杨浦五角场上海通兴建设集团有限公司“8·26”一般起重伤害重伤事故调查报告.pdf
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杨浦五角场上海通兴建设集团有限公司 “8·26”一般起重伤害重伤事故调查报告 编制单位：杨浦区政府事故调查组 报告编制日期：2025 年 11月 目录 一、事故基本情况.................................................................................................................2 （一）事故发生单位及相关单位概况.......................................................................... 2 （二）相关合同签署情况.............................................................................................. 3 （三）事故发生单位安全管理情况.............................................................................. 4 （四）事故发生经过...................................................................................................... 5 （五）事故现场情况...................................................................................................... 5 （六）人员伤亡和直接经济损失情况.......................................................................... 6 二、事故应急处置情况.........................................................................................................7 （一）事故信息接报及响应情况.................................................................................. 7 （二）事故现场应急处置情况...................................................................................... 7 （三）司法鉴定情况...................................................................................................... 7 （四）善后处置情况...................................................................................................... 7 （五）事故应急处置评估.............................................................................................. 7 三、事故原因分析.................................................................................................................8 （一）直接原因分析...................................................................................................... 8 （二）其他可能因素排除.............................................................................................. 8 （三）间接原因分析...................................................................................................... 8 四、事故存在的主要问题.....................................................................................................8 五、对有关事故责任单位及责任人员的处理建议.............................................................9 （一）事故责任单位认定及处理建议.......................................................................... 9 （二）事故责任人员认定及处理建议.......................................................................... 9 六、事故主要教训.................................................................................................................9 七、事故整改和防范措施...................................................................................................10 （一）严格落实主体责任............................................................................................ 10 （二）强化作业现场管理............................................................................................ 