杨浦新江湾城上海闳邑实业有限公司“11·14”一般高处坠落重伤事故调查报告.pdf
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杨浦新江湾城上海闳邑实业有限公司“11·14” 一般高处坠落重伤事故调查报告 编制单位：杨浦区政府事故调查组 报告编制日期：2026 年 2 月 目 录 一、事故基本情况.................................................................................................................2 （一）事故发生单位及相关单位概况..........................................................................2 （二）相关合同签署情况..............................................................................................2 （三）事故发生安全管理相关情况..............................................................................3 （四）事故发生经过......................................................................................................3 （五）事故现场情况......................................................................................................4 （六）人员伤亡和直接经济损失情况..........................................................................4 二、事故应急处置情况.........................................................................................................5 （一）事故信息接报及响应情况..................................................................................5 （二）事故现场应急处置情况......................................................................................5 （三）司法鉴定情况......................................................................................................5 （四）善后处置情况......................................................................................................5 （五）事故应急处置评估..............................................................................................5 三、事故原因分析.................................................................................................................5 （一）直接原因分析......................................................................................................5 （二）其他可能因素排除..............................................................................................6 （三）间接原因分析......................................................................................................6 四、事故存在的主要问题.....................................................................................................6 五、对有关事故责任单位及责任人员的处理建议.............................................................7 （一）事故责任单位认定及处理建议..........................................................................7 （二）事故责任人员认定及处理建议..........................................................................7 六、事故主要教训.................................................................................................................7 七、事故整改和防范措施.....................................................................................................7 （一）严格落实主体责任..............................................................................................7 （二）强化作业现场管理..............................................................................................8 — 1 — 2025 年 11 月 14 日 8 时 15 分许，在杨浦区淞沪路 770 号 云际尚浦康道天地空调设备安装项目，上海闳邑实业有限公司 发生一起高处坠落事故，造成 1 人重伤，直接经济损失约人民 币 20 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《上海市实施〈生 产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规 〔2023〕5 号）等相关法律法规及规范性文件，由杨浦区人民政 府授权，区应急局牵头，会同区公安分局、区建设管理委、区 总工会组成杨浦新江湾城上海闳邑实业有限公司“11·14”一 般高处坠落重伤事故调查组（以下简称事故调查组），属地新 江湾城街道办事处配合开展调查，并邀请区纪委监委、区检察 院参加。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，深入开展调查工作，通过现场勘查、调查取 证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和 直接经济损失情况，分析了事故暴露出的问题和教训，认定了 事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建 议及整改防范措施。 经调查认定，杨浦新江湾城上海闳邑实业有限公司 “11·14”一般高处坠落重伤事故是一起因作业人员违规作业， 企业和负责人未严格落实安全生产主体责任及履行管理职责而 — 2 — 导致的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.