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金山石化鑫颍塑业有限公司“3·5” 一般机械伤害事故调查报告 金山区人民政府事故调查组 2026年5月 目 录 一、事故基本情况 .................................................................................................................... 2 （一）事故相关单位及个人情况 ............................................................................................ 2 （二）合同签署及人员情况 .................................................................................................... 3 （三）涉事厂房整体布局与生产工艺流程 ............................................................................ 3 （四）事故发生单位安全管理情况 ........................................................................................ 4 （五）事故发生经过 ................................................................................................................ 4 （六）事故现场情况 ................................................................................................................ 5 （七）人员伤亡和直接经济损伤情况 .................................................................................. 13 （八）其他需要说明的情况 .................................................................................................. 13 二、事故应急处置及评估情况 .............................................................................................. 13 三、事故原因分析 .................................................................................................................. 14 （一）直接原因分析 .............................................................................................................. 14 （二）事故相关鉴定情况 ...................................................................................................... 14 （三）其他可能因素排除 ...................................................................................................... 14 （四）事故存在的主要问题 .................................................................................................. 15 四、对有关单位和人员的处理建议 ...................................................................................... 15 （一）免于责任追究建议 ...................................................................................................... 15 （二）事故责任单位认定及处理建议 .................................................................................. 15 （三）其他处理建议 .............................................................................................................. 16 五、事故防范和整改措施 ...................................................................................................... 16 （一）鑫颍公司 ...................................................................................................................... 16 （二）东联公司 ...................................................................................................................... 16 （三）属地政府 ...................................................................................................................... 