上海市奉贤塑料管厂“9·29”一般物体打击事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
奉贤青村上海市奉贤塑料管厂“9·29”一般 物体打击事故调查报告 奉贤区人民政府事故调查组 2025 年 11 月 目 录 一、 事故基本情况·········································································································· - 2 - （一）事故单位基本情况························································································· - 2 - （二）事故单位安全管理状况················································································· - 2 - （三）事故单位相关生产工艺················································································· - 2 - （四）涉事起重设备相关情况················································································· - 3 - （五）相关作业安排和事发经过············································································· - 3 - （六）事故现场勘查情况························································································· - 3 - （七）事故造成的人员伤亡和直接经济损失························································· - 4 - 二、应急处置及评估········································································································ - 4 - （一）事故信息接报及响应情况············································································· - 4 - （二）事故现场应急处置情况················································································· - 5 - （三）家属善后情况································································································· - 5 - （四）事故应急处置评估························································································· - 5 - 三、事故原因及存在的问题···························································································· - 5 - （一）直接原因分析································································································· - 6 - （二）事故相关鉴定情况························································································· - 6 - （三）事故暴露出的问题························································································· - 6 - 四、对有关责任人员和单位的处理建议········································································ - 6 - （一）对事故责任人的责任认定和处理建议························································· - 6 - （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议····················································· - 7 - 五、整改防范措施建议···································································································· - 8 - （一）深刻吸取事故教训，提升隐患排查质量····················································· - 8 - （二）加强安全教育培训，禁止违章作业行为····················································· - 8 - （三）加大指导服务力度，提升本质安全水平····················································· - 8 - - 1 - 奉贤青村上海市奉贤塑料管厂“9·29”一般 物体打击事故调查报告 2025 年 9 月29 日 18 时 23 分许，位于奉贤区浦星公路6879 号的上海市奉贤塑料管厂（以下简称“奉贤塑管厂”）在投料过 程中发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 120 万元。