9.12一般触电事故调查报告.pdf
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附件 普陀真如上海奥飞广告传媒有限公司 “9·12”一般触电事故调查报告 普陀区政府事故调查组 2025 年 11 月 目 录 一、事故基本情况 ..................................................................................................... 1 （一）事故发生单位及相关单位概况 ....................................................................... 2 （二）合同签订情况 ...................................................................................................2 （三）事故发生单位安全管理情况 ........................................................................... 3 （四）行业部门和属地街镇管理情况 ....................................................................... 3 （五）事故发生经过和应急救援情况 ....................................................................... 4 （六）事故现场情况 ...................................................................................................5 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 ....................................................................... 8 二、事故应急处置及评估情况 ............................................................................................. 8 三、事故原因分析 ................................................................................................................. 8 （一）直接原因分析 ...................................................................................................8 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 ....................................................................... 9 （三）间接原因分析 ...................................................................................................9 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ....................................................................10 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 ................................................. 10 （二）建议移送司法机关处理的人员 ..................................................................... 10 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 ......................................11 五、事故整改和防范措施 ................................................................................................... 12 六、附件 ...............................................................................................................................14 —1— 普陀真如上海奥飞广告传媒有限公司 “9·12”一般触电事故调查报告 2025 年 9 月 12 日下午 13 时 04 分许，上海奥飞广告传媒有 限公司在普陀区曹杨路 1888 号上海复悦荟 B2 停车场安装灯箱过 程中，发生一起触电事故，造成 1 人死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产 安全事故报告和调查处理条例》（国务院第 493 号）及《上海市 实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》（沪府 规〔2023〕5 号）有关规定，区应急局会同区公安分局、区商务 委、区总工会、真如镇街道成立事故调查组，并邀请区检察院派 员参加，依法对事故开展全面调查。