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金山朱泾西市泾西路 8 号“6·5” 一般机械伤害事故调查报告 金山区人民政府事故调查组 2026年8月 目 录 一、事故基本情况 ............................................................................................................- 2 - (一)事故相关单位及人员概况 ....................................................................................- 2 - (二)涉事场地产权情况 ................................................................................................- 2 - (三)相关合同签署与业务情况 ....................................................................................- 3 - (四)涉事设备情况与工艺流程 ....................................................................................- 3 - (五)事故发生单位安全管理情况 ................................................................................- 4 - (六)事故发生经过 ........................................................................................................- 4 - (七)事故现场情况 ........................................................................................................- 5 - (八)人员伤亡和直接经济损失情况 ..........................................................................- 10 - (九)其他说明情况 ......................................................................................................- 10 - 二、事故应急处置及评估情况 ......................................................................................- 11 - 三、事故原因分析 ..........................................................................................................- 11 - (一)直接原因分析 ......................................................................................................- 11 - (二)事故相关鉴定情况 ..............................................................................................- 11 - (三)其他可能因素排除 ..............................................................................................- 12 - (四)事故存在的主要问题 ..........................................................................................- 12 - 四、对有关单位和人员的处理建议 ..............................................................................- 12 - (一)免于责任追究建议 ..............................................................................................- 12 - (二)事故责任单位认定及个人处理建议 ..................................................................- 13 - (三)其他处理建议 ......................................................................................................- 13 - 五、事故防范和整改措施 ..............................................................................................- 13 - (一)亭懿公司 ..............................................................................................................- 13 - (二)属地政府 ..............................................................................................................