“4.12”事故整改措施落实情况评估报告
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上 海 市 奉 贤 区 应 急 管 理 局 文 件 奉贤南桥上海涵橙金属制品有限公司“4.12”一 般物体打击事故事故防范和整改措施落实情况 评估报告 依据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整 改措施落实情况评估办法的通知》（安委办[2021]4 号）、《上 海市生产安全事故整改和防范措施落实情况评估办法》（沪安委 会[2024]5 号）、《上海市奉贤区 2025 年生产安全事故整改和 防范措施落实情况评估工作方案》（奉安委办〔2025〕3 号）有 关规定，由上海市奉贤区应急管理局牵头成立评估工作小组，对 奉贤南桥涵橙金属制品有限公司“4·12”一般物体打击事故事 故防范和整改措施落实情况进行评估，现报告如下。 一、事故基本情况 2024 年4 月12 日13 时50 分许，位于奉贤区地灵路950 号 的联东U 谷上海南桥创新科技园项目1 期现场在卸货过程中发生 一起一般物体打击事故，造成1 人死亡，直接经济损失（包括死 者的赔偿费用）255 万元。事故发生后，奉贤区应急管理局会同 公安奉贤局、奉贤区建设和管理委员会、区总工会等相关部门和 有关专家组成奉贤南桥上海涵橙金属制品有限公司“4·12”一 般物体打击事故调查组开展事故调查，上海市奉贤区人民政府于 2024 年8 月14 日批复同意事故调查报告。 二、评估工作组织及开展情况 由奉贤区应急管理局牵头组成评估组，并邀请有关专家参加， 依据《奉贤南桥上海涵橙金属制品有限公司“4·12”一般物体 打击事故调查报告》（以下简称“事故调查报告”），评估组根 据事故情况，采取调阅事故档案、查阅相关文件资料、现场检查、 座谈问询、走访核查区总工会等方式，对事故责任追究落实情况、 事故防范和整改措施落实情况进行了综合评估。对评估中发现的 问题，当场向事故责任单位进行了反馈，要求其立即进行整改， 评估组经过充分讨论，形成评估意见。 三、事故责任追究落实情况 （一）事故责任单位责任追究落实情况 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款 第一项的规定，上海市奉贤区应急管理局对上海金磊实业有限公 司给予罚款人民币伍拾万元整的行政处罚，责任单位上海金磊实 业有限公司在收到（沪奉）应急罚[2024]事故 13 号行政处罚决定 书后，在法定期间既不申请行政复议，也不提出行政诉讼，经上 海市奉贤区应急管理局催告后仍不履行，现已由上海市奉贤区人 民法院行政裁定书（2025）沪 0120 行审 126 号强制执行。 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款 第一项的规定，上海市奉贤区应急管理局对上海涵橙金属制品有 限公司给予罚款人民币伍拾万元整的行政处罚，责任单位上海涵 橙金属制品有限公司在收到（沪奉）应急罚[2024]事故 11 号行政 处罚决定书后，在法定期间内提起行政诉讼，上海市闵行区人民 法院于 2025 年 8 月 11 日做出（2025）沪 0112 行初 330 号行政 判决书，判决内容：“驳回原告上海涵橙金属制品有限公司的诉 讼请求”，责任单位上海涵橙金属制品有限公司未提起上诉，经 上海市奉贤区应急管理局催告后亦未履行义务，现已由上海市奉 贤区人民法院行政裁定书（2025）沪 0120 行审 113 号强制执行。 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款 第一项的规定，上海市奉贤区应急管理局对颍荭投资管理（上海） 有限公司给予罚款人民币伍拾万元整的行政处罚，责任单位颍荭 投资管理（上海）有限公司在收到（沪奉）应急罚[2024]事故 12 号行政处罚决定书后，在法定期间既不申请行政复议，也不提出 行政诉讼，经上海市奉贤区应急管理局催告后仍不履行，现已由 上海市奉贤区人民法院行政裁定书（2025）沪 0120 行审 78 号强 制执行。 （二）事故相关责任人员责任追究落实情况 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规 定，上海市奉贤区应急管理局对颍荭投资管理（上海）有限公司 主要负责人李印给予罚款人民币壹万零壹拾陆元的行政处罚，主 要负责人李印在收到（沪奉）应急罚[2024]事故 15 号行政处罚决 定书后，在法定期间既不申请行政复议，也不提出行政诉讼，经 上海市奉贤区应急管理局催告后又不履行，现已由上海市奉贤区 人民法院行政裁定书（2025）沪 0120 行审 125 号强制执行。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规 定，上海市奉贤区应急管理局对上海涵橙金属制品有限公司主要 负责人桂建平给予罚款人民币叁万零贰佰元整的行政处罚，主要 责任人桂建平在收到（沪奉）应急罚[2024]事故 14 号行政处罚决 定书后，在法定期间内提起行政诉讼，上海市闵行区人民法院于 2025 年 8 月 11 日做出（2025）沪 0112 行初 329 号行政判决书， 判决内容：“驳回原告桂建平的诉讼请求”，主要负责人桂建平 未提起上诉，经上海市奉贤区应急管理局催告后亦未履行义务， 现已由上海市奉贤区人民法院行政裁定书（2025）沪 0120 行审 111 号强制执行。 四、事故防范和整改措施落实情况 依据《奉贤南桥上海涵橙金属制品有限公司“4·12”一般 物体打击事故调查报告》第七部分“整改及防范措施建议”，经 评估工作小组对整改情况进行核查。相关责任单位未落实整改措 施，具体情况如下： 上海涵橙金属制品有限公司：未提交对安全生产事故发生负 有责任的相关人员王庆方内部处理结果；未提供证据表明涵橙公 司加强对作业现场的安全管理力度；未提交已完善的安全生产规 章制度、操作规程及相应考核机制；未建立健全并落实全员安全 生产责任制。事故暴露出的现场卸货安全操作规程缺失、安全管 理不力等问题依然存在。 上海金磊实业有限公司：未提供证据表明已就本项目开展全 面的安全生产状况摸排，未提交对安全生产事故发生负有责任的 相关人员薛小伟内部处理结果；未见记录表明已督促作业人员遵 守本单位制定的各类安全生产规章制度和操作规程，未见对作业 人员特别是外来单位及人员（尤其是涉及货物装卸、吊运等环节） 的统一协调与安全管理的记录；未展示已建立有效的安全检查与 督促整改机制。对承包单位安全管理缺失的问题未予纠正。 颍荭投资管理（上海）有限公司：未提供任何针对驾驶员（包 括挂靠人员）的安全生产教育培训记录；未见证据已全面开展风 险辨识，消除事故隐患；未展示已建立健全的全员安全生产责任 制。公司道路运输许可证已失效的状态及其带来的管理风险未得 到任何整改。 五、总体评估意见 评估组通过调阅事故档案、查阅相关文件资料、现场检查、 座谈问询、走访核查等方式，对上海涵橙金属制品有限公司“4·12” 一般物体打击事故事故责任追究、事故防范和整改措施落实总体 情况进行评估，形成总体评估意见如下： 1.行政处罚已通过司法途径强制执行：三家责任单位及两名 主要负责人均未主动履行行政处罚决定，目前已全部由上海市奉 贤区人民法院裁定强制执行，法律责任追究的司法闭环已完成。 2.事故整改防范措施完全缺失：三家责任单位在事故防范和 整改措施的落实上表现消极，处于完全停滞状态。其对事故教训 的漠视态度、对整改要求的无视行为，表明其安全生产主体责任 严重缺位，未能从事故中吸取任何有效教训。 3.安全风险依然高企：由于导致事故发生的直接和间接因素 （包括安全意识淡薄、操作规程缺失、现场管理缺位、教育培训 不足等）均未得到治理，在类似作业环境和环节中，同类生产安 全事故再次发生的风险极高。 总体评估结论为：本次事故的行政责任追究虽已完成，但事 故防范和整改措施落实严重不到位，评估结果为“不通过”。 六、意见和建议 鉴于本次评估发现责任单位整改措施“未落实”的严峻情况， 为切实推动问题整改，严防事故重演，评估组对事故单位及相关 行业主管部门提出以下建议： 1.对事故责任单位的整改建议： 建议上海涵橙金属制品有限公司、上海金磊实业有限公司、 颍荭投资管理（上海）有限公司在限定期限内（建议 15 个工作 日内），向奉贤区应急管理局及相关行业主管部门提交经企业主 要负责人签字的详细整改方案，明确整改措施、责任人、资金保 障和完成时限。 