奉贤金汇于金胜建材经营部“12·2”一般物体打击事故调查报告
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奉贤金汇于金胜建材经营部“12·2”一般 物体打击事故调查报告 奉贤区人民政府事故调查组 2026 年 2 月 目 录 一、 事故基本情况 ··········································································································- 2 - （一）事故单位基本情况 ·························································································- 2 - （二）事故单位安全管理状况 ·················································································- 2 - （三）涉事砂光设备相关情况 ·················································································- 2 - （四）相关作业安排和事发经过 ·············································································- 2 - （五）事故现场勘查情况 ·························································································- 3 - （六）事故造成的人员伤亡和直接经济损失 ·························································- 4 - 二、应急处置及评估 ········································································································- 4 - （一）事故信息接报及响应情况 ·············································································- 4 - （二）事故现场应急处置情况 ·················································································- 5 - （三）家属善后情况 ·································································································- 5 - （四）事故应急处置评估 ·························································································- 5 - 三、事故原因及存在的问题 ····························································································- 6 - （一）直接原因分析 ·································································································- 6 - （二）事故相关鉴定情况 ·························································································- 6 - （三）事故暴露出的问题 ·························································································- 6 - 四、对有关责任人员和单位的处理建议 ········································································- 7 - （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 ·························································- 7 - （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 ·····················································- 8 - 五、整改防范措施建议 ····································································································- 8 - （一）深刻吸取事故教训，提升隐患排查质量 ·····················································- 8 - （二）加强安全教育培训，禁止违章作业行为 ·····················································- 9 - （三）压实属地监管责任，提升本质安全水平 ·····················································- 9 - - 1 - 奉贤金汇于金胜建材经营部“12·2”一般 物体打击事故调查报告 2025 年 12 月 2 日 10 时 30 分许，位于奉贤区光泰路 634 号 1 栋 2 层厂房的上海市闵行区浦江镇于金胜建材经营部发生一起 物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 60 万元。