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等法律法规 以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干 规定》（沪府规〔2023〕5 号）《奉贤区人民政府关于生产安全 事故报告和调查评估统计有关事项的通知》（沪奉府发〔2024〕 13 号）等规定要求，经奉贤区人民政府授权，成立了由区应急 管理局牵头，公安奉贤分局、区总工会、青村镇参加的奉贤青村 上海市奉贤塑料管厂“9·29”一般物体打击事故调查组（以下 简称“事故调查组”），开展事故调查工作，并邀请区检察院参 与。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅监控、查阅资 料、调查询问和分析论证，查清了事故发生的经过、原因、人员 伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故责任，提出 了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因以及暴露 - 2 - 出的有关问题，提出了事故整改和防范措施建议。 经调查认定，奉贤青村上海市奉贤塑料管厂“9·29”一般 物体打击事故是一起因违反安全操作规程、隐患排查治理不到位 而导致的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故单位基本情况 上海市奉贤塑料管厂，成立日期：1989 年 4 月；注册地址： 上海市奉贤区青村镇浦星公路 6879 号－2；统一社会信用代码： 91310120134013616D；投资人：季岳军；企业类型：个人独资企 业；出资额5000 万人民币；登记机关：奉贤区市场监督管理局； 经营范围：塑料板管棒材、塑料零件的制造。 （二）事故单位安全管理状况 奉贤塑管厂配备了兼职安全生产管理人员，建立了相关安全 生产规章制度和岗位操作规程，包括隐患排查治理、事故应急处 置等制度；吊运安全操作规程、挤出设备安全操作规程等规程。 （三）事故单位相关生产工艺 奉贤塑管厂主要从事塑料管的生产制造，生产工艺为投料 （高密度聚乙烯颗粒）-添加干燥剂-热熔-挤出-冷却-成型-切割 -卸料。 投料操作过程是作业人员利用起重设备将装有高密度聚乙 烯颗粒的吨袋（重约 900 公斤）吊起，打开吨袋底部放料口，一 手持放料口引导原料流入下方铁框内，另一手在引导过程中加入 - 3 - 干燥剂使原材料符合生产要求。 （四）涉事起重设备相关情况 涉事起重设备为桥式起重机；设备型号规格为：LD3t× 19.04m A5；额定起重量 3 吨；操纵方式：遥控；最大起重 3 吨； 起升高度 6 米；使用单位：上海岳振实业有限公司，检验合格， 下次定期检验日期 2026 年 6 月。 （五）相关作业安排和事发经过 9 月 29 日，根据公司排班，凌龙、黄振英、黄玉芳、李可 明 4 人为一班，从事塑料管的生产制造作业，作业区域位于公司 塑料管生产车间。其中，李可明、黄振英、黄玉芳三人轮流负责 投料及卸料工作，凌龙负责安全检查，器械维修等工作。15 时 许，轮到李可明负责投料工作，李可明使用三股锦纶绳作为索具 吊运吨袋，随后进行放料、加干燥剂等操作流程，至 18 时 20 分 许，李可明吊运起一个吨袋至其头部正上方，离地约 2 米，随后 弯腰开始投料添加干燥剂，18 时23 分许，吊运吨袋的索具突然 断裂，吨袋掉落压到了在下方作业的李可明导致事故发生。 （六）事故现场勘查情况 事发当日奉贤区天气阴有短时小雨，22-29 度，偏北风 3-4 级。事故现场位于奉贤塑管厂塑料管道生产车间东南角，经现场 勘测，该车间东西长约 40 米，南北长约 42 米，高约 7 米，共有 5 条塑料管生产线，事发区域位于东侧第二条生产线投料区；产 线由热熔设备、挤出设备、冷却设备及切割设备组成，总长度约 - 4 - 30 米（图1）；投料的框为铁皮制，长约 1.8 米，宽约 1 米，深 约 0.6 米，原料投入铁框添加完干燥剂后由真空吸泵将物料从铁 框内吸入热熔设备；吨袋为编织袋，有 4 个吊运口用于连接索具， 底部有放料口；用于吊运的索具三股锦纶绳有断裂痕迹（图 2）。 图1 涉事生产线 图2 断裂的吊绳 （七）事故造成的人员伤亡和直接经济损失 事故造成 1 人死亡，死者信息：李可明，男，64 岁，上海 市人，奉贤塑管厂普工，和公司签订了用工协议。 按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721） 核定，本起事故共造成直接经济损失约 120 万元。 二、应急处置及评估 （一）事故信息接报及响应情况 18 时36 分许，班组长凌龙第一时间发现李可明被压在吨袋 - 5 - 下方没有意识，凌龙立即将情况报告公司车间负责人钱龙根，钱 龙根接报后立即将情况报告至公司负责人季岳军，季岳军接报后 立即赶往医院查看情况。