11.29一般起重伤害事故调查报告.pdf
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附件 普陀石泉 W060401 单元 XX 地块项目 “11·29”一般起重伤害事故调查报告 普陀区政府事故调查组 2026 年 1 月 目 录 一、事故基本情况 ..................................................................................................... 1 （一）事故发生单位及相关单位概况 ....................................................................... 1 （二）合同签订情况 ...................................................................................................3 （三）事故发生单位安全管理情况 ........................................................................... 3 （四）事发项目安全监管情况 ...................................................................................5 （五）事故发生经过和应急救援情况 ....................................................................... 5 （六）事故现场情况 ...................................................................................................6 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 ....................................................................... 8 （七）其他情况 .......................................................................................................... 9 二、事故应急处置及评估情况 ............................................................................................. 9 三、事故原因分析 ................................................................................................................. 9 （一）直接原因分析 ...................................................................................................9 （二）间接原因分析 .................................................................................................10 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ....................................................................10 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 ................................................. 10 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 ......................................11 五、事故整改和防范措施 ................................................................................................... 12 六、附件 ............................................................................................... 错误！未定义书签。 —1— 普陀石泉 W060401 单元XX 地块项目 “11·29”一般起重伤害事故调查报告 2025 年 11 月 29 日下午 14 时许，无锡万 X 贸易有限公司在 普陀区 W060401 单元 XX 地块项目吊运模板箱过程中，发生一起起 重伤害事故，造成 1 人死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产 安全事故报告和调查处理条例》（国务院第 493 号）及《上海市 实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》（沪府 规〔2023〕5 号）有关规定，区应急局会同区公安分局、区建管 委、区总工会、石泉街道成立事故调查组，并邀请区检察院派员 参加，依法对事故开展全面调查。事故调查组通过现场勘查、询 问有关人员、查阅相关资料和综合分析等方式，查明了事故发生 原因，认定了事故性质，提出了对事故责任人员和单位的处理建 议以及事故防范措施。 