要求上述单位在整改期限内完成现场隐患治理、制度修订、 人员培训等核心整改项，并接受监管部门的现场复核。 2.对行业及属地监管部门的强化监管建议： 建议南桥镇属地安全监管部门加强对该园区及类似项目的 警示教育和巡查力度，督促项目管理方严格履行统一协调安全管 理职责。 附件 1、上海涵橙金属制品有限公司“4·12”一般物体打击事故 事故评估组名单 2、上海市奉贤区 2025 年生产安全事故防范和整改落实情况 评估工作方案 3、行政诉讼判决书 4、行政处罚决定书及行政裁定书 5、专业评查专项报告 奉贤南桥上海涵橙金属制品 有限公司“4·12”一般高处坠落 事故评估组 2025 年8 月13 日 附件 1 奉贤杭州湾小核酸药物产业化研究项目（二期） “8·15”一般高处坠落事故评估组名单 成 员 单 位 姓 名 职 务 签 名 组 长 区应急管理局 宋晓敏 副局长 组 员 公安奉贤分局 唐一鸣 中队长 组 员 公安奉贤分局 王国欢 行动队警 长 组 员 区建管委 朱 丹 安质监站副站长 组 员 区总工会 胡 嘉 中心副主任 组 员 区应急管理局 李建元 执法监督科负责人 组 员 区应急管理局 狄庆中 执法大队四级主办 组 员 区应急管理局 汪 佳 执法大队一级执法员 附件 2 上海市奉贤区 2025 年生产安全事故 防范和整改落实情况评估工作方案 为充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促 进作用，规范推进生产安全事故整改和防范措施落实情况评估， 提升生产安全事故防范水平，根据《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》《上海市安全生产条例》 以及《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》(安委 办〔2021〕4 号)《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条 例>的若干规定》(沪府规〔2023〕5 号)《上海市生产安全事故整 改和防范措施落实情况评估办法》(沪安委会〔2024〕5 号)等有 关规定，按照“谁牵头调查，谁组织评估”“应评尽评，分级分类” 原则，区政府将组织对 2024 年生产安全事故整改和防范措施落 实情况进行评估，具体工作由牵头组织事故调查部门组织实施， 并制定如下方案。现就有关事项通知如下。 一、总体要求 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以提高生产 安全事故防控水平为目标，坚持“安全第一、预防为主、综合治 理”的方针，按照“谁牵头调查，谁组织评估”“科学严谨、依法依 规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，在事故调查报 告批复之日起一年内组织开展评估工作，具体由牵头组织事故调 查的部门组织实施逐起事故的责任追究和整改措施落实情况的 评估工作，督促生产安全事故整改和防范措施有效落实。确保追 责问责和整改措施落实到位，起到事故调查的教育、震慑、警示 作用，督促相关政府、行业主管部门和企业深刻吸取事故教训， 切实落实整改措施，有效防范同类事故再次发生。 二、评估范围 2024 年度由区政府授权组织调查的生产安全事故，力争结 案一起，评估一起，确保在事故调查报告批复之日起一年内做到 分级分类、应评尽评。督促相关企业和有关政府、部门落实事故 防范和整改措施，树牢安全发展理念，健全安全生产责任制，吸 取事故教训，举一反三，加强安全生产管理工作。无人员伤亡的 一般事故，可由开展事故调查的部门根据工作需要自行组织实施。 三、评估内容 评估组对照事故调查报告及批复，评估事故责任追究、整改 和防范措施落实情况。重点评估以下内容： (一)事故相关单位、事故发生地政府及相关部门落实事故整 改和防范措施，所采取的具体举措、取得的成效情况。 (二)事故责任单位和责任人员的行政处罚、处分等落实情况; 有关公职人员党纪政纪处分落实情况;有关涉嫌犯罪线索(人员) 刑事责任的移交、侦办、起诉、审判等情况。 (三)按照安全生产信用体系建设要求，对发生事故应纳入安 全生产失信行为联合惩戒对象的企业，落实联合惩戒措施情况。 (四)评估有关政府、部门及辖区内与事故相关的同类企业(单 位)汲取事故教训，举一反三开展事故防范和推进整改措施落实 情况。 (五)其他需要评估的事项。 四、评估实施方式 评估组由事故调查牵头部门组织成立，由各事故调查组成员 单位、第三方机构和有关专家组成，评估组组长由牵头组织评估 部门负责人担任。评估组可以邀请区纪检监察机关、检察机关同 步开展有关处理处置、问责意见执行以及纪律检查建议、监察建 议中整改措施落实情况的监督监察。评估组可以聘请相关技术服 务机构按要求，协助开展相应后评估工作，评估组应于成立之日 起 60 日内完成评估工作。 (一)资料审查。评估组应于进行现场核查前 15 日，通知被评 估单位，及时提供落实事故整改和防范措施的情况自查，形成自 评自查报告，并及时提供有关责任人、责任单位责任追究情况及 整改和防范措施落实情况的证明材料。评估组对照事故调查报告 批复文件，查阅事故责任单位、事故涉及政府和有关部门提交的 会议纪要、文件资料、相关文书、财务凭证、人事档案等文件资 料，对事故整改和防范措施落实情况进行核查。 (二)现场核查。评估组在资料审查的基础上，采取实地抽查、 座谈问询、查阅文件、走访核查等方式，核实事故相关单位的整 改和防范措施落实情况，了解事故涉及单位、政府和有关部门整 改工作情况，对所涉企业有关负责人进行谈话问询，前往事故发 生地或评估对象所在地开展实地检查。对现场彻底改变或生产经 营单位及场所已经关停取缔或不存在等情况，根据相关证明或现 场情况形成书面意见。 (三)专业评查。评估中聘请的第三方机构和依据事故调查报 告、事故责任单位整改和防范措施落实报告以及现场检查情况， 对技术性防范措施是否整改到位出具专家意见。第三方机构对事 故责任单位相关管理措施是否整改到位进行评估，形成专项报告。 所评估内容涉及相关责任部门的，可以采取行业部门自查并提交 内部评估报告或委托第三方机构开展评估的方式进行评估。 (四)综合性评估。综合评估资料审查、现场核查和专业评查 有关意见，针对事故处理落实情况和整改措施落实情况作出评估， 并作出全部落实、部分落实或未落实的结论性意见，再提出相关 工作建议。 (五)报告撰写。评估组应当自成立后 60 日内完成评估报告， 报区人民政府审核同意后，报市安全生产委员会办公室备案，并 依法将评估结果向社会公开。评估报告应包括以下内容： 1.基本情况。包括评估组的组成、评估范围和内容，被评估 单位、地区的基本情况及评估过程等。 2.事故处理落实情况。包括事故责任单位、事故责任人员的 责任追究落实情况。 3.事故整改措施落实情况。包括事故相关单位落实事故整改 措施的具体举措，事故发生地政府及相关部门总结汲取的教训， 特别是涉及标准、规范的修订完善情况，举一反三，强化整改措 施落实情况。 4.评估结论。先对第二项和第三项内容分项审查、再综合性 评估，作出全部落实、部分落实或未落实的结论性意见。 5.工作建议。包括事故相关单位日常应落实安全管理防范措 施以及事发地政府和相关部门针对属地监管以及行业主管工作 中管理规范的提升建议。 6.评估组成员签字。如有技术鉴定、专家论证的，应当将有 关意见列入评估报告。评估报告应经评估组讨论通过，并附问题 清单、工作建议清单以及经验做法清单及有关证据材料。 五、工作要求 (一)高度重视，精心组织。各有关部门、相关单位要高度重 视、周密部署，严格按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效的原则，认真开展生产安全事故整改和防范措施落实情况评 估工作。 (二)注重实效，真抓实干。各相关单位要围绕评估的范围和 内容，开展自查自纠，认真摸清底数，督促评估对象及时如实提 供相关资料和情况，按要求配合评估工作。要逐项验证有关事故 责任单位和责任人员行政处罚建议等落实情况，事故相关单位和 有关政府、部门要落实事故整改防范采取的具体举措以及工作成 效，树牢安全发展理念、健全安全生产责任制、汲取事故教训、 举一反三加强安全生产工作等情况。对现场检查中发现的安全隐 患和违法违规问题，应当及时反馈有关政府和部门，并提出整改 落实建议。