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等法律法规 以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干 规定》（沪府规〔2023〕5 号）《奉贤区人民政府关于生产安全 事故报告和调查评估统计有关事项的通知》（沪奉府发〔2024〕 13 号）等规定要求，经奉贤区人民政府授权，成立了由区应急 管理局牵头，公安奉贤分局、区总工会、金汇镇人民政府参加的 奉贤金汇于金胜建材经营部“12·2”一般物体打击事故调查组 （以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作，并邀请区检 察院参与。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询 问和分析论证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接 经济损失等情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责 任单位和人员的处理建议，并针对事故原因以及暴露出的有关问 题，提出了事故整改和防范措施建议。 - 2 - 经调查认定，奉贤金汇于金胜建材经营部“12·2”一般物 体打击事故是一起因事故单位安全操作规程不健全、作业人员操 作不规范而导致的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故单位基本情况 上海市闵行区浦江镇于金胜建材经营部（以下简称“于金胜 建材经营部”），成立日期：2016 年 5 月 10 日；注册地址：上 海市闵行区浦江镇浦星公路 1969 号 1 幢 188 室 3 楼 C8093；实 际经营地址：上海市奉贤区光泰路 634 号 1 栋 2 层厂房；统一社 会信用代码：92310112MA1KTDGB28；经营者：于金胜；企业 类型：个体工商户；所属行业为零售业；登记机关：闵行区市场 监督管理局；经营范围：建材零售。 （二）事故单位安全管理状况 于金胜建材经营部现有 2 名长期员工，3 名临时雇佣工，于 金胜系该单位安全生产第一责任人。经营部未配备专职或兼职安 全生产管理人员，未建立健全各类安全生产规章制度和岗位、设 备安全操作规程。 （三）涉事设备相关情况 涉事设备为宽带砂光机；最大加工宽度：100 厘米；制造单 位：青岛帅琳木工机械有限公司；2022 年 6 月于金胜于南通二 手市场购买上述设备，设备交付时未附带检验合格报告。 （四）相关作业安排和事发经过 - 3 - 12 月 1 日 22 时 59 分许，于金胜电话告知临时雇佣工王从 照让他于次日利用砂光机对被客户退回的木板进行砂光作业。12 月 2 日 10 时 20 分许王从照开始作业，由于其 1 人不能完成作业， 王从照叫了经营部油漆工于朋娟协助其将木板搬到砂光机工作 台，因木板的一面已经上过油漆，为保护漆面，王从照将需要砂 光的木板叠放在一块自制的托板上进行作业。10 时 30 分许，在 进行到第三次砂光作业时，木板和托板分离并从砂光机工作台弹 出击中在旁边的王从照胸腹部导致本次事故发生。 （五）事故现场勘查情况 事发当天天气以阴天为主，东北风，风力 3 级，气温 4℃至 17℃。事故现场位于奉贤区光泰路 634 号 1 栋 2 层车间北侧。经 现场勘验：事故发生区域为车间北侧宽带砂光机处（图 1），砂 光机长约 1.8 米，宽约 1.55 米，高约 2.3 米，砂光机左上角设有 控制面板；木板和托板卡在砂光机工作台面上，木板长 240 厘米， 宽 60 厘米，厚 1.8 厘米；木板和托板接触面涂有木蜡油，托板 长 240 厘米，宽 66 厘米，托板中间设有凹槽；木板前端被夹于 托板和砂光机导辊之间（图 3）；砂光机周围地面堆放了部分需 要加工的木板，进料口北侧地面遗留一只黑色鞋子，地面落有大 量粉尘，黑鞋附近粉尘表面留有多处鞋印（图 4）。 - 4 - 图 1 事故发生地 图 2 半成品木板 图 3 木板前端撞击处 图 4 黑色鞋子 （六）事故造成的人员伤亡和直接经济损失 事故造成 1 人死亡，死者信息：王从照，男，55 岁，湖北 省人，系于金胜建材经营部临时雇佣木工。 按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721） 核定，本起事故共造成直接经济损失约 60 万元。 二、应急处置及评估 （一）事故信息接报及响应情况 - 5 - 10 时 30 分许，于朋娟听到异响并发现王从照卧倒在距离砂 光机 2 米左右的地方（头朝北面朝西）没有意识，随即通知经营 部木工颜泽雄和经营部油漆工胡少锋。胡少锋抵达事故现场后拨 打 120 急救电话，颜泽雄致电于金胜上报现场情况，于金胜接电 后赶赴事发现场，并跟车前往医院查看情况。10 时 53 分，区应 急管理局接报区卫健委相关事故情况，随即会同公安奉贤分局、 区总工会、金汇镇人民政府赶赴事发现场，开展应急处置和事故 调查工作。 （二）事故现场应急处置情况 12 月 2 日 10 时 34 分许，胡少锋拨打 120 急救电话。10 时 45 分许，120 急救人员到现场对王从照实施急救措施，随后将其 送往奉贤区中心医院进行治疗。后王从照因伤势过重经医院抢救 无效宣告死亡。 （三）家属善后情况 12 月 8 日，经奉贤区金汇镇人民调解委员会调解，于金胜 建材经营部和死者家属双方自愿达成协议，签订人民调解协议 书，善后工作基本完成。 （四）事故应急处置评估 经评估，接到事故报告后，各单位、部门迅速赶赴事发现场， 应急处置工作指挥得当、安全有序、科学高效；现场相关人员及 时报告事故情况，企业及时稳妥处理善后；未发生衍生事故灾害， 未造成社会影响，应急处置得当。 - 6 - 三、事故原因及存在的问题 结合现场勘查、调查询问和综合分析，该起事故的直接原因 系王从照砂光作业时将需要砂光的木板叠放在自制托板上一同 放进砂光机进料口，木板弹出击中王从照导致此次事故发生。 （一）直接原因分析 王从照在进行木板砂光作业时擅自将木板与托板叠放同时 放进砂光机进料口，木板叠放于托板凹槽内，木板与托板接触面 漆面涂有木蜡油，木蜡油干燥后会在木板表面形成相对顺滑的保 护膜，降低表面粗糙度，砂光机作业过程中，接触轮带动砂带高 速运转，对木板表面产生水平方向的磨削阻力大于木板漆面与木 托板之间的摩擦力和输送带施加的进料牵引力所形成的合力，导 致木板在作业过程中弹出击中王从照胸腹部致使本次事故发生。 （二）事故相关鉴定情况 根据上海市公安局奉贤分局刑事侦查支队出具的居民死亡 确认书（2025-3-002958），判断王从照死亡原因系胸腹部损伤。 （三）事故暴露出的问题 1.安全生产规章制度缺项。于金胜建材经营部未能建立健全 全员安全生产责任制和安全生产规章制度[1]，缺少相应隐患排查 治理制度、教育培训制度、风险分级管控制度等制度和相关设备、 岗位安全操作规程。 2.安全生产教育培训缺失。于金胜建材经营部未对从业人员 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规， 加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度。 - 7 - 进行生产安全教育培训[2]，未能确保王从照具备必要的生产安全 知识，熟知有关操作规程，掌握本岗位的宽带砂光机操作技能。 3.安全生产现场管理缺位。于金胜建材经营部未能落实生产 安全事故隐患排查治理制度，定期开展隐患排查，作业现场未配 备安全管理人员，及时发现并制止从业人员不规范作业的行为。 四、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1.王从照，男，群众，上海市闵行区浦江镇于金胜建材经营 部木工。作为一线作业人员，安全意识淡薄，操作不规范，对事 故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责 任。 2.于金胜，男，群众，上海市闵行区浦江镇于金胜建材经营 部主要负责人。作为经营部主要负责人，在本起事故中，未能建 立健全并落实本单位全员安全生产责任制[3]，未组织制定并实施 本单位安全生产规章制度和操作规程[4]，未能组织制定并实施本 单位安全生产教育和培训计划[5]，未能督促、检查本单位安全生 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [3]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项：生产经营单位的主要负责人履行下列职责：建立健全并落 实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项：生产经营单位的主要负责人履行下列职责：组织制定并实 施本单位安全生产规章制度和操作规程。 [5]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项：生产经营单位的主要负责人履行下列职责：组织制定并实 施本单位安全生产教育和培训计划。 - 8 - 产工作，及时消除生产安全事故隐患[6]，对事故发生负有责任， 建议奉贤区应急管理局按照相关规定对其予以行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 上海市闵行区浦江镇于金胜建材经营部作为安全生产的责 任主体，未能建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制 度，未能落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理 措施发现并消除事故隐患[7]，未能督促从业人员掌握本岗位的安 全操作技能，对事故发生负有责任，建议奉贤区应急管理局按照 相关规定对其予以行政处罚。 五、整改防范措施建议 （一）深刻吸取事故教训，全面开展隐患排查 上海市闵行区浦江镇于金胜建材经营部要切实吸取事故教 训，召开一次全员安全生产警示工作会，及时通报本起事故发生 原因，要研究制定并落实相关安全生产规章制度和安全操作规 程。同时要全面开展隐患排查治理工作，强化风险辨识，坚决遏 制此类事故再次发生。 （二）加强安全教育培训，严禁违章作业行为 上海市闵行区浦江镇于金胜建材经营部要将安全教育培训 摆在重要位置，常态化开展全覆盖、精准化安全教育培训工作。 聚焦作业流程、设备操作、风险防控、法律法规等内容，通过视 [6]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人履行下列职责：督促、检查本 单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [7]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 - 9 - 频宣教、典型案例解读等方式切实提升从业人员安全生产意识， 掌握岗位操作技能。同时要加大现场安全管理力度，及时发现并 制止从业人员违章作业行为，确保安全生产。 （三）压实属地监管责任，提升本质安全水平 属地安全监管部门和园区要压实监管责任，强化对园中园、 厂中厂企业的监管力度。要加强企业准入审查，全面审核入驻企 业资质、安全生产条件等内容，分级分类开展日常监管，要督促 企业及时整改发现的事故隐患，确保隐患问题动态清零。同时要 加大对小微企业的指导服务力度，关心企业安全生产状况，及时 帮助企业解决安全生产存在的困难，从源头上帮助企业提升本质 安全水平。 附件：奉贤金汇于金胜建材经营部“12·2”一般物体打击 事故调查组名单 奉贤区人民政府调查组 2026 年 1 月 22 日