经调查认定，普陀石泉 W060401 单元 XX 地块项目“11·29” 一般起重伤害事故是一起因从业人员违规进入吊物下方区域，企 业安全生产规章制度和操作规程不健全，安全生产教育培训、隐 患排查不到位造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.无锡万 X 贸易有限公司（下文简称“万 X 公司”），法定 —2— 代表人：朱某某，企业类型：有限责任公司(自然人独资)，经营 范围：建筑砌块销售；建筑材料销售；合成材料销售等。 2.上海丽 X 工程有限公司（下文简称“丽 X 公司”），法定 代表人：余某某，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)， 经营范围：建筑材料销售等。 3.上海悦 X 房地产有限公司（下文简称“悦 X 公司”），法 定代表人：刘某某，企业类型：有限责任公司(外商投资企业法人 独资)，经营范围：房地产开发经营等。悦 X 公司持有上海市普陀 区住房保障和房屋管理局颁发的房地产开发企业二级资质证书， 且在有效期内，具备所从事行业的资质。 4.中 X 建设有限公司（下文简称“中 X 公司”），法定代表 人：李某某，企业类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法 人独资)，经营范围：建设工程施工等。中 X 公司持有中华人民共 和国住房和城乡建设部颁发的建筑工程施工总承包特级、市政公 用工程施工总承包特级等建筑业企业资质证书和安全生产许可证， 且均在有效期内，具备所从事行业的资质。 5.南 X 起重设备安装工程有限公司（下文简称“南 X 公司”）， 法定代表人：缪某某，企业类型：其他有限责任公司，经营范围： 起重设备安装、租赁、维修等。南 X 公司持有江苏省住房和城乡 建设厅颁发的起重设备安装工程专业承包一级建筑业企业资质证 书和安全生产许可证，且均在有效期内，具备所从事行业的资质。 —3— （二）合同签订情况 2025 年 11 月 7 日，悦 X 公司与中 X 公司签订了《普陀区 W060401 单元 XX 地块工程总承包工程施工合同》和《安全生产协议书》， 由中 X 公司完成普陀区 W060401 单元 XX 地块总承包工程，包括但 不限于基坑支护及降水工程土方开挖及外运、结构工程（钢筋混 凝土工程及预制混凝土构件）、砌筑工程等，合同计划开工日期 为 2025 年 11 月 30 日，计划竣工日期为 2027 年 12 月 5 日，工期 总日历天数为 735 天。 2025 年 11 月，中 X 公司与南 X 公司签订了《普陀区 W060401 单元 XX 地块项目施工总承包项目塔式起重机租赁合同》和《安全 管理协议》，由南 X 公司向中 X 公司提供塔式起重机租赁服务。 2025 年 11 月 23 日，中 X 公司与丽 X 公司签订了《模板购销 合同》，合同标的为按现场尺寸加工供应 1.5 厚模板 30000 平方， 约定由供货方负责运输、装卸车、过路过桥费及一切费用。 2025 年 11 月 24 日，丽 X 公司与万 X 公司签订了《购销合同》， 合同标的为按现场尺寸加工供应 1.5 厚模板 30000 平方，约定由 供货方负责运输、装卸车、过路过桥费。严某某（死者）与万 X 公司签订了劳动合同，合同期限：自 2025 年 9 月 26 日起至 2026 年 3 月 25 日止，岗位为杂工。 （三）事故发生单位安全管理情况 1.万 X 公司建立了安全生产责任体系、安全培训教育制度、 安全检查与隐患排查、应急管理与事故处理、安全投入与奖惩等 —4— 安全生产管理制度和安全操作规程，但制度全面性和针对性不足。 万 X 公司于 2025 年 11 月 25 日对严某某进行了安全教育培训交底。 2.丽 X 公司建立了安全生产责任制、安全生产教育等各项安 全生产管理制度和运输及装卸安全操作规程。丽 X 公司现场负责 人于 2025 年 11 月 25 日对现场进行了检查，并针对安全隐患问题 开展了复查。 3.悦 X 公司建立了安全生产组织构架、责任清单、目标与责 任管理规定、教育培训管理规定、安全检查与隐患排查、管理工 作考核、事故综合应急预案、安全生产操作规程等安全生产管理 制度，配备了专职安全管理人员，并聘请了监理公司对项目进行 管理。悦 X 公司于 11 月 13 日对中 X 公司进行了进场安全交底并 定期对项目进行安全检查，项目负责人（工程总监）于 11 月 18 日、27 日、28 日分别带队对现场进行了安全检查。 4.中 X 公司建立了安全生产责任制及目标管理、领导带班检 查及项目经理带班生产、事故信息报送、事故隐患内部报告奖励、 危险作业安全管理、安全技术操作规程等安全生产管理制度，编 制了《普陀区 W060401 单元 XX 地块项目施工组织方案》《普陀区 W060401 单元 XX 地块项目地下室普通模板施工方案》。项目管理 人员每日对现场开展日常检查，并针对安全隐患问题进行了复查， 项目负责人分别于 11 月 18 日、11 月 25 日带队对现场进行了周 安全检查。 5.南 X 公司建立了岗位职责、紧急救援措施、档案管理制度、 —5— 人员培训制度、安全技术管理及操作规程等各项安全生产管理制 度，定期组织对现场塔吊进行安全检查。 （四）事发项目安全监管情况 普陀区 W060401 单元 XX 地块项目于 2025 年 11 月 12 日取得 施工许可证，区建管中心根据《上海市建设工程质量安全监督执 法工作手册》制定日常监督计划，根据项目情况综合判定该项目 为高风险工程，监督频次为每季度不少于 1 次。2025 年 11 月 21 日，开展首次安全监督交底会；11 月 26 日，联合城管、环保部 门开展文明施工综合检查，检查中发现塔机安装专业分包单位项 目负责人未到岗履职，塔机安装吊装区域未设置警戒区域，塔机 安装方案中缺地基承载力计算，监督部门开具整改指令单要求施 工单位落实整改。 （五）事故发生经过和应急救援情况 根据现场勘察及对相关人员调查询问，事故经过如下： 2025 年 11 月 29 日，万 X 公司安排员工严某某租赁货车将加 工好的集水井模板箱运至普陀区 W060401 单元 XX 地块项目工地， 严某某抵达项目工地经安全交底及施工现场安全告知后进入了施 工现场。