17 - 1 - 2026 年 3 月 5 日 14 时 20 分许，位于上海市金山区石化街 道南安路 245 号上海鑫颍塑业有限公司厂房内，发生一起机械伤 害事故，致一人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）《上海市实施〈生产安全 事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5 号） 和《金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安 全事故调查工作的决定》（金府发〔2019〕5 号）等相关法律法 规，经金山区人民政府授权，由金山区应急管理局牵头，会同公 安金山分局、金山区总工会、区生态环境局、区市场监管局、区 城管执法局、石化街道办事处组成“金山石化鑫颍塑业有限公司 ‘3·5’一般机械伤害事故调查组”（以下简称“事故调查组”）， 并邀请金山区检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅监控视频、询 问有关人员、查阅有关资料、委托尸表检验和综合分析等方式， 查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故 责任人员及单位的处理建议和防范整改措施。 经调查认定，金山石化鑫颍塑业有限公司“3·5”一般机械 伤害事故是一起因企业隐患排查不到位、安全管理制度缺失，员 工冒险跨越运转机械设备导致的一般生产安全责任事故。 - 2 - 一、事故基本情况 （一）事故相关单位及个人情况 1.上海鑫颍塑业有限公司（以下简称鑫颍公司），统一社会 信用代码：91310116MA1Jxxxxxx，法定代表人：焦某（实际负责 人为刘某），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所： 上海市金山区山阳镇 xxxxxx，注册资本：200 万人民币，成立日 期：2021 年07 月 07 日，经营范围许可项目：货物进出口。（依 法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体 经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：塑 料制品销售；橡胶制品销售；化工产品销售（不含许可类化工产 品）；日用百货销售；服装服饰批发；机械设备销售；五金产品 批发；电线、电缆经营；建筑材料销售；环境保护专用设备销售； 金属制品销售；食品用塑料包装容器工具制品销售；信息咨询服 务（不含许可类信息咨询服务）；装卸搬运。（除依法须经批准 的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） 2.上海东联化纤有限公司（以下简称东联公司），统一社会 信用代码：913101166317xxxxxx,法定代表人：陈某波，类型： 有限责任公司(自然人独资)，住所：上海市金山区 xxxxxx，注 册资本：600 万人民币，成立日期：2000 年 03 月 28 日，经营范 围：化纤，塑料，服装辅料生产，薄膜（除农膜），印刷材料（除 危险品），包装材料，塑料化纤（除危险化学品、监控化学品、 烟花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化学品），铝制品，纸制品销 - 3 - 售，从事货物进出口及技术进出口业务。【依法须经批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活动】 3.吕某峰，男，50 岁，身份证号：31022819760xxxxxxx， 户籍地址：上海市金山区漕泾镇 xxxxxx。 （二）合同签署及人员情况 1.涉事厂区由产权单位东联公司陈某波以个人名义将位于 上海市金山区石化街道南安路 245 号（原城南路 18 号）的厂区 租赁给吕某峰并签署安全协议，租金为每年 70 万元，每半年支 付一次。 2.吕某峰将租来的厂区分别转租给四家公司使用，其中鑫颍 公司刘某（焦某丈夫）承租涉事厂房并签署安全协议，年租金为 31.7 万元，每半年支付一次。 3.韦某芳，女，47 岁，广西忻城人，鑫颍公司普工，未签 订劳动合同。 4.焦某林，男，64 岁，安徽颍上人，鑫颍公司普工，未签 订劳动合同，焦某父亲。 （三）涉事厂房整体布局与生产工艺流程 涉事厂房为砖混结构。南侧布设粉碎流水线，配套设置办公 室、卧室、冲洗间等；北侧为另一条粉碎流水线，事发点位于北 侧流水线撕碎机处；西侧布设水井等；东侧设有卷帘门、推拉门 两处出入口（见图 1）。 - 4 - 图1 厂房位置示意图 塑料粉碎作业生产工艺流程为：将废塑料桶投入撕碎机，撕 成塑料大片后，经输送带送至破碎机进行清洗破碎，后送至清洗 池摩擦清洗甩干成塑料粒子。 （四）事故发生单位安全管理情况 未查见鑫颍公司安全生产相关管理台账。 （五）事故发生经过 2026 年 3 月 5 日，鑫颍公司员工焦某林、韦某芳在午休后 前往厂房内北侧车间粉碎流水线作业。 焦某林先开启北侧车间设备，将几个蓝色塑料桶投入第一道 撕碎机，随后前往南侧车间整理物料，北侧车间仅留韦某芳一人 独自作业。焦某林再次返回北侧车间时，发现韦某芳半跪于撕碎 北 - 5 - 机右侧辊轴处，深蓝色工作服被辊轴缠绕，腰部以下卡在辊轴下 方。 （六）事故现场情况 1.事发地址位于金山区石化街道南安路 245 号上海鑫颍塑 业有限公司厂房北侧车间撕碎机北侧辊轴处。 2.涉事撕碎机两侧由辊轴相连，西侧连接传送带，设备进料 口见有零星已撕碎蓝色塑料，北侧辊轴处见一纽扣及衣物线条， 现场未见有血迹，车间内有刺激性气味。 3.涉事车间见一塑料粉碎流水线及设备控制开关。流水线由 撕碎机、传送带、破碎机、破碎机传送通道、2 个清水池及甩干 装置组成，设备控制开关东侧蓝色桶上见有一剪刀，车间内北侧 窗户均用砖块封堵。 4.破碎机上可见标签“云汇塑机、13833487879”，破碎机 上方见一水管连接至破碎机通道处，破碎机传送通道连接至第一 道清洗池，下方可见一筐塑料颗粒。 5.破碎机传送通道西侧见有 2 个蓄水池 ，见一管道从西南 侧墙角延伸至蓄水池，另见一管道连接破碎机传送通道。清洗池 内见有大量塑料颗粒，通道口连接至甩干装置。 6.涉事厂房内南侧办公室见有一蓝色工作服标有“鑫颍塑 业”。西侧见大量废弃塑料桶、物料袋及一污水桶，南侧见有另 一条塑料粉碎流水线。 7.涉事厂房西侧楼房处见 6 个蓄水桶、一 2 层楼房，北侧见 - 6 - 一水井上安装抽水泵。 8.事故现场未装有摄像头，厂区东北角墙面见有一监控，执 法人员已调取事发时监控视频。 10.附事故现场照片 15 张。 