列车及游客冲入 内海平台。 二、事故现场应急处置情况 （一）事故信息接报及应急处置情况 10月18日上午10时21分41秒，启东市公安局110报警服 务台接到保安队长施*的报警后，随即启动重大敏感警情处 置预案，指令辖区派出所民警先期处警，10时25分110报警 — 16 — 服务台通知启东市消防、应急等部门。10时30分，启东市公 安局向启东市政府报告，海警、农业农村局等联动部门赴现 场处置。10时40分左右，启东市连兴港海防派出所先期处警 民警到达现场，会同消防等救援力量开展搜救。随后，启东 市政府再次抽调40余名警力赶赴现场增援，因现场情况复 杂，协调启东飞龙救援队增援。12时30分左右，14名被困人 员获救，其中1名游客因伤势严重立即送医院抢救，另有3名 游客失联。13时许，启东市政府再次抽调30余名警力增援现 场搜救、管控。18时30分许，涉事观光列车被打捞上岸。23 时10分、23时50分和19日0时20分，3名失联人员分别被打捞 上岸。期间，黄金海滩公司以及启东圆陀角旅游度假区管理 办公室相关人员参与了救援。 （二）医疗救治和善后情况 事故发生后，启东市政府及时成立“一对一”善后工作 专班， 认真做好遇难者家属心理疏导及伤者医疗救治等工 作，加强沟通帮扶，协助解决特殊困难，依法依规做好赔偿， 善后处置工作平稳有序。 （三）事故应急处置评估 事故发生后，启东市各级党委、政府及相关部门、单位 高度 重视、迅速反应，启动相关应急预案，全力组织做好 事故处置各项工作，协调联动高效，指挥救援科学有序，应 急处置措施得当，伤员救治及时，善后处置有力，最大限度 地减少了人员伤亡，无次生灾害、无衍生事故发生。 三、事故原因分析 — 17 — （一）事故直接原因 经调查认定，事故直接原因为黄金海滩公司和经营管理 者 安全意识淡薄，违法违规运营旅游观光项目，涉事观光 列车司机 违规冒险作业，驾驶观光列车载客驶入过水性低 坝，遇7级大风及海浪冲击，游客下车逃生至低坝上后，无 法抵御风浪冲击，被海浪冲入内海，加之随车救生器材配备 不足，造成部分人员溺亡。 （二）其他可能因素排除 经比对监控视频、调阅笔录材料、勘察事故车辆，综合 分析排除人为故意破坏、车辆机械故障、驾驶员突发疾病等 其他因素。 四 、有关责任单位存在的主要问题 （一）涉事企业 黄金海滩公司 1.违法违规开展项目运营。涉事旅游项目未开展安全风 险评估[2]，安全防范措施缺失，涉事观光列车未配备足够数 量的救生衣救生圈等安全防护器具[3]。公司对项目运营过程 中存在的风险隐患视而不见，未采取必要措施防范事故发 生。未执行《双色海观光车运营管理与安全条例》[4]相关规 定，违规运营观光项目。 [2] 《中华人民共和国旅游法》第七十九条：旅游经营者应当……，对提供的产品和服务进行安 全检验、 监测和评估，采取必要措施防止危害发生。 [3] 《中华人民共和国旅游法》第五十条：旅游经营者应当保证其提供的商品和服务符合保障人 身、财产 安全的要求。 [4] 《双色海观光车运营管理与安全条例》第二条：根据气象部门发布风力达到7级以上时，观 光车项目 全线停止运营。 — 18 — 2.安全生产管理缺失缺位。未建立健全全员安全生产责 任制 和安全生产规章制度，未健全风险防范化解机制[5]，未 及时消除事故隐患[6]。未按相关要求设置特种设备安全管理 机构、未配备特种设备专职安全管理员[7]。公司所属非公路 用旅游观光车辆管理混乱，3名特种设备作业人员未取得特 种设备作业人员证[8]。违法[9]将非公路用旅游观光车辆在黄 金海滩景区外的道路和非道路上行驶[10]。 3.气象预警叫应要求未落实。公司相关负责人未将启东 市防 汛抗旱工作提示单（〔2025〕第9期）传达到生产经营 一线，在各级、各部门发出一系列气象预警，且公司员工在 工作群里提示大堤已被海水淹没安全风险较大的情况下，项 目负责人仍同意项目运营，导致事故发生。 （二）有关部门 1. 圆陀角旅游度假区旅游事业发展局（招商局），未认 真落实安全生产管理职责[11]，未能协同做好涉旅项目安全管 理工作，对黄金海滩公司违法运营等情况失管失查。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的 法律、法 规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安 全生产资金、物资 、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分 级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高 安全生产水平，确保安全生产。