事故调查组通过现场勘查、 询问有关人员、查阅相关资料和综合分析等方式，查明了事故发 生原因，认定了事故性质，提出对事故责任人员和单位的处理建 议以及事故防范措施。 经调查认定，上海奥飞广告传媒有限公司“9·12”一般触电 事故是一起因从业人员未取得特种作业证、未佩戴劳动防护用品 违规作业，承包单位未建立健全全员安全生产责任制和安全生产 规章制度、未开展安全生产教育培训、现场作业督促检查不力， 发包单位资质审核不严、统一协调管理不到位造成的一般生产安 全责任事故。 一、事故基本情况 —2— （一）事故发生单位及相关单位概况 1.上海奥飞广告传媒有限公司（下文简称“奥飞公司”）， 统一社会信用代码 91310116767942298G，注册地址位于上海市金 山区石化地区松南支路 48 号－396 座，法定代表人张飞，经营范 围：设计制作代理发布各类广告，景观设计制作，企业形象策划， 市场营销策划，电脑图文设计，摄影，展览展示服务，会务服务， 商务信息咨询（除经纪），工艺品，美术装潢材料销售。 2.上海盛璟商业管理有限公司（下文简称“盛璟公司”）， 统一社会信用代码 91310230MA1JTF2161，注册地址位于上海市杨 浦区长阳路 1568 号 366 幢 401 单元，法定代表人陆海明。经营范 围包括一般项目：企业管理；信息咨询服务（不含许可类信息咨 询服务）；市场营销策划；会议及展览服务；日用百货销售；二 手日用百货销售；食品销售（仅销售预包装食品）；物业服务评 估；物业管理；日用陶瓷制品销售；机械零件、零部件销售；食 品互联网销售（仅销售预包装食品）；停车场服务；体育场地设 施经营（不含高危险性体育运动）；体育用品及器材零售。 3.上海星耀房地产发展有限公司（下文简称“星耀公司”）， 统一社会信用代码 913100005964907595，注册地址位于上海市普 陀区曹杨路 1888 弄 20 号，法定代表人林家申。经营范围包括房 地产开发经营，自有房屋租赁。 （二）合同签订情况 2025 年 8 月 28 日，奥飞公司通过招投标被盛璟公司确定为 —3— 上海复悦荟“车场导视一期导视改造”工程定标单位，但未签订 项目合同及安全生产管理协议。 2025 年 9 月 3 日，盛璟公司出具了《营运期零星施工申请表》， 申请施工时间为 2025 年 9 月 3 日至 2025 年 9 月 15 日，施工内容 为停车场灯箱安装（需工程配合接电），未明确双方具体分工及 安全管理责任划分，申请表由营运部负责人及工程物业部负责人 签字，但未见施工单位负责人及商管公司总经办签字。 （三）事故发生单位安全管理情况 1.奥飞公司目前仅有法定代表人张飞一人，公司未建立健全 全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未与死者陈某某签订 劳动合同，未见对从业人员开展安全生产教育培训和交底的记录， 未见隐患排查记录。 2.星耀公司与盛璟公司为同一集团下属企业，星耀公司作为 产发项目公司，委托盛璟公司进行运营管理，双方签订了运营委 托合同和安全协议，委托服务内容包括：落实对在营项目实施招 商、经营管理、营销推广、物业服务、维修保养、停车场管理、 广告位及多经管理等，星耀公司定期对项目开展检查，督促问题 整改。 3.盛璟公司建立了全员安全生产责任制和安全生产规章制度， 设置了安全生产管理机构，对员工开展了安全生产教育培训，建 立了隐患排查治理制度，定期开展巡查、检查。 （四）行业部门和属地街镇管理情况 —4— 区商务部门定期召开了商务领域安全工作会议，就大型商业 综合体安全工作进行了部署，组织对《商务系统安全生产风险隐 患事项清单》、动火作业等进行培训学习，对上海复悦荟商场开 展了每年一次的消防、燃气安全生产指导服务。属地街道于 4 月 对复悦荟内餐饮单位进行了全覆盖检查，6 月对复悦荟开展了日 常消防巡查。 （五）事故发生经过和应急救援情况 经调取现场监控视频、现场勘察及对相关人员调查询问，事 故经过如下： 奥飞公司于 2025 年 8 月 28 日通过招投标被确定为曹杨路 1888 号复悦荟“车场导视一期导视改造”工程定标单位，9 月 11 日完成了灯箱安装工作，当天因故未完成接电。9 月 11 日下午 16 时 13 分许，奥飞公司张飞通过微信安排陈某某带工人申某某于 9 月 12 日到复悦荟接电。两人均未与奥飞公司签订劳务合同，无特 种作业证，也未经过安全教育和培训。 9 月 12 日上午 10 时 15 分许，陈某某和申某某到达曹杨路 1888 号复悦荟，盛璟公司安排工程物业部员工杨某某对接灯箱接电。 杨某某与陈某某、申某某碰头后，便带着两人到三个要接电的灯 箱边查看可以接电的电源，后回到位于 B1 停车场的第一个灯箱处， 由杨某某切断了第一处线路电源。杨某某告知陈某某接好后把电 推上去，后续要断电再电话联系，便离开施工现场去吃午饭。因 材料不全，陈某某经请示奥飞公司张飞，于 11 时 10 分许赴五金 —5— 店购买固定线管的膨胀螺丝和扎带等材料。12 时 20 分许，陈某 某、申某某完成第一个灯箱接线工作，并在微信群进行告知。 12 时 26 分许，陈某某、申某某到达位于 B2 停车场的第二个 灯箱处进行施工。13 时 04 分许，陈某某利用人字梯作为直梯进 行接线，在使用剥线钳剪线时发生触电后坠落至地面，路过的商 户看见后拨打了 120 急救电话，申某某对陈某某进行心肺复苏急 救。13 时 18 分许，120 到场后将陈某某送往普陀中心医院进行抢 救。14 时 16 分，医院宣布陈某某抢救无效死亡。 （六）事故现场情况 事发地位于普陀区曹杨路 1888 号 B2 停车场 32/33 号电梯厅 口左侧约 5 米电缆桥架作业处，桥架作业区域内可见广告灯箱电 缆和主电源电缆，剥线钳挂在主电源电缆火线上，火线与剥线钳 接触部位存在小的豁口，裸露出金属导线（图一）。经测试，广 告灯箱电缆火线、零线以及地线均显示不带电；主电源电缆裸露 金属部位存在 230V 电压（图二）。 —6— 图 1 电缆桥架图 图 2 线路检测图 事发现场西侧为墙体，安装有一个高约 2 米、长约 6 米的广 告灯箱，墙角放置有 1 个银色人字梯，北侧为停车位，东侧、南 侧均为过道（图三）。