奉贤庄行上海鑫旭变压器附件有限公司“11·5”一般高处坠落事故调查报告
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奉贤庄行上海鑫旭变压器附件有限公司 “11·5”一般高处坠落事故调查报告 奉贤区人民政府事故调查组 2025 年 12 月 目 录 一、 事故基本情况 .....................................................................................................................................2 （一）事故单位情况 ................................................................................................................................. 2 （二）事故相关单位情况 ......................................................................................................................... 2 （三）相关合同签署情况 ......................................................................................................................... 3 （四）鑫旭公司安全管理状况 ................................................................................................................. 3 （五）鑫旭公司厂房基本情况 ................................................................................................................. 3 （六）鑫旭公司违章建筑情况 ................................................................................................................. 5 （七）相关作业安排和事发经过 ............................................................................................................. 5 （八）事故现场勘查情况 ......................................................................................................................... 6 （九）事故造成的人员伤亡和直接经济损失 ......................................................................................... 6 二、应急处置及评估 .................................................................................................................................. 7 （一）事故信息接报及响应情况 ............................................................................................................. 7 （二）事故现场应急处置情况 ................................................................................................................. 7 （三）医疗救治和善后情况 ..................................................................................................................... 7 （四）事故应急处置评估 ......................................................................................................................... 7 三、事故原因及存在的问题 ....................................................................................................................8 （一）直接原因分析 ................................................................................................................................. 8 （二）事故相关鉴定情况 ......................................................................................................................... 8 （三）事故暴露出的问题 ......................................................................................................................... 