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金山张堰汇达路 358 号“2·2”一般 起重伤害事故调查报告 金山区人民政府事故调查组 2026年6月 目 录 一、事故基本情况 ............................................................................................................- 2 - （一）事故发生单位及相关单位概况 ............................................................................- 2 - （二）业务与作业情况 ....................................................................................................- 2 - （三）涉事设备及吊带情况 ............................................................................................- 3 - （四）事故发生单位安全管理情况 ................................................................................- 4 - （五）事故发生经过 ........................................................................................................- 4 - （六）事故现场情况 ........................................................................................................- 6 - （七）人员伤亡和直接经济损伤情况 ..........................................................................- 16 - 二、事故应急处置及评估情况 ......................................................................................- 16 - 三、事故原因分析 ..........................................................................................................- 17 - （一）直接原因分析 ......................................................................................................- 17 - （二）伤势鉴定情况 ......................................................................................................- 17 - （三）技术鉴定情况 ......................................................................................................- 18 - （四）其他需要说明的情况 ..........................................................................................- 19 - （五）其他可能因素排除 ..............................................................................................- 22 - （六）事故存在的问题 ..................................................................................................- 22 - 四、对有关单位和人员的处理建议 ..............................................................................- 23 - （一）免于责任追究建议 ..............................................................................................