东侧约 20 米处有配电箱 2 个，配电箱上临 时搭接一个插线板至事发地点，用于作业时使用。 —7— 图 3 现场全景图 触电坠落点位于桥架下方，有一滩约 3cm*3cm 的血迹，地面 放有电钻及 PVC 管、胶带、膨胀螺丝、扎带等材料（图四）。 图 4 坠落点周边情况图 —8— （七）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成陈某某（男，35 岁，河南开封人）一人死亡，普陀 区中心医院出具了《居民死亡医学证明书》确认死亡原因为电击 伤，事故造成的直接经济损失因尚未达成赔偿协议暂无法统计。 二、事故应急处置及评估情况 事故发生后，路过的商场商户立即拨打了 120，并向商场运 营部反应，商场运营部逐级向所属单位上报了事故情况并拨打了 110，相关单位负责人接报事故信息后均第一时间赶赴现场进行处 置，并及时通知了死者家属。120 到场后，将死者送往普陀中心 医院进行抢救，区相关部门接报事故信息后均立即派员赶赴现场 进行处置。事故善后工作尚未处置完成，盛璟公司、奥飞公司于 9 月 29 日与死者家属签订前期垫付协议，承诺 10 月 9 日前各支 付死者家属 5 万元整，作为丧葬费，其余费用待法院判决后再行 支付。截止目前，盛璟公司 5 万元丧葬费用已支付完成，奥飞公 司费用未支付。本次事故上报及时，但后续处理不得当，致使家 属情绪波动明显，多次进行信访。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 陈某某安全意识淡薄，在未取得特种作业证、未穿戴绝缘劳 动防护用品的情况下，使用剥线钳进行接电作业，剪到带电火线 导致触电死亡。 —9— （二）事故相关检验检测和鉴定情况 2025 年 9 月 30 日，上海电器设备检测所有限公司出具了《检 测评估报告》（报告编号：25ZAS07P22D31-43212）。 现场检测发现：事故现场作业人员实施现场作业时，现场主 电源回路仍处于导通状态，存在触电事故风险。 现场检测发现：桥架作业区域内存在广告灯箱电缆，测试火 线、零线以及地线均显示不带电，检查主电源线缆，发现剥线钳 挂在主电源的火线上，火线存在小的豁口，裸露出金属导线，测 试发现剥线钳裸露金属部位存在 230V 的电压，事故作业人员在使 用金属剥线钳剥开主电源带电火线时，发生触电事故。 现场检测发现：根据现场查勘以及事故现场施工人员提供的 信息，施工区域部分线路处于带电状态，施工作业人员未使用必 要的辅助安全用具，如绝缘鞋、绝缘手套、绝缘垫防护；在无以 上绝缘防护措施的基础上，使用的剥线工具为金属导电工具，存 在安全隐患。 （三）间接原因分析 1.奥飞公司未落实安全生产主体责任，未建立健全全员安全 生产责任制和安全生产规章制度，未对从业人员开展安全生产教 育培训和安全交底，从业人员未取得特种作业证进行接电作业， 未监督、教育从业人员佩戴、使用绝缘劳动防护用品，未建立健 全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措 施及时发现陈某某违规作业的事故隐患。 —10— 2.奥飞公司主要负责人张飞未建立健全并落实本单位全员安 全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操 作规程、安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实安全风险 分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，违规使用未取得特 种作业证的人员进行电工作业，未及时消除从业人员未佩戴绝缘 劳动防护用品违规作业的生产安全事故隐患。 3.盛璟公司对承包单位奥飞公司安全生产条件审核不严，使 用不具备安全生产条件的企业作为承包单位，未与承包单位签订 承包合同和安全生产管理协议；对承包单位安全生产工作统一协 调、管理不到位，开具《营运期零星施工申请表》未明确双方具 体分工及安全管理责任划分，未核查承包单位作业人员特种作业 资质，未及时检查发现并消除事故隐患。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 陈某某安全意识薄弱，在未取得特种作业证、未佩戴绝缘劳 动防护用品的情况下，使用剥线钳进行接电作业，剪到带电火线 导致触电死亡，对事故发生负有直接责任。 鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。 （二）建议移送司法机关处理的人员 奥飞公司法定代表人张飞作为公司主要负责人，未建立健全 并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安 全生产规章制度和操作规程、安全生产教育和培训计划，未组织 —11— 建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制， 违规使用未取得特种作业证的人员进行电工作业，未及时消除从 业人员未佩戴绝缘劳动防护用品违规作业的生产安全事故隐患， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二 项、第三项、第五项规定 1 ，对事故发生负有责任。 建议普陀区公安分局依法追究张飞刑事责任。 （三）对事故有关责任单位的行政处罚建议 1.