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安 全生产 工作负有下列职责“……督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。” [7]《特种设备使用管理规则》（ TSG 08—2017）2.3.2 机构设置；2.4.2.2.2安全管理员配备。 [8]《特种设备作业人员监督管理办法》第二条，从事特种设备作业的人员应当经考核合格取得 《特种设 备作业人员证》，方可从事相应的作业或者管理工作。 [9] 《江苏省道路交通安全条例》第五章第四十七条、第八章第八十三条。 [10] 市场监管总局办公厅《场（厂）内专用机动车辆使用安全治理行动方案》，“统一建立园内在 用场车 台账，对流动作业的场车，及时做好流入、流出登记。 [11] 《圆陀角旅游度假区相关条线部门安全生产责任清单》:5-3落实对辖区内各旅游景点安全生 产监管 ，及时与安监部门沟通，协同做好涉旅项目的安全管理工作。 — 19 — 2.圆陀角旅游度假区综合执法局（安全生产监督管理 局）， 未传达落实启东市减灾办发布的启东市气象灾害应 对工作提示单（〔2025〕36号）相关要求。 3.启东市文化广电和旅游局，旅游安全监督管理[12]工作 不 实，存在形式主义，对旅游经营单位黄金海滩公司监管 不力，未发现黄金海滩公司违法违规运营大堤观光项目。气 象预警传达落实工作不到位，未向相关生产经营单位转发启 东市减灾办和启东市防汛抗旱指挥部办公室工作提示单。 4.启东市市场监督管理局，对启东市市场监督管理局圆 陀角分局工作指导督促不力，对特种设备（场内专用机动车 辆）使用单位的监督检查不够，未认真履行安全生产监督管 理职责，对黄金海滩公司特种设备违法使用情况失管失查。 （三）有关属地政府 1.启东圆陀角旅游度假区管理办公室，对生产经营单位 安全生产状况监督检查不力[13]，未将启东市减灾办发布的启 东市气象灾害应对工作提示单（〔2025〕36号）传达到辖区 生产经营单位，对综合执法局（安全生产监督管理局）、旅 游事业发展局（招商局）等部门存在问题失管失查。 2.启东市政府，督促指导板块、部门依法履行安全生产 监督管理职责不实[14]，对圆陀角旅游度假区管理办公室和相 关部门存在问题失管失查。 [12] 《启东市文广电和旅游局职能配置、内设机构和人员编制规定》的通知（启办〔2019）0034 号 ） [13] 《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款：开发区、工业园区、港区、风景区等应当…… 按照 职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查。 [14] 《中华人民共和国安全生产法》第九条第一款：国务院和县级以上地方各级人民政府应当督 促各有 关部门依法履行安全生产监督管理职责，及时协调、解决安全生产监督管理中存在的重大 问题。《中华人 民共和国旅游法》第七十六条：县级以上人民政府统一负责旅游安全工作。 — 20 — 五 、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）已被司法机关采取强制措施人员 1.胡**，黄金海滩公司实际负责人。落实安全管理不到 位，对事故发生负有责任。因涉嫌犯罪，已被公安机关采取 刑事强制措施。 2.黄*兵，黄金海滩公司安保及智能化负责人、涉事观光 项 目运营负责人。涉事项目未开展安全风险评估，未落实 《双色海观光车运营管理与安全条例》相关规定，对事故发 生负有主要责任。因涉嫌犯罪，已被公安机关采取刑事强制 措施。 3.钱**，事发观光列车驾驶员。违规驾驶观光列车从事 项目运营，对事故发生负有直接责任。因涉嫌犯罪，已被公 安机关采取刑事强制措施。 （二）对有关公职人员处理建议 对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部 门的公职人员履职方面等问题线索及相关材料，已移交南通 市纪委监委。对有关单位和人员的处理处置、问责建议，由 纪委监委提出。 （三）对事故有关责任人员行政处罚建议 黄*飞，黄金海滩公司实际控制人。未认真履行主要负 责人 安全生产工作职责[15]，未对双色海观光列车项目开展 安全风险评 估，未对生产经营活动中的危险和有害因素开 展辨识，对事故发 生负有责任。由南通市应急管理局依据 安全生产法律法规的有关 规定，给予行政处罚。 [15] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条。 — 21 — （四）对事故有关责任单位行政处罚建议 黄金海滩公司。落实安全生产责任制不到位，未有效开 展安 全风险辨识管控和隐患排查治理，未及时消除事故隐 患，对事故 发生负有责任。由南通市应急管理局依据安全 生产法律法规的有 关规定，给予行政处罚[16]。 （五）其他处理建议 1.启东市文化广电和旅游局、启东市市场监督管理局、 启东 圆陀角旅游度假区管理办公室，分别向启东市政府作 出书面检 查。 2.启东市政府，向南通市政府作出书面检查。 六、事故主要教训 （一）安全发展理念树立不牢，统筹安全与发展不充 分。习近平总书记高度重视安全生产工作，反复强调要完整、 准确、全面贯彻新发展理念，统筹发展和安全，强调要始终 把人的生命安全放在首位。此次事故中，启东市政府，圆陀 角管理办公室未能牢固树立“守土有责、守土负责、守土尽 责”意识，未能有效统 筹做好新项目、新企业的安全生产 监管工作。相关部门未认真履行安全生产工作职责，对涉及 多行业条线企业安全监管体系没有织密扎牢，存在安全监管 漏洞。黄金海滩公司安全意识淡薄，对安全生产无敬畏之心， 把经济利益摆在首位，心存侥幸，无视恶劣气象环境可能带 来的安全风险，片面追求经济效益。这起事故再一次告诉我 [16] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二款：发生生产安全事故，对负有责任的 生产经 营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：… （二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款。 — 22 — 们，要牢固树立安全发展理念，正确处理发展和安全之间的 关系，落实安全生产主体责任，提升安全防范意识，坚决守 住安全生产底线红线。 （二）安全规章制度执行不力，有章不循有规不守导 致事故发生。既往事故的惨痛教训一次次告诉我们，现场管 理人员违章 指挥、作业人员违章冒险作业往往是导致事故 发生的直接原因。然而黄金海滩公司及相关人员未吸取有关 事故教训，只把别人的事故当作“故事”一看了之。事发当 日，公司经营管理人员违反公司《双色海观光车运营管理与 安全条例》相关要求，涉事司机违规作业，导致事故发生。 血的教训再一次警示我们，生产经营单位管理人员和从业人 员要切实转变观念，将法律的外部约束，内化为覆盖全员的 责任体系和贯穿流程的刚性制度，通过制度执行和安全教 育，坚决杜绝违章指挥和冒险作业等行为发生。 （三）安全生产主体责任搁置悬空，安全意识法制意 识薄弱。当前，正处于文旅产业加速发展的关键期，各旅游 经营单位通过开展形式多样、内容新颖的文旅项目，吸引游 客，壮大市场，但这一切的前提是合法和安全。此次事故， 黄金海滩公司在项目决策过程中，没有开展必要的安全评 估，涉事大堤并非为开展旅游观光项目设计建造，部分堤段 无防浪墙等防护设施，风险隐患显而易见；在项目运营过程 中，公司长期违规使用仅限于景区内部使用的观光列车提供 旅游观光服务，员工曾向项目负责人反映过 双色海观光项 目存在安全风险，没有得到足够重视；事发当日，公司更是 — 23 — 无视恶劣天气违法违规运营项目，暴露出企业无视法律 法 规、无视安全生产，最终酿成了恶果。事故启示我们，生产 经营单位要坚持以习近平法治思想为指导，持续履行依法治 企责任、夯实企业合规基础、突破企业发展难题、强化企业 安全管理，才能行稳致远。 （四）灾害天气预警信息重视不足，“两个直达”未 落实到位。省、市对极端天气防范应对工作明确要求，要清 醒认识极端天气风险形势的复杂性、严峻性，落实“两个直 达”叫应机制。启东市相关部门、圆陀角旅游度假区未传达 落实启东市减灾办、启东市防指办工作提示单相关要求；黄 金海滩公司未传达落实启 东市减灾办工作提示单相关要 求，未按照气象部门发布大风黄色 预警相关内容，采取项 目停运等有效措施，导致事故发生。