项目施工单位：上海闳邑实业有限公司（以下简称闳邑 公司），法定代表人为杨飞，注册地址为上海市宝山区高逸路 112-118 号 3 幢 2975 室，统一社会信用代码为 91310113MA1GLL XT2F，主要从事制冷空调设备销售等。 2.场地承租单位：上海沐愈健康管理有限公司（以下简称 沐愈公司），法定代表人为王义辉，注册地址为上海市杨浦区 淞沪路 770 号 2 层 209、210 室，统一社会信用代码为 9131011 0MAG0CQ0B2J，主要从事养生保健服务（非医疗）等。 3.场地出租单位：上海康州房地产开发有限公司（以下简 称康州公司），法定代表人为辛建红，注册地址为上海市杨浦 区国秀路 700 号新江湾城文化中心 204 室，统一社会信用代码 为 91310000554328702N，主要从事非居住房地产租赁等。 （二）相关合同签署情况 1.2025 年 9 月 9 日，沐愈公司法定代表人王义辉与康州公 司签订租赁合同，租赁地址为杨浦区新江湾城淞沪路 770 号 2 层 09&10 店铺，租赁面积 444 平方米，租赁用途为服务，承租 方商号及经营商品品牌为康道天地，甲乙双方约定于 2025 年 9 月 16 日向乙方交付租赁物，最终交付日以甲方发出的书面通知 中指定的日期为准。 — 3 — 2.2025 年 10 月 1 日，沐愈公司与闳邑公司签订空调设备采 购安装合同，项目金额人民币 290,000 元（大写：贰拾玖万元 整），签订了《施工安全责任协议书》 （三）事故发生安全管理相关情况 1.2025 年 10 月 20 日，杨浦区淞沪路 770 号云际尚浦 A 塔 2 层 9、10 单元康道天地二次装修项目在新江湾城街道完成开 工备案。 2.2025 年 11 月 6 日，闳邑公司主要负责人杨飞联系朋友 董亚平对空调安装场地进行查看,采购人字梯、劳防用品后安排 人员进场作业。 3.2025 年 11 月 12 日，董亚平为完成空调安装工作通过微 信联系自然人李银兵进场作业。事发当天，李银兵进场从事空 调管道贴保温棉作业。 4.闳邑公司未与李银兵等作业人员签订劳动合同，也未对 现场作业人员进行安全生产教育和培训。 （四）事故发生经过 2025 年 11 月 14 日 7 时 20 分许，董亚平、李银兵等人到 淞沪路 770 号云际尚浦 A 塔 2 层康道天地装修项目，准备进行 空调管道贴保温棉作业。8 时 15 分许，李银兵佩戴安全帽，未 佩戴安全绳爬上人字梯，站在高约 2.87m 的位置，左手扶着连 接吊杆，右手进行保温棉粘贴作业，手扶的连接吊杆摆动，其 失稳从人字梯上坠落至地面。 — 4 — （五）事故现场情况 事故发生在杨浦区淞沪路 770 号云际尚浦 A 塔 9、10 单元 康道天地二次装修项目，事故点位于该项目进门右侧第一个房 间，房间内靠近门口处有 2 只装有水泥的涂料桶；房间南侧有 1 部黄色金属人字梯竖立完全支撑，人字梯上方部分空调管道 包裹保温棉，人字梯完全支撑高约 2.87m；房间东北角堆有黄 沙，其他因救治伤者未作保留。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 此次事故造成李银兵（男，53 岁，重庆人）1 人重伤。 2.直接经济损失 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721- 1986）的规定，经统计，本次事故造成直接经济损失约人民币 — 5 — 20 万元。 二、事故应急处置情况 （一）事故信息接报及响应情况 11 月 14 日 9 时 15 分许，区应急局、区公安分局、区总工 会、新江湾城街道接报后，立即赶赴现场，开展应急处置。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，董亚平拨打了 120 急救电话，120 急救人员 到场后，将李银兵送往长海医院治疗。 （三）司法鉴定情况 12 月 16 日，司法鉴定科学研究院出具鉴定意见书，鉴定 意见为：李银兵本次事故伤害致脊柱及肋骨多发骨折等损失工 作日超过 105日，企业职工伤害程度评定为重伤。 （四）善后处置情况 闳邑公司与李银兵及其家属积极沟通，善后事宜已妥善处 理。 （五）事故应急处置评估 事故发生后，区政府及有关职能部门在事故处理过程中密 切配合、协调联动、响应迅速。经评估，事故应急处置指挥得 当、分工明确、及时有效，未造成次生事故与舆情。本次事故 应急救援及善后处置妥当，未引起不良社会影响。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 — 6 — 作业人员违反安全管理规定从事高处作业 [1] 。 （二）其他可能因素排除 结合现场勘查、询问、视频资料等，排除人为因素。 （三）间接原因分析 1.闳邑公司，未落实安全生产主体责任,未对从业人员进行 安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知 识，未向现场作业人员配发劳动防护用品。 2.闳邑公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，未组 织实施本单位安全生产教育和培训，未督促、检查项目的安全 生产工作，未及时制止作业人员的违规行为。 四、事故存在的主要问题 1.闳邑公司，未对从业人员进行安全生产教育和培训，保 证从业人员具备必要的安全生产知识 [2] ，未向作业人员提供劳 动防护用品，并监督其正确佩戴及使用 [3] 。 2.闳邑公司主要负责人杨飞，未组织实施本单位安全生产 教育和培训，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除 生产安全事故隐患 [4] 。 [1] 《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》GB55034-2022 3.2.1在坠落高度基准面上方 2m及以 上进行高空或高处作业时，应设置安全防护设施并采取防滑措施，高处作业人员应正确佩戴安全帽、安全带等劳 动防护用品。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证 从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技 能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。…… [3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准 的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工 作，及时消除生产安全事故隐患；……。 — 7 — 五、对有关事故责任单位及责任人员的处理建议 （一）事故责任单位认定及处理建议 闳邑公司，对事故发生负有责任，建议由上海市杨浦区应 急管理局依据相关法律法规规定，给予相应的行政处罚。 （二）事故责任人员认定及处理建议 1.李银兵，现场作业人员，对事故发生负有直接责任，建 议由闳邑公司依据公司有关管理规定对其处理。 2.杨飞，公司主要负责人，对事故发生负有管理责任，建 议由上海市杨浦区应急管理局依据相关法律法规规定，给予相 应的行政处罚。 六、事故主要教训 一是要提高作业人员安全意识，遵守规章制度作业要求。 现场作业人员要严格履行岗位安全职责，按照使用规则佩戴、 使用安全带等劳动防护用品，坚决杜绝违规操作，做到不逾越 安全红线、不触碰安全底线，切实筑牢安全防护屏障。 二是要强化作业现场管理，健全安全生产责任链条。现场 安全管理人员要切实履行安全监督职责，对作业现场开展全覆 盖巡查，重点检查危险作业防护措施，监督作业人员严格遵守 安全操作规程，对违章违规作业要立即予以制止纠正，构建全 员覆盖、层层传导和闭环管理的责任链条。 七、事故整改和防范措施 （一）严格落实主体责任 — 8 — 闳邑公司要深刻吸取本次事故教训，举一反三，切实落实 生产经营单位安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任 制，组织实施安全生产教育和培训计划，提高现场管理人员和 作业人员的安全意识及自我防范能力，督促作业人员严格执行 本单位的安全生产规章制度及操作规程。 （二）强化作业现场管理 闳邑公司要加强现场作业安全管理，常态化开展现场安全 隐患排查整治，建立隐患台账并闭环整改，严格落实全员安全 生产责任制，将管理责任细化到岗、落实到人，及时制止和纠 正违规作业行为，确保安全管理措施落到实处。