奥飞公司未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章 制度，未对从业人员进行安全生产教育和培训，特种作业人员未 按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，上岗 作业；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采 取技术、管理措施及时发现并消除作业人员未取得特种作业证、 未佩戴绝缘劳动防护用品违规作业的事故隐患；未监督、教育从 业人员按照使用规则佩戴、使用绝缘劳动防护用品，违反了《中 华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条第一款、第三十 条第一款、第四十一条第二款、第四十五条的规定 2 ，对事故发生 1 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程； （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； （四）保证本单位安全生产投入的有效实施； （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患； （六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； （七）及时、如实报告生产安全事故。 2 《中华人民共和国安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全 生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保 障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防 机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 —12— 负有责任。 建议区应急管理部门依法对奥飞公司给予行政处罚。 2.盛璟公司将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的单 位，未与承包单位签订承包合同和安全生产管理协议；对承包单 位安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时检查发现并消除 事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第 一款、第二款的规定 3 ，对事故发生负有责任。 建议区应急管理部门依法对盛璟公司给予行政处罚。 五、事故整改和防范措施 （一）奥飞公司要按照“四不放过”的要求，充分认清此次 事故暴露出的问题，深刻吸取事故教训，建立健全并落实本单位 全员安全生产责任制，制定并实施安全生产管理制度和操作规程、 安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识， 熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝从业人员的 违法违规行为，预防和避免类似事故再次发生。 第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识， 熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在 安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 第三十条第一款 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可 上岗作业。 第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时 发现并消除事故隐患。 第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员 按照使用规则佩戴、使用。 3 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款 生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租 给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 第二款 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全 生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位 的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。 —13— （二）奥飞公司要建立健全并落实安全风险分级管控制度和 生产安全隐患排查治理制度，严格作业现场安全管理工作，加强 巡查、检查，督促落实安全生产规章制度和安全操作规程，并采 取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，坚决防止生产安 全事故发生。 （三）盛璟公司要细化安全生产管理制度，明确安全生产管 理职责，严格承包单位安全生产资质审核，加强安全生产管理工 作，落实巡查、检查，按照隐患排查治理相关要求，认真组织开 展隐患排查整治工作，发现问题及时督促整改，并如实做好记录， 避免类似问题再次出现。 （四）区商务部门要严格对照《安全生产治本攻坚三年行动 方案（2024-2026）》内容，按照“三管三必须”要求，强化行 业领域安全生产管理，压实企业主体责任；要深刻吸取今年以来 在本行业领域发生的生产安全事故教训，剖析存在不足，举一反 三，督促行业企业加强安全管理，提升企业安全发展理念和责任 意识，推动安全生产治理模式向事前预防转型，坚决遏制生产安 全事故发生；要结合行业领域特点和典型事故案例，针对性加强 警示教育，强化企业主要负责人安全生产“第一责任人”意识。 （五）属地街道要持续开展重大事故隐患动态清零行动，对 容易发生事故的重点区域、重点环节、重点部位进行全面排查， 及时堵塞安全管理漏洞；要加强日常巡查检查力度，对发现的违 法违规行为及时督促整改，以事故为警示，推动辖区同类场所举 —14— 一反三，严格落实安全生产主体责任与监管责任。 六、附件 （一）事故调查组成员签名 （二）检测评估报告 （三）居民死亡医学证明书 普陀区政府事故调查组 2025 年 11 月 26 日