- 14 - - 1 - 2026 年 6 月5 日 7 时 37 分许,位于金山区朱泾镇西市泾西 路 8 号上海亭懿实业有限公司西南角造粒厂房内,发生一起机械 伤害事故,致 1 人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》(国务院令第 493 号)《上海市实施〈生产安全 事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府规〔2023〕5 号) 和《金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安 全事故调查工作的决定》(金府发〔2019〕5 号)等相关法律法 规,经金山区人民政府授权,由金山区应急管理局牵头,会同公 安金山分局、金山区总工会、区生态环境局、朱泾镇政府组成“金 山朱泾西市泾西路 8 号‘6·5’一般机械伤害事故调查组”(以 下简称“事故调查组”),并邀请金山区检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调阅监控视频、询 问有关人员、查阅有关资料、委托尸表检验和综合分析等方式, 查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质,提出了对事故 责任人员及单位的处理建议和防范整改措施。 经调查认定,金山朱泾西市泾西路 8 号“6·5”一般机械伤 害事故是一起因企业将场所出租给不具备安全生产条件的个人, 承租人日常安全管理缺失,作业人员安全意识淡薄导致的一般生 产安全责任事故。 - 2 - 一、事故基本情况 (一)事故相关单位及人员概况 1.上海亭懿实业有限公司(以下简称亭懿公司),统一社会 信用代码:91310116XXXXXX,法定代表人:盛某斌,类型:有限 责任公司(自然人投资或控股),住所:上海市金山区朱泾镇 XXX XXX,注册资本:XXX,成立日期:2010 年 11 月 10 日,经营范 围许可项目:从事塑料制品领域内的技术开发、技术咨询、技术 服务,塑料制品,五金交电,机电设备,服装辅料销售,商务咨 询,自有房屋租赁,电脑维修,绿化工程,废塑料造粒生产,从 事货物进出口及技术进出口业务,道路货物运输(普通货运,除 危险化学品)。【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可 开展经营活动】 2.上海松丰塑胶厂有限公司(以下简称松丰公司),法定代 表人:张某贤,类型:有限责任公司(中外合资),住址:上海 市金山区松隐镇 XXXXXX,注册资本:XXX,成立日期:1993 年 3 月 16 日。2009 年 2 月 16 日被吊销营业执照。 3.周某江,男,48 岁,身份证:32108319XXXXXXX,户籍地 址:江苏省兴化市 XXXXX,涉事车间承租人。 (二)涉事场地产权情况 松丰公司为涉事厂房产权单位,公司有 2 个股东,分别为信 达丰国际控股公司(持股比例 92.1875%)与上海市金山区松隐 工业公司(持股比例 7.8125%),信达丰国际控股公司实际控制 - 3 - 人为张某贤。松丰公司日常经营管理亦由张某贤全权负责,上海 市金山区松隐工业公司未参与该地块相关管理工作。 (三)相关合同签署与业务情况 1.2008 年盛某斌以个人名义与松丰公司签订租赁合约,约 定租期 20 年。2010 年盛某斌注册亭懿公司后,以亭懿公司名义 与松丰公司重新签订租赁合约。双方约定亭懿公司负责厂房日常 维修修缮,维修修缮费用充当厂房租金。 2.涉事车间由周某江在 2023 年以个人名义与亭懿公司签订 租赁合同。后于 2025 年 7 月20 日与亭懿公司续签,租期一年, 双方签订安全生产协议书。租金由周某江通过微信及银行卡转账 方式支付给盛某斌。周某江承租车间后,自行出资购置珍珠棉回 收造粒生产设备,招聘并管理 5 名工人,在车间内独立开展废旧 珍珠棉回收、造粒加工等生产经营活动。 (四)涉事设备情况与工艺流程 1.涉事车间为砖混结构,车间内布设一条废旧珍珠棉造粒流 水线(见图1),流水线由输送带、粉碎机、挤塑机、冷却池、 切粒机组成,涉事设备由周某江于2023年于万龙塑机购置而来。 2.工艺流程:投料—破碎—熔融—挤出—冷却—切粒 - 4 - 图1 涉事车间平面图 (五)事故发生单位安全管理情况 1.自然人周某江,未查见书面安全生产管理制度、教育培训 等相关管理台账。 2.亭懿公司将场地分租给 7 家单位及 4 家个人,日常开展安 全巡查工作。提供安全管理材料中多为消防安全检查,未针对涉 事设备开展专项安全培训。查见亭懿公司环评报告及排污许可 证。 (六)事故发生经过 根据现场监控视频及相关人员笔录供述: 2026 年 6 月 5 日 6 时,作业人员邢某明、钱某华到达涉事 车间,二人到场后对作业现场及设备进行清扫整理。 6 时 32 分,邢某明与钱某华开始废旧珍珠棉回收造粒作业。 邢某明负责在前端投料,钱某华则负责切粒后的收料。作业过程 中,邢某明多次将装有珍珠棉的吨袋放置在输送带挡板上进行投 北 - 5 - 料。 7 时 31 分 32 秒,周某江及两名女工到达车间,负责将零散 珍珠棉搬运至车间内。 7 时 35 分 46 秒,邢某明将半袋珍珠棉放置在挡板上。 7 时 37 分 10 秒,吨袋边角被输送带送至粉碎机进料口并被 转动部件卷入,吨袋受牵拉影响瞬间将邢某明腰部及以上躯体套 住,一同带入粉碎机内。 (七)事故现场情况 1.事发地址位于金山区朱泾镇西市泾西路 8 号上海亭懿实 业有限公司西南角造粒车间,车间内见大量用吨袋包装的废旧珍 珠棉。 2.涉事车间设有珍珠棉回收造粒流水线。流水线设备呈L 型 摆放,依次为输送带、粉碎机、挤塑机、冷却池、切粒机、接料 斗。输送带南北对接粉碎机,粉碎机连通东西向挤塑机,挤塑机 表面附着塑料物料。 3.事故点位在车间东侧粉碎机与输送带衔接处;粉碎机内见 刀片与珍珠棉、吨袋相互缠绕,吨袋上见少量血迹。粉碎机进料 口尺寸为 84cm×82cm,进料口西侧设有急停按钮。 4.涉事输送带两侧设有挡板,挡板高为 30 厘米,西北侧一 挡板已弯折,挡板上见“万龙塑机、13958899610”等。 5.涉事车间北侧布设控温箱、配电箱、冷却池及破碎机,车 间大门处设置总电源开关。 - 6 - 6.事故现场见有监控探头,执法人员已调取涉事监控视频。 7.附事故现场照片 9 张。 