- 23 - （二）其他处理建议 ......................................................................................................- 23 - 五、事故防范和整改措施 ..............................................................................................- 23 - （一）尼为公司 ..............................................................................................................- 23 - （二）中联公司 ..............................................................................................................- 24 - （三）属地部门 ..............................................................................................................- 24 - - 1 - 2026 年 2 月2 日 12 时01 分许，位于金山区张堰镇汇达路 3 58 号上海尼为智能科技有限公司装配车间内，发生一起起重伤 害事故，致一人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）《上海市实施〈生产安全 事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5 号） 和《金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安 全事故调查工作的决定》（金府发〔2019〕5 号）等相关法律法 规，经金山区人民政府授权，由金山区应急管理局牵头，会同公 安金山分局、金山区总工会、金山区市场监管局、张堰镇人民政 府组成“金山张堰汇达路 358 号‘2·2’一般起重伤害事故调查 组”（以下简称“事故调查组”），并邀请金山区检察院派员参 加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅监控视频、询 问有关人员、查阅有关资料、委托尸表检验和技术鉴定、综合分 析等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提 出了对事故责任人员及单位的处理建议和防范整改措施。 经调查认定，金山张堰汇达路 358 号“2·2”一般起重伤害 事故是一起因员工采取不规范的吊带吊挂方式开展吊运作业，且 违规行走到吊物下方，导致吊带超负荷断裂、吊物坠落，进而造 - 2 - 成人员伤亡的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.上海尼为智能科技有限公司（以下简称尼为公司），统一 社会信用代码：91310116MAxxxxx，法定代表人：张某宝，类型： 有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：上海市金山区张堰镇 xxxxx，注册资本：3000 万人民币，成立日期：2020 年 4 月 27 日，经营范围：一般项目：金属加工机械制造；包装专用设备制 造；普通机械设备安装服务；通用设备修理；机械设备销售；环 境保护专用设备销售；包装材料及制品销售等。（除依法须经批 准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） 2.山东中联普惠机械科技有限公司（以下简称中联公司）， 统一社会信用代码：91370782MAxxxxxx，法定代表人：吴某中， 类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：潍坊市诸城市 xxxxxx，成立日期：2020 年 3 月 6 日，经营范围：研发、生产、 销售食品机械及配件、金属压力容器、农副食品加工专用设备、 环境保护专用设备及配件、包装设备、工业自动控制系统；销售 包装材料及包装制品、钢材、五金产品、电气设备；货物进出口 业务。 （二）业务与作业情况 2025 年 11 月 14 日，尼为公司向中联公司定做智能型侧喷+ - 3 - 顶喷淋杀菌釜（及配件）2 套，双方签订《设备加工定做合同 （106E-1）》。 2026 年 1 月29 日，中联公司将定做的 2 台杀菌釜送至尼为 公司。尼为公司查验时发现杀菌釜的配套底座材质不符合要求 （要求为 304 钢型，实际为201 钢型），随即联系中联公司要求 更换。 2 月 1 日，中联公司安排员工孙某到达尼为公司，经检测确 认底座材质有误，孙某联系公司重新发送新底座，计划于次日更 换底座。