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金山碳谷绿湾宏扬石化工程有限公司 “5·13”一般物体打击事故 金山区人民政府事故调查组 2026年7月 一、事故基本情况 .................................................................................................................... 2 （一）事故发生相关单位情况 ................................................................................................ 2 （二）相关合同签署及业务情况 ............................................................................................ 3 （三）相关人员情况 ................................................................................................................ 3 （四）涉事设备情况及作业工具情况 .................................................................................... 3 （五）事故发生单位安全管理情况 ........................................................................................ 5 （六）事故发生经过 ................................................................................................................ 6 （七）事故现场情况 ................................................................................................................ 7 （八）人员伤亡和直接经济损伤情况 .................................................................................. 13 二、事故应急处置及评估情况 .............................................................................................. 14 三、事故原因分析 .................................................................................................................. 14 （一）直接原因分析 .............................................................................................................. 14 （二）其他可能因素排除 ...................................................................................................... 14 （三）事故存在的主要问题 .................................................................................................. 15 四、对有关单位和人员的处理建议 ...................................................................................... 15 （一）免予责任追究建议 ...................................................................................................... 15 （二）行政处理建议 .............................................................................................................. 15 五、事故防范和整改措施 ...................................................................................................... 15 （一）宏扬公司 ...................................................................................................................... 15 （二）属地部门 ...................................................................................................................... 16 - 1 - 2026 年 5 月 13 日 15 时 15 分许，位于金山区共创路 88 号 上海市安装工程集团有限公司研发生产基地容器车间东南角一 台液压机处，发生一起物体打击事故，致一人重伤。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）《上海市实施〈生产安全 事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5 号） 和《金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安 全事故调查工作的决定》（金府发〔2019〕5 号）等相关法律法 规，经金山区人民政府授权，由金山区应急管理局牵头，会同公 安金山分局、金山区总工会、碳谷绿湾管委会组成“金山碳谷绿 湾宏扬石化工程有限公司‘5·13’一般物体打击事故调查组” （以下简称“事故调查组”）。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅监控视频、询 问有关人员、查阅有关资料、综合分析等方式，查明了事故发生 的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故责任人员及单位 的处理建议和防范整改措施。 