下午 13 时许，严某某开始协助 2 号塔吊对集水井模板箱 进行吊运。下午 14 时许，严某某将第五个集水井模板箱固定并 待起钩吊运后，从地面至基坑塔吊落钩指挥处沟通具体落钩点位， 随后前往落钩点附近位置准备接钩。当模板箱被吊运至落钩点上 方时，因固定处模板撕裂发生脱钩坠落，导致位于塔吊落钩点附 —6— 近的严某某被箱体砸伤。事故发生后，现场人员迅速组织开展救 援，并将被砸伤的严某某抬出基坑，后驾车将严某某送至上海市 同济医院进行抢救。15 时 42 分，医院宣布严某某抢救无效死亡。 （六）事故现场情况 事发地位于普陀区 W060401 单元 XX 地块工地 2 号楼基坑内， 基坑内有 2 号塔吊（图 1），塔吊吊钩悬挂 2 根钢丝绳，钢丝绳 底端有卸扣（图 2）。 图 1 事发现场 2 号塔吊图 —7— 图 2 塔吊卸扣图 事发地点位于地下负一层钢筋底板北侧位置，现场已完成钢 筋绑扎，预留 1.8 米*1.8 米方形集水井孔洞，事发时现场正处于 集水井模板吊装阶段，钢筋地板集水井孔洞东侧及北侧有物体碰 撞变形痕迹。（图 3） —8— 图 3 事发现场碰撞位置图 事发地现场北侧塔吊基础上有一批模板片，数量约 15 张，总 重量约 400 公斤，为事发后现场抢救人员需要，经分拆后置于塔 吊基础上。（图 4） 图 4 分拆后的模板片图 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成严某某（男，51 岁，江苏金坛人）一人死亡，上海 —9— 市同济医院出具了《居民死亡医学证明书》确认死亡原因为重物 砸伤，事故造成的直接经济损失约人民币 162 万余元。 （七）其他情况 中 X 公司在《普陀区 W060401 单元 XX 地块项目地下室普通模 板施工方案》中，针对集水坑吊模吊装方案进行了安全计算与验 算，吊点允许拉力为 15.07kN，吊装计算荷载为 6.86kN，小于吊点 及结构承载力，对称设置 2 个吊点，单吊点计算荷载为 3.43kN， 安全系数为 4.39，满足大于 2.0 规范要求。 万 X 公司提供了《合格证》及《检验报告》，产品规格为 1830mm*915mm*15mm，经河北省人造板产品质量监督检验中心对 模板进行检验，产品符合 A 等品要求，判为合格。 二、事故应急处置及评估情况 事故发生后，现场人员逐级向所属单位上报了事故情况，相 关单位负责人接报事故信息后向区行业主管部门进行了报告。现 场人员事发后立即将伤者送往上海市同济医院进行抢救，区相关 部门接报事故信息后派员赶赴现场进行了处置。万 X 公司善后处 置迅速，于 11 月 30 日与死者家属达成赔偿协议并取得谅解。本 次事故上报及时、处置得当，未造成次生伤害和舆情影响。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 严某某安全意识淡薄，违规 1 进入吊物下方区域导致被脱钩的 1 《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ 196-2010）2.0.17 塔式起重机使用时，起重臂和吊 物下方严禁有人员停留；物件吊运时，严禁从人员上方通过。 —10— 模板箱砸中死亡。 （二）间接原因分析 1.万 X 公司安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程 不健全，对员工的安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员 具备必要的安全生产知识，未建立健全安全风险分级管控和隐患 排查治理双重预防机制，未全面开展安全风险辨识，未落实生产 安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并 消除作业人员违规进入吊物下方区域的事故隐患。 2.万 X 公司法定代表人朱某某作为本单位安全生产第一责任 人，未严格落实安全生产管理职责，未健全本单位全员安全生产 责任制、安全生产规章制度和操作规程，对作业现场存在的安全 风险辨识不足、安全隐患排查治理机制落实不到位，督促、检查 本单位安全生产工作不力，未及时消除作业人员违规进入吊物下 方区域的生产安全事故隐患。 3.丽 X 公司现场负责人余某某安全生产管理职责履行不力， 未落实对施工现场开展安全生产巡查检查，未及时排查生产安全 事故隐患，未制止和纠正作业人员违规作业的行为。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 严某某安全意识淡薄，违规进入吊物下方区域导致被脱钩的 模板箱砸中死亡，对事故发生负有直接责任。 鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。 —11— （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.万 X 公司法定代表人朱某某作为本单位安全生产第一责任 人，未严格落实安全生产管理职责，未健全本单位全员安全生产 责任制、安全生产规章制度和操作规程，对作业现场存在的安全 风险辨识不足、安全隐患排查治理机制落实不到位，督促、检查 本单位安全生产工作不力，未及时消除作业人员违规进入吊物下 方区域的生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产 法》第二十一条第一项、第二项、第五项 2 的规定，对事故发生负 有责任。 建议区应急管理部门依法对朱某某给予行政处罚。 2.