10 — 1— 2025 年 8 月 26 日 10 时 50 分许，在杨浦区政民路 507 号 上海市肺科医院营养食堂装饰装修项目，上海通兴建设集团有 限公司发生一起起重伤害事故，造成 1 人重伤，直接经济损失 约人民币 50 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《上海市实施〈生 产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规 〔2023〕5 号）等相关法律法规及规范性文件，由杨浦区人民政 府授权，区应急局牵头，会同区公安分局、区建设管理委、区 总工会组成上海通兴建设集团有限公司“8·26”一般起重伤害 重伤事故调查组（以下简称事故调查组），属地五角场街道办 事处配合开展调查，并邀请区纪委监委、区检察院参加。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，深入开展调查工作，通过现场勘查、调查取 证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和 直接经济损失情况，分析了事故暴露出的问题和教训，认定了 事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建 议及整改防范措施。 经调查认定，杨浦五角场上海通兴建设集团有限公司 “8·26”一般起重伤害重伤事故是一起因作业人员无特种作业 操作证违规作业，企业未严格落实安全生产主体责任和履行管 理职责而导致的生产安全责任事故。 — 2— 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.施工单位：上海通兴建设集团有限公司（以下简称通兴 公司），法定代表人为朱峰，注册地址为上海市杨浦区兰州路 1100 弄 1 号 2101 室 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 为 91310110133211880E，主要从事建设工程施工、住宅室内装饰 装修、电气安装服务等，持有安全生产许可证，具备建筑工程 施工总承包一级、建筑装修装饰工程专业承包一级、建筑机电 安装工程专业承包一级等资质。 2.监理单位：上海市建设工程监理咨询有限公司（以下简 称市建监理公司），法定代表人为戴方帅，注册地址为上海市 崇明区工业园区秀山路 38 号，统一社会信用代码为 91310230631413987X，主要从事建设工程监理咨询，建设工程 监理，信息系统工程监理等，持有工程监理综合资质。 3.代建单位：上海申康卫生基建管理有限公司（以下简称 申康公司），法定代表人为邱宏宇，注册地址为上海市普陀区 武威路 88 弄 21 号 3 层 333-9 室，统一社会信用代码为 9131010974058710XP，主要从事建设工程项目的咨询服务、建 设工程项目的招投标代理及咨询服务、卫生行业后勤服务管 理、卫生行业领域内的工程和服务的政府采购项目代理业务及 政府采购咨询服务业务等。 4.建设单位：上海市肺科医院（以下简称肺科医院），法 — 3— 定代表人为陈昶，注册地址为上海市政民路 507 号，统一社会 信用代码为 12310000425003733B，主要从事肺部疾病的内外科 诊治，全国肺科医师临床进修基地，结核病防治培训中心，职 业卫生和放射检测。 （二）相关合同签署情况 1.2025 年 3 月 10 日，肺科医院与申康公司签订《上海市 肺科医院营养食堂装饰装修项目项目管理协议》，项目名称： 上海市肺科医院营养食堂装饰装修项目，建设规模：装饰装修 面积 650 平方米，项目管理范围：项目建设期间按照委托方基 建管理制度和相关流程实施具体的项目管理工作，服务期限： 自协议签订之日起，至完成竣工结算为止。 2.2025 年 3 月 18 日，肺科医院与市建监理公司签订《建 设工程委托监理合同》，监理服务期自 2025 年 5 月 1 日至 2025 年 9 月 15日，计划施工工期 90 日，监理服务期 135 天。 3.2025 年 5 月 13 日，肺科医院与通兴公司签订《建设工 程施工合同》，工程名称：上海市肺科医院营养食堂装饰装修 项目（以下简称该项目），工程地点：政民路 507 号，工程内 容：包括拆除、土建、室内装饰、给排水、消防、电气、弱 电、暖通等，合同工期：计划 2025 年 5 月 10 日至 2025 年 7 月 28 日，合同价为人民币 3,089,724.83 元（大写：叁佰零捌万 玖仟柒佰贰拾肆元捌角叁分）。2025 年 5 月 28 日，该项目取 得 中 华 人 民 共 和 国 建 筑 工 程 施 工 许 可 证 （ 编 号 — 4— 310110202505280209）。 （三）事故发生单位安全管理情况 1.2025 年 5 月 23 日，通兴公司任命陈建锋为上海市肺科 医院营养食堂装饰装修项目负责人。2025 年 5 月 27 日，通兴 公司任命袁磊为项目安全员，负责该项目施工现场安全管理工 作。 2.2025 年 5 月，通兴公司组织编制了该项目《施工组织设 计》。 3.2025 年 7 月 17 日，通兴公司组织编制了该项目《管井 内风管吊装方案》，方案对技术准备、施工人员、现场准备、 机具准备、吊装方案、吊具固定、管道吊装等做了详细阐述及 要求。 4.2025 年 8 月 25 日，通兴公司对班组长周国及临时作业 人员张祥飞、张成军进行了新工人三级安全教育，安全员袁磊 同时对班组进行了安全技术交底。 5.2025 年 8 月 24 日，班组长周国向其他项目借来提升 机，该项目负责人陈建锋未组织吊装设备及吊具的验收。 6.为完成通风管道安装工作，班组长周国将人员分成 2 组，周国、张成军负责在楼顶操作提升机，王力、张祥飞负责 在 3 层安装通风管道。王力每安装 1 节管道，指挥周国、张成 军操作提升机提升安装好的管道，张祥飞再递进 1 节，与提高 的 1 节固定连接。 — 5— 7.事故发生前，已经完成了事故管井南侧管道的 1-5 层铺 设，北侧完成了 1-2 层，事故发生时正在进行北侧 3-4 层的管 道铺设。 （四）事故发生经过 2025 年 8 月 26 日 7 时许，周国带领王力、张祥飞、张成 军对该项目通风管道进行安装作业，王力在管道井内指挥吊装 和连接固定工作，王力先把角铁固定在第 1 节通风管道顶端， 然后用吊带挂在提升机挂钩上，张祥飞在房间内搬运通风管道 和传递工具进管道井内辅助王力作业，周国带领张成军在 5 楼 顶操作提升机。10 时 50 分许，安装好第 5 节通风管道后，王 力指挥提升机提升，张祥飞去搬第 6 节通风管道时，吊带突然 断裂，提升过程中的 5 节通风管道脱落，砸伤管道井内的王 力。 （五）事故现场情况 事故发生在杨浦区政民路 507 号上海市肺科医院 8 号楼， — 6— 该楼为一幢五层建筑，事故点位于该楼三层西北角 321 房间内 的通风井内，通风井内宽 1.1m,长 2.33m，有 2 根宽 0.25m 平台 梁，现场施工洞口宽 1.7m，高 1.4m，离地面 0.4m，通风井内 两侧各有 1 根新设通风管道，施工洞旁外地面有 1 节未安装的 通风管道，通风管道长 0.8m，宽 0.6m，高 1.25m，楼顶通风井 口处设有 1 台电动提升机，由 2 根槽钢固定在平台梁上，生产 厂家为上海盛工起重机械有限公司，产品型号为 XYS-500/1000, 额定电压 220V（50Hz），额定功率为 1600W,提升高度为 30m- 50m。其他因救治伤者未作保留。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 此次事故造成王力（男，35 岁，四川人）1 人重伤。 2.直接经济损失 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721- — 7— 1986）的规定，经统计，本次事故造成直接经济损失约人民币 50 万元。 二、事故应急处置情况 （一）事故信息接报及响应情况 区应急局、区公安分局、区总工会、区建设管理委、五角 场街道接报后，立即赶赴现场，开展应急处置。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，周国、张祥飞、张成军三人合力将坠落的通 风管道抬起，王力抽出脚，张成军驾车陪同张祥飞把王力送往 长海医院治疗。 （三）司法鉴定情况 9 月 17 日，司法鉴定科学研究院出具鉴定意见书，鉴定意 见为：王力本次事故伤害致右足第 3 趾骨、右髌骨骨折等的损 失工作日超过 105 日，企业职工伤害程度评定为重伤。 （四）善后处置情况 通兴公司积极配合做好伤者治疗康复工作，与伤者家属及 时沟通，善后事宜正在处理中。 （五）事故应急处置评估 事故发生后，区政府及有关职能部门在事故处理过程中密 切配合、协调联动、响应迅速。经评估，事故应急处置指挥得 当、分工明确、及时有效，未造成次生事故与舆情。本次事故 应急救援及善后处置妥当，未引起不良社会影响。 — 8— 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 作业人员违反安全技术规范从事司索指挥作业 [1] 。 （二）其他可能因素排除 结合现场勘查、询问、视频资料等，排除人为因素。 （三）间接原因分析 1.通兴公司，未落实安全生产主体责任,未对从业人员进行 安全生产教育和培训 [2] ；特种作业人员上岗作业，未按照国家 有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格 [3] 。 2.通兴公司现场负责人，未履行安全生产管理职责，未严 格落实安全生产教育和培训计划，未督促、检查项目的安全生 产工作，未及时制止作业人员的违规行为 [4] 。 四、事故存在的主要问题 1.通兴公司，未严格落实从业人员安全生产教育和培训， 特种作业人员上岗作业，未按照国家有关规定经专门的安全作 业培训，取得相应资格。 [1] 《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》JGJ 276-2012 3.0.2 起重机操作人员、起重信号工、司索工等特 种作业人员必须持特种作业资格证书上岗。严禁非起重机驾驶人员驾驶、操作起重机。 3.0.18严禁在吊起的构件上行走或站立，不得用起重机载运人员，不得在构件上堆放或悬挂零星物件。严禁在 已吊起的构件下面或起重臂下旋转范围内作业或行走。起吊时应匀速，不得突然制动。回转时动作应平稳，当回 转未停稳前不得做反向动作， [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证 从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技 能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。…… [3] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安 全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。…… [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工 作，及时消除生产安全事故隐患；……。 — 9— 2.通兴公司现场负责人陈建锋，未督促检查本单位的安全 生产工作，确保各项安全制度的落实，未及时消除生产安全事 故隐患。 五、对有关事故责任单位及责任人员的处理建议 （一）事故责任单位认定及处理建议 通兴公司，对事故发生负有责任，建议由上海市杨浦区应 急管理局依据相关法律法规规定，给予相应的行政处罚。 （二）事故责任人员认定及处理建议 1.王力，现场作业人员，对事故发生负有直接责任，建议 由通兴公司依据公司有关管理规定对其处理。 2.陈建锋，现场负责人，对事故发生负有管理责任，建议 由上海市杨浦区应急管理局依据相关法律法规规定，给予相应 的行政处罚。 六、事故主要教训 一是要强化现场安全管理，严格落实特种作业持证上岗。 现场安全管理人员要有效履行监督职责，强化作业过程中的动 态监管，要求特种作业人员严格遵守安全操作规程，及时发 现、制止并纠正作业人员违规行为，及时排查消除事故隐患， 将安全管理落到实处。 二是要严格落实安全生产责任制，确保安全培训教育不缺 位。生产经营单位要牢固树立“安全第一、生命至上”的安全 理念，要加强对作业人员的资质审核与培训教育，落实特种作 — 10— 业人员持证上岗，特别是危险作业的方案制定，定期开展针对 性的培训教育和实操演练，提升作业人员的自我保护意识和应 急处置能力。 七、事故整改和防范措施 （一）严格落实主体责任 通兴公司要深刻吸取本次事故教训，举一反三，切实落实 生产经营单位安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任 制，组织实施安全生产教育和培训计划，提高现场管理人员和 作业人员的安全意识和自我防范能力，督促作业人员严格执行 本单位的安全生产规章制度及操作规程。 （二）强化作业现场管理 通兴公司必须加强现场作业安全管理，严格执行安全管理 制度，及时发现和消除施工作业现场存在的风险隐患问题。督 促、检查本单位的安全生产工作，坚决杜绝制度流于形式，及 时制止和纠正违规作业行为，准确掌握作业现场安全生产动 态，确保各项安全生产措施落到实处。