经调查认定，金山碳谷绿湾宏扬石化工程有限公司“5·13” 一般物体打击事故是一起因员工违规作业、企业隐患排查不到位 导致的一般生产安全责任事故。 - 2 - 一、事故基本情况 （一）事故发生相关单位情况 1.山东宏扬石化工程有限公司（以下简称宏扬公司），统一 社会信用代码：9137132xxxxxx，法定代表人：杨某林，类型： 有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：费县经济开发区 xxx xxx，注册资本：6018 万人民币，成立日期：2002 年4 月 17 日， 经营范围：经营范围包含：许可项目：特种设备制造；建设工程 施工；建筑劳务分包；特种设备安装改造修理；对外劳务合作； 发电业务、输电业务、供（配）电业务。（依法须经批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门 批准文件或许可证件为准）一般项目：普通机械设备安装服务； 对外承包工程；五金产品批发；五金产品零售；电线、电缆经营； 建筑装饰材料销售；建筑用金属配件销售；金属结构销售；建筑 用钢筋产品销售；金属结构制造；劳务服务（不含劳务派遣）； 以自有资金从事投资活动；货物进出口；技术进出口；技术服务、 技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；太阳能 发电技术服务；发电技术服务。（除依法须经批准的项目外，凭 营业执照依法自主开展经营活动）。 2.上海市安装工程集团有限公司（以下简称上安公司），统 一社会信用代码：9131011xxxxxx，法定代表人：黄某，类型： 有限责任公司分公司(非自然人投资或控股的法人独资)，住所： 浦东新区 xxxxxx，成立日期：1993 年9 月 21 日，经营范围：依 - 3 - 法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体 经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准；除依法须经批准 的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动。 （二）相关合同签署及业务情况 1.上安公司与宏扬公司于 2024 年开始合作，2026 年 4 月 2 4 日，双方续签《工程分包合同》，约定由宏扬公司承接容器车 间球罐制作、非标构件加工及金加工相关工程。宏扬公司提供劳 务人员，上安公司提供作业场地与生产设备。 2.宏扬公司可使用上安公司场地及设备开展自有订单作业， 宏扬公司与上安公司的作业方式相同，主要区别为上安公司压制 大罐球壳板（1000m³），宏扬公司压制小罐球壳板（400m³）。 事发时为宏扬公司自有订单作业 1 。 （三）相关人员情况 1.杨某军，宏扬公司现场负责人，负责现场管理。 2.任某涛，宏扬公司压制工，负责压制作业指挥。 3.陈某阳，宏扬公司普工，从事液压机操控工作。 4.王某纪，宏扬公司普工，从事行车操控工作。 （四）涉事设备情况及作业工具情况 1.涉事设备名称：30000kN 液压机（以下简称：液压机）， 制造厂商：川崎油工株式会社，型号：BP6-3000、4 柱结构（液 压阀控和变频控制方式、2 轴平行控制）。 1 宏扬公司《派工单》“派工单位：山东宏扬石化工程有限公司，派工单号：PY2026-0401，派工日期：2026年 4 月 11 日，预计工期：40 天，，外派项目名称：400m³球壳板压制项目，外派目的地：上海市金山区漕泾镇共创路 88 号上海市安装工程集团有限公司车间，派工负责人：董某，现场监护人：杨某军”。 - 4 - 2.作业工具情况：事发时作业中使用的铝制垫片（见图 1） 与铝制垫块（见图 2）并非液压机配备压制球壳板的配件，是工 人根据以往工作经验摸索出来的一种辅助压制球壳板的工具，用 于调整球壳板曲率（钢板弯曲程度）。 图1 铝制垫片 150 厘米 11 厘 米 - 5 - 图2 插有钢筋的铝制垫块 （五）事故发生单位安全管理情况 1.上安公司制定了《液压机的安全管理 2 》，并对进场作业 人员（包括宏扬公司劳务人员）开展安全教育培训及安全技术交 底。查见上安公司提供的《安全消防情况整改情况表 3 》和任某 涛的安全教育档案。 2.宏扬公司制定了《安全生产管理制度汇编》及《垫块压制 及使用说明操作规程4》，并对员工开展了专项安全教育培训 5 。 2 上安公司《液压机的安全管理》“11.液压机运行中可能发生加工部件等飞溅时，模具操作台上严禁放置任何物 品”。 3 查见上安公司《安全消防检查整改情况表》2026 年 4月 10日第 3条载明：“压机铝板未使用时放置于压机台 上，应放置于安全区域”、4月 24 日中第 2条载明：“压机用铝条放置于压机边缘处存在风险隐患”。 4 宏扬公司制定的《垫块压制使用操作规程》中第 3条规定：垫块放置规范：垫块必须居中对称摆放，受力均匀， 严格杜绝单边垫放、偏位垫放、多层错位垫放，防止压机偏载受力，造成模具、设备损坏及安全事故。垫块使用 后应移除模具，不得放置在模具边缘。 5 宏扬公司于 2026 年3 月27、4 月25 日对员工开展的专项安全教育记录中第 5条载明：制作工装（垫块）需要 已压制 未压制 - 6 - （六）事故发生经过 2026 年 5 月 13 日 13 时许，杨某军安排任某涛、陈某阳、 王某纪三人至容器车间对曲率不达标的球壳板开展复压修整作 业。 根据现场监控视频（校正为北京时间）及相关人员询问笔录： 13 时 09 分 26 秒，任某涛、陈某阳、王某纪三人根据宏扬 公司《派工单 6 》对应球壳板型号，更换液压机模头，做好作业 准备。 13 时 41 分 44 秒，任某涛指挥王某纪控制行车将待加工球 壳板吊运至液压机模具操作台上。 13 时55 分至 14 时30 分，任某涛、陈某阳、王某纪三人配 合开展球壳板压制作业，任某涛指挥陈某阳操作液压机，王某纪 负责操作行车。期间任某涛多次使用垫片在球壳板上下辅助压 制。 14 时 35 分 40 秒，任某涛将垫片放置在模具操作台北侧边 缘，随后与陈某阳、王某纪相继离开车间。 15 时12 分 36 秒，任某涛、陈某阳、王某纪三人返回车间， 任某涛取来插有钢筋的铝制垫块（见图 2），放置在球壳板北侧 边缘下方（见图 3），准备再次开展压制作业。 15 时 15 分 10 秒，作业过程中，垫块受挤压高速弹出，撞 击到操作台边缘的垫片，导致垫片飞出，砸中在操作台前方观察 放置在模具中心位置，不得放在模具边缘压制，且必须单独压制。 6 同注 1 - 7 - 的任某涛面部。 图3 监控截图（监控时间比北京时间快54分38秒） （七）事故现场情况 1.事发现场位于金山区共创路 88 号上海市安装工程集团有 限公司研发生产基地容器车间东南角液压机处。 