图2 事发地址 图3 涉事企业地址 事发地址 位于金山 区朱泾镇 西市泾西 路 8 号上 海亭懿实 业有限公 司 北 - 7 - 图4 涉事车间现场情况 图5 事发现场情况 接料斗 大量用 吨袋包 装的废 旧珍珠 棉 粉碎机 输送带 冷却池 切粒机 北 - 8 - 图6 涉事撕碎机 图7 事故发生位置 未折弯挡 板高为 30 厘米 “万龙塑机”、 “13958899610 ”“李先生” 宽为 82 厘米 长为84 厘米 吨袋上 见少量 血迹 宽 82 厘米 长 84 厘 米 高 30 厘米 见有 血迹 挡板已 折弯 救援时 使用的 美工刀 - 9 - 图8 涉事车间东北侧现场情况 图9 涉事车间入口情况 急停 装置 车间大 门处设 置总电 源开关 挤塑机 口见塑 料料条 电箱 控温箱 车间 大门 监控 - 10 - 图10 涉事车间摄像头位置 (八)人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 死者:邢某明,男,62 岁,身份证号码:4130261964XXXXX X,户籍地址:河南省固始县XXXXXX,周某江雇佣员工。 2.直接经济损失情况 按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721) 核定,本起事故造成直接经济损失约 X 万元。 (九)其他说明情况 经查,周某江日常要求员工分次少量投放吨袋内珍珠棉,不 得将吨袋放置在输送带挡板上进行投料。 车间西 侧监控 - 11 - 二、事故应急处置及评估情况 事故发生后,钱某华听到车间内一女工喊出事了,第一时间 关闭电源总闸,呼喊周某江到场合力将邢某明救出。现场人员立 刻拨打“120”,救护车到场后宣布邢某明当场死亡。 2026 年 6 月12 日,周某江、程某梅(周某江妻子)、盛某 斌三人与死者家属自愿达成调解协议,签订《人民调解协议书》, 善后工作已完成。 经评估,接到事故报告后,区各相关单位、部门迅速赶赴事 发现场,应急处置安全有序;现场相关人员及时报告事故情况, 事故未造成次生伤害和舆情影响。 三、事故原因分析 (一)直接原因分析 结合现场勘查、调查询问、监控录像和综合分析,该起事故 直接原因为邢某明将吨袋放置于输送带挡板上进行投料时,吨袋 边角被输送至粉碎机进料口,导致吨袋被转动的部件卷入,吨袋 受牵拉影响瞬间将邢某明腰部及以上躯体套住,一同带入粉碎机 内,从而导致事故发生。 (二)事故相关鉴定情况 2026 年 6 月 5 日,事故调查组委托司法鉴定科学研究院对 死者邢某明进行尸表检验及死亡原因分析。2026 年 7 月 7 日, 司法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见书(司鉴院[2026]病鉴字 第 184 号),鉴定意见为:邢某明符合遭钝性物体(撕碎机)挤 - 12 - 压、撕扯致头、躯干部及四肢等多发性损伤死亡。 (三)其他可能因素排除 通过事故现场勘验、询问和救援情况分析,排除人为故意伤 害等因素。 (四)事故存在的主要问题 1.亭懿公司,安全生产主体责任落实不到位,将生产经营场 所出租给不具备安全生产的个人,放任承租人长期无证开展破碎 加工作业。 2.周某江,未办理营业执照 [1] ,长期从事废旧珍珠棉回收造 粒生产经营活动 [2] 。日常安全管理缺失,从业人员缺乏必要的安 全生产知识。 四、对有关单位和人员的处理建议 (一)免于责任追究建议 邢某明,周某江雇佣员工,安全意识匮乏,将吨袋放置于输 送带挡板上进行投料时,吨袋边角被输送至粉碎机进料口,导致 吨袋被转动的部件卷入,吨袋受牵拉影响瞬间将邢某明腰部及以 上躯体套住,从而导致事故发生。对事故发生负有责任,鉴于其 已在事故中死亡,建议不再追究其责任。 [1]《无证无照经营查处办法》第二条:任何单位或者个人不得违反法律、法规、国务院决定的规定,从事无证无 照经营。 [2]《中华人民共和国市场主体登记管理条例》第三条:市场主体应当依照本条例办理登记。未经登记,不得以市 场主体名义从事经营活动。法律、行政法规规定无需办理登记的除外。 - 13 - (二)事故责任单位认定及个人处理建议 1.亭懿公司,将车间出租给不具备安全生产条件的个人 [3] , 对事故发生负有责任,建议金山区应急管理局依法对其作出行政 处罚 [4] 。 2.周某江,安全管理缺失,不具备相应安全生产条件,长期 从事废旧珍珠棉回收造粒生产经营活动,对事故发生负有责任, 应当依法承担赔偿责任。 (三)其他处理建议 周某江,在未办理营业执照的情况下从事生产经营活动,建 议移交金山区市场监管理局处理。 五、事故防范和整改措施 (一)亭懿公司 亭懿公司要深刻汲取本次事故教训,健全厂房出租安全管理 制度,严格承租方资质与安全生产条件准入审查,严禁将生产经 营场所出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人; 对现有承租主体进行全面排查梳理,凡不具备安全生产条件、无 相应资质的承租方,立即终止租赁协议,限期清退离场;规范签 订安全生产管理协议,落实出租方统一协调、管理职责,指定专 人加强对承租场所日常安全检查,建立隐患排查治理闭环台账, [3]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款:生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者 出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 [4]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单 位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三 十万元以上一百万元以下的罚款。 - 14 - 及时排查消除各类生产安全事故隐患,杜绝“只租不管、以租代 管”问题;强化内部安全法治教育,压实企业主要负责人及相关 岗位安全责任,完善应急联动机制,严防同类问题再次发生。 (二)属地政府 要举一反三,立即组织对辖区厂房仓库、闲置出租场所开展 全覆盖排查,重点排查废旧珍珠棉、废塑料回收造粒等再生资源 非法加工小作坊。建立排查台账,对排查发现的无照无证、不具 备安全生产条件的生产经营点,落实“发现、上报、移交、处置、 销号”闭环管理;对非法生产场所坚决予以取缔,强化厂房出租 方管理,督促出租方落实租赁场所安全管理义务,不得将厂房出 租给不具备安全生产条件的生产经营者,从源头遏制非法作坊。 附件:金山朱泾西市泾西路8号“6·5”一般机械伤害事故 调查组成员单位名单 金山区人民政府事故调查组 年 月 日