8 四、对有关责任人员和单位的处理建议 ............................................................................................9 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 ......................................................................................... 9 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 ...................................................................................10 五、整改防范措施建议 ........................................................................................................................... 11 （一）强化风险前置管控与作业方案审批 ...........................................................................................11 （二）严格现场安全措施与过程管理 ...................................................................................................11 （三）严查人员安全资质与教育培训 ...................................................................................................11 （四）要推动厂库房专项治理工作 .......................................................................................................11 - 1 - 奉贤庄行上海鑫旭变压器附件有限公司 “11·5”一般高处坠落事故调查报告 2025 年 11 月 5 日 7 时 59 分许，位于奉贤区庄行镇光明中 心路 219 号的上海鑫旭变压器附件有限公司（以下简称“鑫旭公 司”）发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失（不 含行政处罚）约 135 万元。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等法律法规 以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干 规定》（沪府规〔2023〕5 号）《奉贤区人民政府关于生产安全 事故报告和调查评估统计有关事项的通知》（沪奉府发〔2024〕 13 号）等规定要求，经奉贤区人民政府授权，成立了由区应急 管理局牵头，公安奉贤分局、区总工会、庄行镇参加的奉贤庄行 上海鑫旭变压器附件有限公司“11·5”一般高处坠落事故调查 组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作，并邀请区 检察院参与。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询 问和分析论证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接 经济损失等情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责 任单位和人员的处理建议，并针对事故原因以及暴露出的有关问 - 2 - 题，提出了事故整改和防范措施建议。 经调查认定，奉贤庄行上海鑫旭变压器附件有限公司“11·5” 一般高处坠落事故是一起因风险辨识不到位、未制定施工作业方 案和安全操作规程、现场安全管理不力、作业人员安全意识淡薄 而导致的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故单位情况 上海鑫旭变压器附件有限公司，成立日期：1994 年 8 月 9 日；注册地址：上海市奉贤区庄行欧洲工业园区庄邬公路 1258 号 105 室－C；统一社会信用代码：913101206078020935；法定 代表人：张锡华；企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)； 注册资本 50.64 万人民币；登记机关：奉贤区市场监督管理局； 营业期限：1996 年4 月 2 日 至2076 年 4 月 1 日；经营范围：变 压器附件、金属制品、特种风机、空调设备加工（限分支机构经 营）、批发、零售，塑料制品、纸制品、包装制品批发、零售。 （二）事故相关单位情况 上海嘉珩建筑经营部（以下简称“嘉珩公司”），成立日期： 2019 年 12 月 10 日；注册地址：上海市金山区卫清西路 421 号 三楼 A-2620；统一社会信用代码：91310116MA1JCNR06B；法定 代表人：徐忠权；企业类型：个人独资企业；注册资本：100 万 人民币；登记机关：金山区市场监督管理局；营业期限：2019 年 12 月10 日至无固定期限；经营范围：建筑装饰工程，建筑装 潢工程，钢结构工程，防水工程，保温工程，水暖器材安装，环 - 3 - 氧地坪工程，水电安装，机械设备安装维修，市政工程，管道安 装工程，通风设备安装，膜结构安装工程，消防器材安装、维修， 门窗安装维修，照明工程。 （三）相关合同签署情况 2025 年 10 月 31 日鑫旭公司主要负责人张锡华与嘉珩公司 主要负责人徐忠权双方口头约定了车间厂房屋面维修施工事宜， 当天未签订书面合同（书面合同于事发后第二天补签），双方约 定 11 月 6 日由嘉珩公司负责位于上海市奉贤区庄行镇光明中心 路 219 号鑫旭公司 4 号、5 号、6 号车间厂房的屋面维修，施工 用彩钢瓦由张锡华购买，其他材料以及人工由徐忠权负责，施工 面积为 2870 ㎡。后续徐忠权将屋面维修工程交于吕明负责，吕 明召集了五名施工人员，分别是吕伟、阮以山、张光勇、吕军、 胡庆龙（死者），其中胡庆龙是由阮以山介绍给吕明参与屋面维 修工程。 （四）鑫旭公司安全管理状况 鑫旭公司主营业务为厂房租赁，共有 5 名工作人员，负责对 承租单位的日常管理。经调查，鑫旭公司未建立相关安全生产规 章制度和安全操作规程，也未有效落实对外来施工方和承租方安 全生产统一协调、管理工作。 （五）鑫旭公司厂房基本情况 鑫旭公司位于奉贤区庄行镇光明中心路 219 号，现有土地面 积 8799.44 平方米，房屋建筑面积 5060 平方米，共设有6 个生 产车间和 1 栋办公楼（图1）。其中第 1 幢为办公楼，第 2 幢至 - 4 - 第 7 幢为生产车间。 图 1 鑫旭公司厂房布局图 涉事车间为鑫旭公司6 号厂房（图2）。厂房东西长 72 米、 南北宽 9 米、高8.5 米。屋面为彩钢夹心板，设有 4 个采光带， 采光带南北长 4.5 米、东西宽 0.95 米、厚1.5 毫米；车间内设 有一台起重机，无其他机械设备。 图 2 鑫旭公司 6 号厂房屋顶情况 - 5 - （六）其他需要说明的情况 鑫旭公司6号厂房实则为5号厂房和7号厂房之间的防火间 距，企业为厂房面积使用最大化，用彩钢瓦屋顶将7 号厂房和 5 号厂房相连，形成现有的 6 号厂房作为场所出租给其他单位用于 生产经营，其本质上属于违章建筑，也不符合安全生产、逃生等 条件，安全隐患较大。 （七）相关作业安排和事发经过 2025年10月31日张锡华与徐忠权约定了11月6日车间厂 房屋面维修施工事宜后，徐忠权向张锡华申请提早开工，张锡华 同意后，11 月 3 日徐忠权带领吕明等人进入庄行镇光明中心路 219 号开始施工，施工内容为 4 号、5 号、6 号车间厂房的屋面 维修。 现场作业分为两组。第一组作业人员有三名，分别为吕明、 吕伟、阮以山，作业内容为焊接 C 型钢，作业区域位于厂房内部； 第二组作业人员有三名，分别为吕军、胡庆龙、张光勇，作业内 容为安装方管，作业区域位于厂房屋顶。吕军、胡庆龙、张光勇 三人通过 5 号厂房东南侧的消防梯爬上屋顶进行作业，屋顶施工 材料于 11 月 3 日通过吊车吊运至屋顶。吊车由吕明联系至现场， 相关费用由徐忠权支付。 连续施工至第三天 11 月 5 日，吕明、吕伟、阮以山、张光 勇、吕军、胡庆龙共六人前往庄行镇光明中心路 219 号施工现场。 事故发生于 7 时 59 分许，事发地点位于 6 号厂房屋顶西南侧采 - 6 - 光带的北端。事发时吕明、吕伟、阮以山三人在五号厂房内部焊 接 C 型钢，吕军、胡庆龙、张光勇三人在六号厂房屋顶，三人从 东向西安装方管（吕军在西，胡庆龙在中间，张光勇在东）。7 时 59 分许，胡庆龙作业时踩到屋顶西南侧采光带的北端坠落至 地，高度大约为 8.5 米。 （八）事故现场勘查情况 根据奉贤区气象局提供的有关气象资料，事发当天天气阴， 东风 3 级，气温 14℃至21℃。 事故现场位于奉贤区庄行镇光明中心路219号6号厂房屋顶 西南侧采光带的北端。经现场勘查：该厂房东西长 72 米、南北 宽 9 米、高 8.5 米。屋面为彩钢夹心板，死者掉落位置为断裂采 光带的正下方，地面留有血迹，安全帽掉落位于死者身旁。 （九）事故造成的人员伤亡和直接经济损失 1.人员伤亡情况。事故造成1 人死亡，死者：胡庆龙，男， 61 岁，汉族，江苏省人，由嘉珩公司主要负责人徐忠权临时雇 佣开展屋面维修的人员。 2.直接经济损失情况。按照《企业职工伤亡事故经济损失统 计标准》（GB/T6721）核定，本起事故共造成直接经济损失约 135 万元。 二、应急处置及评估 （一）事故信息接报及响应情况 7时59分事故发生后，张光勇于7时59分将情况报给吕明， - 7 - 吕明于 8 时02 分拨打120 急救电话，吕明于 8 时05 分将情况报 给徐忠权，徐忠权于 8 时13 分将情况报给张锡华。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，奉贤区委常委、副区长俞林伟立即赶赴现场指 挥应急处置工作。区应急局、公安奉贤分局以及庄行镇等部门相 关负责同志接报后立即赶赴现场开展应急处置工作,并在事故现 场设置警戒区域，严禁无关人员进入事发区域，对现场进行封锁、 取证。 （三）医疗救治和善后情况 120 救护到达现场后对胡庆龙开展了急救，但因伤势过重， 经现场全力抢救无效死亡。事故发生后，鑫旭公司第一时间成立 善后处置工作组，积极与死者家属沟通。11 月 6 日，鑫旭公司 与嘉珩公司、死者家属签署了人民调解协议书（编号：〔2025〕 206010054 号），达成赔付协议，善后处置工作全部结束。 （四）事故应急处置评估 经评估，接到事故报告后，各单位、部门迅速赶赴事发现场， 应急处置工作指挥得当、安全有序、科学高效；现场相关人员及 时报告事故情况，企业及时稳妥处理善后；未发生衍生事故灾害， 未造成社会影响，应急处置得当。 三、事故原因及存在的问题 结合现场勘查、调查询问和综合分析，该起事故的直接原因 系死者胡庆龙在维修 6 号楼屋顶时不慎踩破采光带坠落至地，具 - 8 - 体分析如下： （一）直接原因分析 1.人的不安全行为。屋顶区域采光带与彩钢板颜色不同、透 光性不同，胡庆龙作业时，疏于周边观察，不慎踩破采光带，摔 落至地面，从而造成事故的发生。 2.承载力分析。屋顶区域采光带为 06 年建造。采光带最初 设计考虑的是积雪、积灰、风压的承重。且采光带自建造之后未 定期检查维修，老化的材料承重能力急剧下降。 3.作业安全分析。胡庆龙在未采取充分安全措施开展作业， 作业现场未设置安全网、防护栏杆、生命绳等防坠落设施，胡庆 龙在屋顶局部区域作业过程中存在一定的坠落风险。 （二）事故相关鉴定情况 根据《复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定意见书》 （复医[2025]病鉴字第 804 号），胡庆龙额顶部裂创；颜面部大 面积擦伤；头颅变形；口、鼻腔血迹；颈前经右胸前至右侧肋缘 下擦挫伤；双侧胸腔积血；双侧腕关节畸形；左腕尺侧裂创；右 腕尺侧擦挫伤；左大腿下段前内侧擦挫伤；右大腿下段前方擦挫 伤；右大腿下段内侧挫伤；右大腿畸形；右下肢短缩；体表多处 擦挫伤。胡庆龙所检见损伤符合高坠伤特点；综合分析认为。其 死因符合高坠致多发伤。 （三）事故暴露出的问题 1.风险辨识不到位。鑫旭公司未全面辨识分析公司各生产设 - 9 - 备、作业场所存在的风险危害因素，未能辨识屋面维修作业潜在 的坠落风险，制定相应消除、控制危害因素的方案，也未开展作 业人员安全交底。 2.未制定施工作业方案。鑫旭公司未与嘉珩公司签订施工协 议与安全生产管理协议，也未编制屋面维修作业专项施工方案和 操作规程，未明确作业流程、安全技术措施、现场应急处置等内 容，致使作业过程缺乏规范指导，增大了施工安全风险。 3.现场安全管理不力。鑫旭公司未在屋面维修作业现场落实 有效的安全防护措施，未设置必要的安全网、防护栏杆、生命绳 等防坠落设施，也未安排专人进行现场管理，未能及时发现并制 止作业中的不安全行为。 4.作业人员安全意识淡薄。鑫旭公司未确保屋面维修作业人 员经过专门安全培训并持证上岗，日常安全教育培训缺失，导致 作业人员缺乏必要的安全知识和风险防范能力，违章作业现象未 能得到有效遏制。 四、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1.胡庆龙，男，群众，嘉珩公司临时雇佣屋面维修人员。安 全意识淡薄，未能有效辨识屋面维修时存在的坠落风险，也未能 辨识出采光带因踩踏可能存在的断裂风险，未采取任何防护措施 进行作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建 议不再追究其责任。 - 10 - 2.张锡华，男，群众，鑫旭公司主要负责人。作为公司安全 生产第一责任人，未能有效落实安全风险分级管控和隐患排查治 理双重预防工作机制，督促、检查本单位安全生产工作，及时消 除事故隐患 [1] ，对事故发生负有责任，建议奉贤区应急管理局按 照相关规定对其予以行政处罚。 2.徐忠权，男，群众，嘉珩公司主要负责人。在本起事故中， 徐忠权作为屋面维修承包单位负责人，履行安全生产管理职责不 力，未能及时督促、检查屋面维修项目安全生产工作，及时消除 生产安全事故隐患，未能组织制定并实施屋面维修相应的安全操 作规程 [2] ，对事故发生负有责任，建议奉贤区应急管理局按照相 关规定对其予以行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 鑫旭公司作为项目发包单位，未全面辨识分析屋面维修存在 的各种风险危害因素，制定相应消除、控制危害因素的方案 [3] ； 虽与嘉珩公司口头约定了相关施工内容，但未提前约定各自的安 全生产管理职责，未对嘉珩公司的安全生产工作统一协调、管理 [4] ；未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防 [1]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下 列职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工 作，及时消除生产安全事故隐患。 [2]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下 列职责：组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。 [3]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全 风险分级采取相应的管控措施。 [4]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经 营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全 - 11 - 范措施以及事故应急措施 [5] ，对事故发生负有责任，建议奉贤区 应急管理局按照相关规定对其予以行政处罚。 五、整改防范措施建议 （一）要强化风险前置管控与作业方案审批 鑫旭公司要深入分析研判事故原因，开展全员警示教育， 举一反三，坚决遏制类似事故发生。要建立覆盖所有设备、场所、 作业活动的风险辨识评估与分级管控制度，对于特种作业制定并 采取针对性控制措施。严格执行作业审批与作业许可制度，确保 规范作业。 （二）要严格现场安全措施与过程管理 鑫旭公司要对高处作业等特种作业配备并使用合格的安全 防护设施。落实安全生产工作统一协调、管理职责，安全专人进 行安全检查，发现问题要及时督促整改，确保作业现场防护到位， 严禁违章指挥和违规操作。 （三）要严查人员安全资质与教育培训 鑫旭公司要 严格审查特种作业人员及其他相关从业人员上 岗资质，确保持证上岗。完善并落实以风险防范和应急处置为重 点的安全教育培训制度，强化岗前安全交底和日常警示教育，切 实提升全员安全意识和实操技能，杜绝教育培训形式主义。 （四）要推动厂库房专项治理工作 生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现 安全问题的，应当及时督促整改。 [5]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生 产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应 急措施。 - 12 - 属地政府、相关行业主管部门要根据我区厂库房专项治理实 施方案要求，切实履行监管职责。属地相关部门要开展一次类似 厂库房的排摸工作，着重关注老旧厂房、违法搭建、近期有维修 计划的各类厂库房，加大执法检查力度，对存在重大事故隐患且 拒绝整改的企业要依法依规严肃处理。 附件：奉贤庄行上海鑫旭变压器附件有限公司“11·5”一 般高处坠落事故调查组名单 奉贤区人民政府事故调查组 2025 年 12 月