因此，各地各部门要把 贯彻落实“两个直达”叫应机制作为当前重要任 务和有力 抓手，推动预警信息与防范要求直达基层一线和生产经营单 位，进一步提升灾害性天气防范应对能力和水平；各生产经 营单位要充分认识极端恶劣天气对安全生产带来的风险挑 战，严格落实各项安全要求，采取相应防范和应对措施，确 保生产经营安全。 七、事故整改和防范措施 （一）提高政治站位，树牢安全发展理念。启东市各 级各有关部门要认真学习习近平总书记关于安全生产重要 论述，坚持人民至上、生命至上，树牢安全发展理念，以高 度的政治自觉做好安全生产工作，坚决扛起“促发展、保平 — 24 — 安”的政治责任。要统筹好发展和安全，强化风险意识、底 线思维，以“时时放心不下”的责任感，扎实推进安全生产 治本攻坚三年行动，坚决消除重大事故隐患、有效管控重大 安全风险。要深刻汲取事故教训，深入剖析本地区、本部门 安全生产关键问题和薄弱环节，有针对性地完善安全生产工 作体制机制、加强系统治理，对照安全生产“六化”建设各 项要求，持续夯实基层基础、控制重大风险、整治重大隐患、 提升本质安全，推动公共安全治理模式向预防为主转变，坚 决保障人民生命财产安全。 （二）压实主体责任，加强安全生产管理。启东市黄 金海滩公司等各类旅游经营者要深刻汲取事故教训，进一步 建立健全以安全生产责任制为核心的安全管理体系，严格落 实各类文化旅游生产经营活动，特别是高风险文化旅游项目 安全管理，严格落实安全生产主体责任和全员安全生产责任 制，确保安全责任到岗到人、安全措施落实落细，建立完善 并严格落实安全生产教育培训机制，加强员工安全教育培 训，全面提升员工安全意识、安全素质和安全操作技能，着 力强化风险辨识管控和隐患排查治理，严格落实各类气象灾 害防范要求。使用运营特种设备的旅游经营者，要严格按照 相关法律法规、标准规范等要求，设置特种设备安全管理机 构或者配备专职、兼职特种设备安全管理人员，建立岗位责 任、隐患治理、应急救援等安全管理制度，制定安全操作规 程，保证特种设备安全运行。 — 25 — （三）强化使命担当，形成安全监管合力。启东市各 有关部门要严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓 共管、失职追责”和“三管三必须”要求。启东圆陀角旅游 度假区管理办公室要强化属地责任担当，靠前一步履职尽 责，从严从实从细抓好各项安全风险防范措施落实。启东市 文化和旅游部门要加强各类文化旅游项目、生产经营单位、 旅游景区，尤其是新业态、新形式文旅项目全链条管理。启 东市市场监管部门要采取“人防+技防”等多种手段，加强 特种设备全过程安全监管，深入开展特种设备安全生产检 查，督促企业严格履行安全生产主体责任，对景区、公园等 公众聚集场所的特种设备，重点加强安全监督检查，特别是 特种设备车辆违规驶出三区和未按规定路线行驶等问题。启 东市公安、交通运输、文化旅游、市场监管等有关部门要坚 持问题导向，建立健全完整、高效、协同的多部门联合监管 执法工作体系，推动形成特种设备安全监管合力，依法依规 严肃追究相关责任人责任。启东市要研究制定新兴文化旅游 项目安全生产论证评估管理办法，针对项目涉及面广，风险 有害因素叠加、标准规范跨行业领域等实际问题，组建相关 安全技术专家队伍，有效指导相关项目建设运营。 （四）健全“三警”机制，防范同类事故发生。启东 市要深刻汲取事故教训，深化事故隐患类比排查整治，组织 文化旅游、特种设备等多行业领域开展多层次、多形式的全 员警示教育培训和应急演练行动，着力提升各类生产经营单 位、人员安全素质和应急处置、应急避险能力，做到一企出 — 26 — 事故、全域受警示。启东市各级、各有关部门要举一反三， 针对事故暴露出的问题，深入分析研判安全生产形势，有针 对性地开展系列专项整治，以最严要求、最高标准、最硬举 措，抓紧抓实抓细安全生产三年专项整 治、安全生产“六 化”建设等各项重点任务落实，坚决防范各类事故发生。要 进一步完善“两个直达”工作体系，推动预警响应关口前移， 建立健全上下贯通、直达一线的应急响应、叫应机制，在灾 害来临前，将关键信息和具体指令精准投送相关企事业单 位，确保“关、停、撤、转”等管控措施落实到位。要畅通 有奖 举报渠道，深化事故隐患内部报告奖励机制，充分发 挥内部“吹哨人”作用，有效管控安全风险、消除事故隐患。 南通启东江苏黄金海滩旅游文化有限公司 “10 · 18”较大淹溺事故调查组