2.涉事设备为一液压机，设备机身上见有Kawasaki-3000 标 识，液压机作业平台上见一方形压痕，南侧见一已压制的球壳板。 3.涉事液压机西北侧立柱旁见两个铝制垫块，每个垫块均由 一根钢筋穿入固定。液压机东南侧立柱上见警示标识，下方见有 一液压机遥控器，遥控器上设有“上升”“下降”“加压”和急 停按键。 4.涉事液压机东北侧地面见一铝制垫片，垫片长×宽为 150 厘米×11 厘米。东侧墙面见有上海建工安装集团制定的《液压 机的安全管理》规定。 5.涉事液压机东北侧 30 米处见一铝制垫块，铝块局部有压 任某涛将 垫块放置 在球壳板 北侧边缘 下方压制 - 8 - 痕，铝块长×宽×高为 16 厘米×16 厘米×8 厘米，另在液压机 旁见一已弯曲的钢筋。 6.事故现场液压机东侧墙面有监控探头，执法人员已调取事 发时监控视频。提取方式：调查人员通过硬盘拷贝的方式提取相 关视频文件；调取日期：2026 年 5 月 14 日；调取地点：上海市 安装工程集团有限公司研发生产基地门卫室；监控时间比北京时 间快 54 分 38 秒。 7.附事故现场照片 10 张。 图4 事发地俯瞰图 事发地址 位于金山 区共创路 88号上海 市安装工 程集团有 限公司研 发生产基 地 北 - 9 - 图5 涉事企业地址 图6 事故现场情况 铝制 垫片 球 壳 板 设备型号： Kawasaki- 3000 2 个铝 制垫块 - 10 - 图7 液压机作业平台 图8 液压机东北侧铝制垫块 方形 压痕 垫块 上见 有压 痕 16 厘米 16 厘 米 8 厘 米 - 11 - 图9 铝制垫块 图10 液压机旁已弯曲的钢筋 孔洞 已弯曲 钢筋 - 12 - 图11 液压机安全管理标识 图12 涉事装卸车间南侧墙面监控 涉事装 卸车间 南侧墙 面监控 - 13 - 图13 监控时间校正 （八）人员伤亡和直接经济损伤情况 1.人员伤亡情况 ①任某涛，男，汉族，身份证号码：3713251988xxxxxx，户 籍地址：山东省费县探沂镇 xxxxxx，与宏扬公司签订劳动合同。 ②事发后，调查组调取复旦大学附属金山医院出院诊断，事 故造成任某涛右侧额颞叶脑挫伤、颅底骨折、颞骨骨折、枕骨骨 折、两侧撷弓骨折、左侧下颌骨骨折等，依据《事故伤害损失工 作日标准》（GB/T15499-1995），企业职工伤害程度构成重伤 7 。 2.直接经济损失情况 按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721) 核定，本起事故造成直接经济损失约 193 万元。 7 2026 年 6月 15日，任某涛经救治无效医院宣布其死亡，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十三条： 事故报告后出现新情况的，应当及时补报。自事故发生之日起 30 日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及 时补报。任某涛于事故发生 30 日后死亡，故不纳入亡人事故统计。 时间校正： 与北京时间 相差 54 分 38 秒（监控 时间比北京 时间快54 分 38 秒） - 14 - 二、事故应急处置及评估情况 事故发生后，杨某军立即上前捂住任某涛面部，并呼喊王某 纪将情况报告给车间主任，车间主任得知后拨打“120”。救护 车到场后将任某涛送至复旦大学附属金山医院抢救。后任某涛转 运至山东省费县人民医院救治。 2026 年 6 月15 日，宏扬公司与任某涛家属双方自愿达成调 解协议，双方签订《赔偿协议书》，善后工作已完成。 经评估，接到事故报告后，各单位、部门迅速赶赴事发现场， 应急处置工作指挥得当、安全有序；现场相关人员及时报告事故 情况，企业及时稳妥处理善后；事故未造成次生伤害和舆情影响， 应急处置得当。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 宏扬公司压制工任某涛违反《垫块压制及使用操作规程 8 》, 在开展罐体压片作业时同步开展垫块压制作业，且未将垫块放置 在模具中心。液压机下压过程中，垫块受挤压高速弹出，随后撞 击到违规放置在操作台边缘的垫片，导致垫片飞出砸中任某涛面 部，至其受伤，是事故发生的直接原因。 （二）其他可能因素排除 通过事故现场勘验、询问和事故现场视频资料分析，排除人 为故意伤害等因素。 8 注同 4 - 15 - （三）事故存在的主要问题 宏扬公司一是未督促任某涛严格执行企业安全操作规程及 安全作业要求。二是日常隐患排查不到位，未及时发现并制止任 某涛不安全的作业行为。 四、对有关单位和人员的处理建议 （一）免予责任追究建议 任某涛，宏扬公司压制工，违反相关安全操作规程,未将垫 块放置在模具中心单独压制。对事故发生负有直接责任，鉴于其 已死亡，建议不再追究其责任。 （二）行政处理建议 宏扬公司，安全生产主体责任落实不到位，一是未督促从业 人员严格执行本单位的安全操作规程 9 ；二是日常隐患排查不到 位，未及时发现并制止作业人员不安全的作业行为 10 。对事故发 生负有管理责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚 11 。 五、事故防范和整改措施 （一）宏扬公司 要加大对一线作业人员的基础知识和安全技能培训，要结合 9 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的 安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及 事故应急措施。 10 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工 大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有 安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 11 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要 求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以 上一百万元以下的罚款。 - 16 - 员工工作性质和岗位特点，进行有针对性的安全教育培训，增强 员工预防事故和辨别风险的能力，坚决制止和纠正违章作业的行 为；要结合本起事故教训，组织全员进行深层次的原因剖析，开 展“杜绝违章作业”安全警示教育，切实增强员工的安全意识， 提高员工安全技能。 （二）属地部门 建议碳谷绿湾管委会进一步落实“一案一警示、即时受教育” 专项警示教育活动各项措施，加大对相关企业的安全指导服务力 度，督促、指导相关企业吸取事故教训，加强日常安全管理及隐 患排查治理工作，切实落实各项安全生产管理措施，压紧压实企 业安全生产主体责任。