丽 X 公司现场负责人余某某落实安全生产管理责任不到位， 未落实对施工现场开展安全生产巡查检查，未及时排查生产安全 事故隐患，未制止和纠正作业人员违规作业的行为，违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项 3 的规定， 2 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程； （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； （四）保证本单位安全生产投入的有效实施； （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患； （六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； （七）及时、如实报告生产安全事故。 3 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职 责: （一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案； （二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录 安全生产教育和培训情况； （三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危 险源的安全管理措施； （四）组织或者参与本单位应急救援演练； （五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议； （六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为； （七）督促落实本单位安全生产整改措施。 —12— 对事故发生负有责任。 建议区应急管理部门依法对余某某给予行政处罚。 3.万 X 公司安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程 不健全，对员工的安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员 具备必要的安全生产知识，未建立健全安全风险分级管控和隐患 排查治理双重预防机制，未全面开展安全风险辨识，未落实生产 安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并 消除作业人员违规进入吊物下方区域的事故隐患，违反了《中华 人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第 四十一条第二款 4 的规定，对事故发生负有责任。 建议区应急管理部门依法对万 X 公司给予行政处罚。 五、事故整改和防范措施 （一）万 X 公司要按照“四不放过”的要求，充分认清此次 事故暴露出的问题，深刻吸取事故教训，要建立健全并落实本单 位全员安全生产责任制，细化安全生产规章制度和操作规程制定， 全面提升安全生产管理能力。要加强安全生产教育和培训，增强 从业人员的安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识， 熟悉本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。要建立风险分 4 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加 强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的 投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双 重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识， 熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在 安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时 发现并消除事故隐患。 —13— 级管控和隐患排查治理双重预防机制，认真开展作业场所危险因 素分析，严格落实隐患排查治理制度，加强对作业现场的巡查、 检查，并采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，预防 和避免类似事故再次发生。 （二）丽 X 公司要严格本单位安全生产管理职责，加强对供 货单位的安全生产管理，督促、检查供货单位落实安全生产责任、 履行安全生产管理职责情况，强化生产安全事故隐患排查，及时 制止和纠正违规行为，避免类似问题再次出现。 （三）南 X 公司应当加强起重机安装、使用、拆卸等环节的 安全管理，开展作业现场安全巡查，及时排查并纠正违规操作、 吊装区域未设警戒等问题。深入开展风险辨识，修订完善突发事 件应急预案，向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危 险因素、防范措施以及事故应急措施，并针对性地组织开展应急 演练，确保从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全 操作规程。做好作业区域管理，及时发现并消除事故隐患，杜绝 伤害事故。 （四）中 X 公司要全面排查项目安全生产状况及管理措施的 落实情况，加强对各分包单位的安全管理，督促各分包单位严格 落实安全生产主体责任，要加强对施工现场的巡查、检查，及时 排查发现事故隐患并督促整改。要举一反三，全面检查各项施工 方案，系统梳理现有方案中冗余设计的薄弱环节，充分考虑施工 过程中的潜在风险（如荷载超限、支撑失效、材料损耗、突发工 —14— 况等），补充冗余设计、强化备用措施或安全储备，进一步提高 安全系数。 （五）区建管部门要针对性加强警示教育，督促相关单位从 典型事故出发，向“工艺相似”领域延伸排查，充分辨识施工中 的“高风险环节”，实现同类风险全面管控，从源头上防范类似 事故发生。要进一步加强行业安全监管工作，督促相关单位落实 企业主体责任，加强建筑起重机械使用过程管理，严格遵守相关 安全技术规范，要对使用过程中的安全管理情况进行监督检查， 发现问题严肃处理。 普陀区政府事故调查组 2026 年 1 月 28 日