图2 事发地址 图3 涉事南侧车间情况 事 发 地 址 位 于 金 山 区 石 化 街 道 南 安 路 245 号 北 东北角监 控位置 厂房内 南侧办 公室 塑料 分拣机 北 侧 车 间 入 口 3 物 料 袋 - 7 - 图4 事发现场（北侧车间）情况 图5 涉事撕碎机 已撕碎的 蓝色塑料 剪刀 清洗池 甩干机 涉事塑 料破碎 流水线 北侧窗户 均用砖块 封堵 涉事塑 料粉碎 流水线 撕碎机进 料口 传送带 撕碎机 - 8 - 图6 事故发生位置 图7-8 卡在辊轴中纽扣与衣物线条 撕碎机北 侧辊轴 事 发 位 置 - 9 - 图9 破碎处理机 图10 破碎机传送通道 见有“云汇塑机 13833487879”标签 破 碎 机 传 送 通 道 塑料粒子 蓄水池 连接进水管 - 10 - 图11 车间西侧蓄水池 图12 涉事企业蓝色工作服 鑫 颍 塑 业 抽 水 管 道 连 接 至 蓄 水 池 进 水 管 道 连 接 至 蓄 水 池 - 11 - 图13 厂房西侧污水桶 图14 南侧粉碎流水线 污水桶 - 12 - 图15 涉事厂房西侧楼处 图16 厂房北侧窗户均用砖块封堵 2 层 楼 房 6 个 蓄 水 桶 - 13 - （七）人员伤亡和直接经济损伤情况 1.人员伤亡情况 死者：韦某芳，女，汉族，1977年8月10日出生，身份证号 码：4522311977xxxxxx，户籍地址：广西忻城县xxxxxx，鑫颍公 司普工。 2.直接经济损失情况 按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721) 核定，本起事故造成直接经济损失约 xx 万元。 （八）其他需要说明的情况 1.经查，据鑫颍公司员工焦某林供述，事发前塑料撕碎机曾 发生多次塑料桶卡住的情况，其在未关闭设备电源情况下采用跨 越转动辊轴方式捡取。 2.经查，鑫颍公司从事废弃塑料桶回收利用作业含清洗，但 无环保手续。 3.经查，鑫颍公司私自在涉事厂房西侧开凿水井，并在水井 上安装抽水泵引水至厂房内使用。 4.经查，鑫颍公司厂房内见 3 辆未按规定进行登记的叉车。 二、事故应急处置及评估情况 事故发生后，焦某林立即关停设备施救，呼喊刘某到场合力 将韦某芳救出平放地面。焦某林紧急按压韦某芳人中无反应，14 时 28 分许刘某拨打“120”，焦某林将韦某芳背至南安路 245 号 厂区门口等候救援。救护车到场后将韦某芳送至复旦大学附属金 - 14 - 山医院抢救，韦某芳后经抢救无效死亡。 2026 年 3 月 8 日，鑫颍公司与死者家属双方自愿达成调解 协议，双方签订《人民调解协议书》，善后工作已完成。 经评估，接到事故报告后，区各相关单位、部门迅速赶赴事 发现场，应急处置安全有序；现场相关人员及时报告事故情况， 事故未造成次生伤害和舆情影响。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 结合现场勘查、调查询问和综合分析，该起事故的直接原因 为鑫颍公司普工韦某芳在撕碎机处于运行状态时，冒险跨越撕碎 机转动的辊轴捡拾物料，不慎被辊轴卷入后造成挤压伤害，从而 引发事故。 （二）事故相关鉴定情况 2026 年 3 月 5 日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对 死者韦某芳进行尸表检验及死亡原因分析。2026 年 4 月 7 日， 司法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见书（司鉴院[2026]病鉴字 第 78 号），鉴定意见为：韦某芳符合遭钝性物体挤压致躯干部 损伤合并创伤性窒息死亡。 （三）其他可能因素排除 通过事故现场勘验、询问和救援情况分析，排除人为故意伤 害等因素。 - 15 - （四）事故存在的主要问题 鑫颍公司，安全生产主体责任不到位。一是隐患排查治理不 到位，未及时发现并制止作业人员跨越运行设备的不安全作业行 为；二是未对作业人员开展安全教育培训工作。 四、对有关单位和人员的处理建议 （一）免于责任追究建议 韦某芳，鑫颍公司普工，安全意识匮乏，冒险跨越未关停的 撕碎机辊轴捡拾物料，不慎被辊轴卷入后造成挤压伤害，从而导 致事故发生。对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建 议不再追究其责任。 （二）事故责任单位认定及处理建议 鑫颍公司，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制 度，未开展日常隐患排查，未及时消除设备防护缺失及从业人员 冒险作业等事故隐患 [1] ，未对作业人员进行安全生产教育和培训 [2] ，对事故发生负有责任，建议金山区应急管理局依法对其作出 行政处罚 [3] 。 [1]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工 大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报，其中重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安 全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告 [2]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营 单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处 三十万元以上一百万元以下的罚款。 - 16 - （三）其他处理建议 1.吕某峰，涉事厂房转租方，对鑫颍公司违规开展生产作业 的情况失察失管，建议属地政府对其进行警示约谈，约谈情况书 面报金山区应急管理局备案。 2.陈某波，涉事厂房出租方，对吕某峰违规转租厂房的情况 失察失管，建议属地政府对其进行警示约谈，约谈情况书面报金 山区应急管理局备案。 3.事故调查中发现其他行业领域违法行为，已交由相关主管 部门调查处理。 五、事故防范和整改措施 （一）鑫颍公司 要举一反三，深刻吸取事故教训，切实落实安全生产主体责 任。一是要加强作业现场安全管理工作，建立健全并落实生产安 全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患；二是要加 强对作业人员的安全生产教育和培训工作，确保作业人员熟悉有 关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握相应的安全操作技 能。 （二）东联公司 建议规范房屋出租管理，加强对租赁单位安全生产工作的统 一协调管理，定期开展安全检查，发现安全问题的，应当及时督 促整改。 - 17 - （三）属地政府 建议石化街道办事处要全面落实“一案一警示、即时受教育” 专项警示教育活动各项措施，完善对“厂中厂、园中园”的常态 化监管措施。同时加强园区常规网格化巡查，督促、指导辖区企 业加强日常安全管理，切实做好风险辨识和隐患排查治理工作。 附件：金山石化鑫颍塑业有限公司“3·5”一般机械伤害事 故调查组成员单位名单 金山区人民政府事故调查组 2026年5月21日