2 月 2 日 8 时 30 分许，新底座经由一辆“运满满”平 台车辆运送至尼为公司。 （三）涉事设备及吊带情况 涉事杀菌釜由中联公司制造，空机重量为 2.465 吨，相关配 件（食品盘、托盘、小车等）装机配送，总重量为 4.52 吨。杀 菌釜长宽高为 5.725 米*2.086 米*2.128 米，釜底为一可拆卸的 钢制底座，釜顶设置四个吊耳（详见下图）。 - 4 - 涉事吊带为合成纤维吊装带（即编织吊带），吊带标签上载 明“载重 3 吨、长度 6 米”及提示使用方式（垂直吊、结套吊、 平行吊、45 度吊）等，生产厂家为泰州市瑞泰绳网带有限公司， 标签另见合格证。 （四）事故发生单位安全管理情况 1.查见中联公司对员工（包括孙某）开展的安全生产教育培 训记录，培训内容包含起重机安全操作规程。 2.尼为公司制定了《上海尼为起重机安全管理制度》，明确 了起重机械安全操作要求，相关要求已对员工开展安全生产教育 培训。 （五）事故发生经过 2026年2月2日9时许，中联公司员工孙某至尼为公司厂房， 准备更换两台杀菌釜底座（两台杀菌釜已南北向放置在厂房过道 西侧，见图1、图2），期间借用尼为公司行车。尼为公司员工张 某伟配合孙某开展作业，至仓库自行领用了一根载荷3吨的编织 吊带及两个吊环。 根据现场监控视频及相关人员询问笔录： 9时16分，尼为公司员工沈某敏驾驶叉车将两件304钢型底座 放置在杀菌釜临近过道处。 9时33分至9时39分，孙某爬上南侧杀菌釜，安装两个吊环， 将吊带两端环眼连接吊环。其间（9时35分），张某伟操作行车 - 5 - 移动挂钩至杀菌釜上方。孙某随即将吊带中段区域挂入起重机挂 钩。而后，孙某拆除杀菌釜201钢型底座固定螺栓。 9时39分至9时40分，张某伟操作行车将杀菌釜垂直提升（约 10厘米），孙某将釜底201钢型底座推出。 9时43分至9时44分，张某伟再次垂直抬升杀菌釜，孙某（及 其他尼为公司员工）将304钢型底座推入釜底。 而后，孙某采取固定螺栓及焊接的形式安装杀菌釜底座。 10时35分08秒，工人将另一304钢型底座抬起，倚靠在北侧 杀菌釜釜体上。 10时51分，张某伟离开现场。 11时48分，南侧杀菌釜底座更换完成。时值午饭时间，尼为 公司工人离场，孙某继续开展北侧杀菌釜底座更换作业。 11时51分，孙某使用行车及同一根吊带（从南侧杀菌釜上拆 下，挂钩未拆除）将另一304钢型底座放置在过道。 11时55分至11时58分，孙某爬上北侧杀菌釜，安装两个吊环， 将吊带两端环眼连接吊环。 11时58分至12时01分，孙某操作行车将杀菌釜吊运至过道 处，通过操作行车及手动扶正的方式调整杀菌釜位置准备放置在 304钢型底座上。 12时01分20秒，孙某钻入杀菌釜釜底；21秒，吊带突然断裂， 杀菌釜坠落，砸中孙某。 - 6 - 图 1 北侧监控中事发前状态（时间：07 时 26 分 28 秒） 图2 南侧监控中事发前状态（时间：09时06分32秒） （六）事故现场情况 1.事发现场位于上海市金山区张堰镇汇达路 358 号上海尼 为智能科技有限公司装配车间内，该装配车间南北共 10 垮、东 西共 5 垮。 2.事故点位于装配车间由南向北第 4 垮、由东向西第 2 垮区 北 北 过道 两台杀菌釜 两台杀菌釜 - 7 - 域下方，事发设备为一台杀菌釜。机身呈南北向摆放，下方放置 有一未固定的钢合金底座。机身上方南侧及中部各见有一吊耳装 置，北侧见有一对吊耳装置。 3.涉事设备机身上见有设备铭牌，铭牌上标有“编号：LW- 25-106E-1，出厂年月：2026.1，功率：21W，电压：3P/400V50 HZ，上海尼为智能科技有限公司”。涉事吊带由吊钩分别固定在 南侧吊耳装置与北侧东面吊耳装置上。 4.涉事吊带已断裂，查见吊带标签信息：“载重（3）吨、 长度（6）米，使用方式及荷载重量介绍、生产厂家：泰州市瑞 泰绳网带有限公司、地址:泰州市开发区寺巷镇”，标签上见合 格证、使用方式及荷载重量介绍。 5.位于涉事杀菌釜南侧地面处见有血迹和行车遥控器，西南 侧另有一台杀菌釜，东西向摆放，下方钢合金底座已由螺丝固定。 现场另见有一叉车、衣物、工具箱及一袋螺丝等物品。涉事行车 载重为 5 吨，在涉事杀菌釜正上方。 6.事故现场装卸车间南侧墙面及西北侧墙面见有监控探头， 执法人员已调取事发时监控视频。视频监控区域：厂房一层南 0 7、厂房一层北 02；提取方式：调查人员通过硬盘拷贝的方式提 取相关视频文件；调取日期：2026 年 2 月 4 日；调取地点：上 海尼为智能科技有限公司监控室；监控时间比北京时间慢 1 秒。 7.附事故现场照片 17 张。 - 8 - 图3 涉事企业地址 图4 涉事装配车间内 事发企业 地址位于 金山区张 堰镇汇达 路 358 号 涉事位置 位于装卸 车间由南 向北第 4 垮由东向 西第 2 垮 区域下方 涉事行车 位于由东 向西第 2 垮区域内 南 北 第 3 垮 第 4 垮 4 5 西 东 - 9 - 图5 涉事行车 图6 事发现场情况 叉 车 行 车 遥 控 器 涉 事 杀 菌 釜 杀菌釜 钢合金 底座 血 迹 - 10 - 图7 现场血迹 图8 涉事行车遥控器 - 11 - 图9 事发现场衣物及零件等 图10 事发现场的两台设备 相同型号螺丝、螺帽 事 发 现 场 的 两 台 杀 菌 釜 为 同 一型号 - 12 - 图11 涉事设备铭牌 图12 涉事杀菌釜上方吊带断裂 涉事杀 菌釜上 方吊带 已断裂 - 13 - 图13 涉事吊带标签 图14 涉事杀菌釜北侧一对吊耳装置 载 重 3 吨 长 度 6 米 涉事吊带 标签上的 使用方式 荷载重量 介绍 北 侧 一 对 吊 耳 装 北 侧 东 面 已 挂 上 吊 带 - 14 - 图15 涉事杀菌釜南侧吊耳装置 图16 涉事装卸车间西北角监控 涉 事 装 卸 车 间 西 北 角 监 控 南 侧 已 挂 上 吊 带 - 15 - 图 17 涉事装卸车间南侧墙面监控 涉 事 装 卸 车 间 南 侧 墙 面 监 控 时间校正： 与北京时间 相差 1 秒 （监控时间 比北京时间 慢 1 秒） - 16 - 图18-19 监控时间校正 （七）人员伤亡和直接经济损伤情况 1.人员伤亡情况 死者：孙某，男，汉族，2001 年 2 月 9 日出生，身份证号 码：3707822xxxxxx，户籍地址：山东省诸城市龙都街道 xxxxxx， 中联公司员工。 2.直接经济损失情况 按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721) 核定，本起事故造成直接经济损失约 x 万元，包含一次性工亡补 助金（约 x 万元，具体以实际为准）及补偿金 x 万元。 二、事故应急处置及评估情况 事故发生后，现场人员听到巨响赶至现场，沈某敏驾驶叉车 将事发杀菌釜抬起，其余员工将孙某移出。现场人员拨打“110” 时间校正： 与北京时间 相差 1 秒 （监控时间 比北京时间 慢 1 秒） - 17 - “120”。“110”到场后立即封锁事故现场，“120”到场后将 孙某送至复旦大学附属金山医院抢救，后经抢救无效死亡。 2026 年 2 月 4 日，中联公司、尼为公司与死者家属自愿达 成调解协议，双方签订《人民调解协议书》，善后工作已完成。 经评估，接到事故报告后，各单位、部门迅速赶赴事发现场， 应急处置工作指挥得当、安全有序；现场相关人员及时报告事故 情况，企业及时稳妥处理善后；事故未造成次生伤害和舆情影响， 应急处置得当。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 结合现场勘查、调查询问和综合分析，该起事故的直接原因 为中联公司员工孙某使用行车吊运杀菌釜时，未确认吊带是否符 合吊运要求，且采取不规范的吊带吊挂方式、未确保吊物重心居 中。吊运过程中，吊带产生较大横向滑移致使局部受力恶化，加 之基本载荷及固有动载系数等影响，挂点处吊带实际载荷达到破 断力继而发生断裂。孙某自身安全意识不足，行走在位于吊物下 方的极危险区域。杀菌釜坠落，正好砸中下方的孙某，从而导致 事故的发生。 （二）伤势鉴定情况 2026 年 2 月 3 日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对 死者孙某进行尸表检验及死亡原因分析。2026 年3 月 10 日，司 - 18 - 法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见书（司鉴院[2026]病鉴字第 47 号），鉴定意见为：孙某符合遭重物砸压致躯干部及双下肢 等多发损伤死亡。 （三）技术鉴定情况 2026 年 2 月 2 日，事故调查组委托上海市特种设备监督检 验技术研究院有限公司对本起事故开展技术分析。2026 年4 月 2 4 日，上海市特种设备监督检验技术研究院有限公司出具《金山 区“2·2”起重伤害事故技术鉴定报告》，报告中载明（摘录）： 1.吊装带（前述“吊带”）的断裂位置在事发前位于吊钩处。 2.吊装带整体实际承受的静载荷约为 2.8 吨。 3.同型号吊装带破断力为5.5吨，约为极限工作载荷的2倍， 远小于标准（《编织吊索 安全性 第一部分：一般用途合成纤维 扁平吊装带》（JB/T 8521.1-2007））中“吊装带的最小破断力 应为 6 倍极限工作载荷”的要求。 4.事故原因技术分析：吊运过程中，①吊装带的吊挂方式不 规范，未采用吊装带铭牌提示的或者标准（JB/T 8521.1-2007） 所述系挂方式，而是将吊装带中段区域直接挂于起重机吊钩上， 存在一定风险。②因设备两端重量不均，上述吊装方法下，会导 致吊装带在吊钩内向较重一端产生横向滑移窜动（如视频监控所 见），并存在损伤吊装带的可能性。③静态下，吊装带整体承受 的载荷约为 2.8 吨，未超出其极限工作载荷 3 吨。但是，考虑实 - 19 - 际作业中起重机必然存在的动载系数（一般按1.2 倍计），吊装 带的实际载荷会增加至约 3.4 吨。特别是当吊装带在吊钩上发生 滑移，并且由于吊钩钩身截面形貌尺寸（钩口宽度、截面曲率变 化）影响，会导致其局部受力严重恶化，包括外层纤维拉应力增 大、宽度方向应力分布不均、局部先期损伤等。