区应急管理局于 19 时 46 分许接区总值 班室相关事故情况，接报后立即组织人员会同属地青村镇前往事 故现场。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，班组长凌龙于18 时 36 分许发现李可明被吨袋 压住没有意识，立即组织人员将吨袋吊起将李可明转移至地面进 行急救，同时拨打了 120 急救电话，120 急救到场后立即将李可 明送往医院救治，因伤势过重经医院抢救无效死亡。 （三）家属善后情况 9 月 30 日经奉贤区青村镇人民调解委员会调解，奉贤塑管 厂和死者家属双方自愿达成协议，签订人民调解协议书，善后工 作基本完成。 （四）事故应急处置评估 经评估，接到事故报告后，各单位、部门迅速赶赴事发现场， 应急处置工作指挥得当、安全有序、科学高效；现场相关人员及 时报告事故情况，企业及时稳妥处理善后；未发生衍生事故灾害， 未造成社会影响，应急处置得当。 三、事故原因及存在的问题 结合现场勘查、查阅监控、调查询问和综合分析，该起事故 的直接原因系吊运用的索具突然断裂，被吊起的吨袋失去拉力掉 - 6 - 落，在下方作业的人员躲避不及被压导致事故发生。 （一）直接原因分析 根据监控视频发现，作业人员作业时，吨袋悬停于作业人员 正上方；查看吊运索具发现，该索具为三股锦纶绳，有明显的断 裂痕迹。 （二）事故相关鉴定情况 司法鉴定科学研究院出具的《司法鉴定意见书》（司鉴院 [2025]病鉴字第 362 号），判断李可明符合砸压致胸部损伤死亡。 （三）事故暴露出的问题 1.违反操作规程作业。作业人员未遵守公司吊运安全操作规 程规定的货物不得悬挂在空中，吊挂重物不得直接加工的要求而 盲目作业。 [1] 2.安全教育培训不力。奉贤塑料管厂对从业人员安全生产教 育培训不力，未能保证其具备必要的安全生产知识，未能督促从 业人员严格执行相应安全操作规程，及时发现并制止违反操作规 程的行为。 3.隐患排查治理不力。奉贤塑料管厂未能落实生产安全事故 隐患排查治理制度，采取技术、管理措施发现并消除事故隐患。 对于索具等关键工具安全检查不到位，未能及时发现存在的不安 全因素，确保作业安全。 四、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 [1] 奉贤塑料管厂起重作业规程第 3.2.3 条：工作停歇时，不得将起重物悬挂空中；第 3.2.5（4）条：吊挂重物 不得加工。 - 7 - 1.李可明，男，群众，奉贤塑管厂普工。作为一线作业人员， 安全意识淡薄，违反操作规程作业，对事故发生负有直接责任， 鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。 2.钱龙根，男，群众，奉贤塑管厂车间负责人。作为车间生 产负责人，同时负责车间安全管理工作，未能根据公司实际对安 全生产状况开展经常性检查，发现并制止从业人员违反操作规程 的行为，建议奉贤塑管厂按照公司规定进行处理，并将处理结果 报奉贤区应急管理局备案。 3.季岳军，男，中共党员，奉贤塑管厂主要负责人。作为公 司安全生产第一责任人，履行主要负责人安全管理职责不力，未 能督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患 [2] ，对事故发生负有责任，建议奉贤区应急管理局按照相关规定 对其予以行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 奉贤塑料管厂作为安全生产的责任主体，未能落实生产安全 事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施发现并消除事故隐 患 [3] ；未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程 [4] ，对事故发生负有责任，建议奉贤区应急管理局按照相关规定 对其予以行政处罚。 [2]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人履行下列职责：督促、检查本 单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [3]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [4]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生 产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应 急措施。 - 8 - 五、整改防范措施建议 （一）深刻吸取事故教训，提升隐患排查质量 奉贤塑管厂及主要负责人要切实吸取事故教训，采取更加有 效的管控措施，及时发现并制止从业人员违反操作规程的行为， 同时要开展更加深入的隐患排查工作，确保隐患排查治理到位。 要研究更加安全可靠的投料方式，避免重物悬挂空中作业，确保 此类事故不再发生。 （二）加强安全教育培训，禁止违章作业行为 奉贤塑管厂要开展一次全员事故警示大会，以案为鉴，增加 从业人员安全意识，要督促和教育每位从业人员严格执行本单位 安全生产规章制度和安全操作规程，严禁违章作业，避免习惯性 违章导致生产安全事故发生。 （三）加大指导服务力度，提升本质安全水平 属地安全监管部门要加大对小微企业的指导服务力度，关心 企业安全生产状况，及时帮助企业解决安全生产存在的困难。要 经常性关心企业主要负责人和安全管理人员安全生产履职情况， 从源头上帮助企业提升本质安全水平。 附件：奉贤青村上海市奉贤塑料管厂“9·29”一般物体打 击事故调查组名单 奉贤区人民政府事故调查组 2025 年 11 月 25 日