要注意发现和总结好的做法和经验，遇到的重大问题 和对责任追究的意见、建议，及时向上级部门请示和报告。 (三)加强协作，密切配合。生产安全事故整改和防范措施落 实情况评估涉及部门、单位和人员较多，责任追究方式不同，情 况复杂、政策性强。各相关部门要严守工作纪律，分工明确、协 同配合，进一步加强沟通联系，按照评估组工作安排，认真负责 地开展工作，及时汇报发现的问题和情况。要加强材料、文件、 图片等相关资料的收集、整理和管理，在评估报告未经审核同意 前，不得向外界透露评估报告相关情况。各有关部门应当及时落 实问题整改和工作建议，对履职不到位的单位和个人，应严格依 法依规追究其责任。 附件 3 行政处罚决定书及行政裁定书 附件 4 专业评查专项报告 一、评查概述 （一）评查背景 2024 年 4 月 12 日 13 时 50 分许，位于奉贤区地灵路 950 号 的联东 U 谷上海南桥创新科技园项目 1 期现场在卸货过程中发 生一起一般物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失（包括 死者的赔偿费用）255 万元。依据《国务院安委会办公室关于印 发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安 委办[2021]4 号）、《上海市生产安全事故整改和防范措施落实 情况评估办法》（沪安委会[2024]5 号）等有关规定对此次事故 进行专业评查。 （二）评查目的 1.验证事故防范措施和整改措施的落实情况； 2.识别当前安全管理中的薄弱环节，提出改进建议。 （三）评查范围 事故发生区域：奉贤区地灵路950 号联东U 谷南桥创新科技 园项目1 期1 号楼西侧道路、汽车库坡道正对处； 事故发生后各责任单位做出的教育培训、隐患排查、自查自 纠等措施的落实情况。 二、评查方法 1.资料审查：查阅整改方案、制度文件、操作规程、培训记 录、应急预案、隐患排查台账等； 2.现场检查：实地核查设备设施、作业环境、安全标识、安 全防护设施等； 3.人员访谈：与管理人员、一线员工、安全管理人员等进行 交流。 三、评查内容及发现 （一）整改措施落实情况 截至评估日，事故涉及的三家责任单位（上海涵橙金属制品 有限公司、上海金磊实业有限公司、颍荭投资管理（上海）有限 公司）均未落实事故调查报告提出的任何一项具体整改与防范措 施。未制定整改方案，未消除现场隐患，未完善相关管理制度， 整改工作处于完全停滞状态。上海涵橙金属制品有限公司及上海 金磊实业有限公司亦未根据事故调查报告对事故相关人员王庆 方、薛小伟进行内部处理，并将处理结果报送上海市奉贤区应急 管理局，事故隐患风险仍居高不下。 （二）整改效果评价 因整改措施均未得到执行，事故暴露出的安全管理缺陷、操 作规程缺失、人员培训不足、现场监护不到位等突出问题均未得 到纠正或改善。同类作业的安全风险未受控，整改效果评价为 “零”，未能达到事故调查处理的根本目的。 四、评查结论与建议 （一）总体结论 经专业评查后认为，三家事故责任单位未能够深刻吸取事故 教训，未做成相应事故整改和防范措施，本次事故整改落实情况 总体评估结论为“不通过”。 （二）整改建议 为切实推动事故隐患整改闭环，帮助责任单位提升安全管理 水平，防范类似事故再次发生，现提出以下改进建议： 1.责令限期提交并落实整改方案：建议应急管理部门正式督 促三家责任单位，限期提交详细、可操作的整改方案。方案应聚 焦事故直接与间接原因，涵盖现场作业规程完善、安全教育培训 强化、隐患排查机制建立及安全生产责任制落实等核心内容，并 明确具体措施、责任人与完成时限。 2.强化主体责任与内部管理：建议三家责任单位主要负责人 切实履行安全生产第一责任人职责，亲自部署整改工作，确保安 全投入，组织全员警示教育。应重点完善针对装卸作业等现场操 作的安全规程，加强对从业人员（包括相关方人员）的安全培训 与风险告知，确保其具备必要的安全意识和操作技能。 3.主动配合监管与定期报告：建议责任单位主动配合监管部 门的监督检查，如实反映整改进展。在整改期限内，定期向应急 管理部门报告阶段性落实情况，待全部整改完成后，及时申请复 查，确保各项措施有效落地，形成管理闭环。