④在设备的基本 载荷叠加固有动载系数以及吊装（挂钩）方式带来不利影响的共 同作用下，吊装带挂入吊钩的中段区域实际所受拉力达到其破断 力，造成吊装带整体断裂破坏。⑤该型吊装带的破断力约为极限 工作载荷的 2 倍，不符合标准（JB/T 8521.1-2007）中最小应为 6 倍的要求，安全裕量不足。 （四）其他需要说明的情况 1.对比事发时两个同型号杀菌釜的吊运过程，南侧杀菌釜 （第一吊）吊运以垂直起吊为主，吊物基本平行于地面，吊带滑 移及晃动幅度小（见图 20-21）。北侧杀菌釜（第二吊）吊运以 横向移动为主，吊物倾斜明显，吊带滑移幅度大（明显大于第一 吊，见图 22-24）且有明显晃动。两次吊运中吊带吊挂方式相同。 2.结合技术鉴定情况可知，第二吊中吊带实际受力的影响因 素包含：①静载荷（约 2.8 吨）；②动载系数 1、2 （按1.2 倍计）； ③吊带在吊钩中的明显滑移（局部受力严重恶化），实际受力大 [1]《起重机设计规范》（GB3811-2008）第 4.2.1.1.4.1 条:当物品无约束地起升离开地面时，物品的惯性力将会使 起升载荷出现动载增大的作用。此起升动力效应用一个大于１的起升动载系数乘以额定起升载荷来考虑。 [2]《起重机设计规范》（GB3811-2008）第 4.2.1.1.4.3 条：起升动载系数与稳定起升速度和起升状态级别等有关。 - 20 - 于其破断力（5.5 吨）。相比较，第一吊中吊带实际受力的影响 因素只包含：①静载荷（约 2.8 吨）；②动载系数（应小于 1.2 倍），吊带实际受力接近极限工作载荷（3 吨），但小于吊带破 断力。 图20 南侧杀菌釜起吊（第一吊）时吊带状态（时间：09 时 39 分 17 秒） 图21 南侧杀菌釜起吊（第一吊）时吊带状态（时间：09 时 42 分 02 秒） - 21 - 图22 北侧杀菌釜起吊（第二吊）时吊带状态（时间：11 时 57 分 28 秒） 图23 北侧杀菌釜起吊（第二吊）时吊带状态（时间：11 时 58 分 48 秒） - 22 - 图24 北侧杀菌釜起吊（第二吊）时吊带状态（时间：12 时 00 分 12 秒） （五）其他可能因素排除 通过事故现场勘验、询问和事故现场视频资料分析，排除人 为故意伤害等因素。 （六）事故存在的问题 1.尼为公司对行车的日常使用疏于管理，致使孙某能够独自 开展吊运作业。员工张某伟配合孙某作业时，未确认选用的吊带 是否满足吊运要求。 2.由泰州市瑞泰绳网带有限公司生产的吊带不符合《编织吊 索 安全性 第 1 部分：一般用途合成纤维扁平吊装带》（JB/T8 521.1-2007）中安全系数（不小于6 倍）的要求，致使吊带安全 裕量不足。 - 23 - 四、对有关单位和人员的处理建议 （一）免于责任追究建议 孙某，中联公司员工，采取不规范的吊带吊挂方式且未确保 吊物重心居中，且行走在位于吊物下方的极危险区域。对事故发 生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。 （二）其他处理建议 1.尼为公司，对行车的日常使用疏于管理。建议属地政府对 其进行警示约谈，约谈情况书面报金山区应急管理局备案。 2.张某伟，尼为公司员工，配合外来人员孙某作业时，未确 认选用的吊带是否满足吊运要求。建议尼为公司按照公司内部规 定进行处理，处理结果报金山区应急管理局备案。 3.关于由泰州市瑞泰绳网带有限公司生产的吊带不符合《编 织吊索 安全性 第 1 部分：一般用途合成纤维扁平吊装带》（J B/T8521.1-2007）中安全系数要求的线索，建议移交所在地市场 监督管理部门处理。 五、事故防范和整改措施 （一）尼为公司 要举一反三，深刻吸取事故教训。一是建立并刚性执行吊装 作业管理制度，明确要求作业前完成风险评估，确认吊物重量、 吊索具规格、警戒范围等核心要素。二是持续强化作业人员安全 生产教育培训工作，着重重申“十不吊”安全作业要求。重申警 - 24 - 示隔离及现场监护等作业要求，严禁擅离职守。三是建立吊索具 的日常检查与定期维保制度，重点核查编织型吊带等使用及更换 情况，对不合格吊索具及时报废更换。 （二）中联公司 中联公司深刻吸取事故教训，提升自身安全管理效能。一是 持续强化吊装作业的专项安全培训，重点覆盖吊索具选用、受力 计算、重心调整及“十不吊”等关键内容，并严格考核，确保员 工具备辨识风险的能力。二是配齐配足安全监管力量，对委外作 业应派员加强现场安全作业管理，及时发现并制止违章行为。 （三）属地部门 建议张堰镇人民政府进一步落实“一案一警示、即时受教育” 专项警示教育活动各项措施，以此次事故为典型案例，督促辖区 内使用行车、吊索具的企业开展自查，重点核查吊索具选用合规 性、安全生产教育培训及现场安全管理的落实情况，加强安全宣 传教育，通过事故警示片、现场宣讲等方式普及吊装作业安全规 范及“十不吊”等作业要求，切实落实各项安全生产管理措施， 压紧压实企业安全生产主体责任。 附件：金山张堰汇达路358号“2·2”一般起重伤害事故调 查组成员单位名单 - 25 - 金山区人民政府事故调查组 2026年5月25日