浦星公路改建工程场地准备活动“4·23”一般触电事故调查报告
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浦星公路改建工程场地准备活动“4·23” 一般触电事故调查报告 奉贤区人民政府事故调查组 2026 年 6 月 - 1 - 目 录 一、 事故基本情况............................................................................................................... 3 （一）项目基本情况...................................................................................................... 3 （二）事故单位情况...................................................................................................... 3 （三）相关单位情况...................................................................................................... 4 （四）相关合同签署情况.............................................................................................. 5 （五）项目安全管理情况.............................................................................................. 6 （六）专项施工方案报审及交底情况.......................................................................... 7 （七）相关作业安排和事故发生经过.......................................................................... 8 （八）事故现场勘察情况.............................................................................................. 8 （九）事故造成的人员伤亡和直接经济损失.............................................................. 9 （十）安全监管情况.................................................................................................... 10 （十一）其他有关情况................................................................................................ 10 二、 事故应急处置及评估情况......................................................................................... 10 （一）事故信息接报及响应情况................................................................................ 10 （二）事故现场应急处置情况.................................................................................... 11 （三）医疗救治和善后情况........................................................................................ 11 （四）事故应急处置评估............................................................................................ 11 三、事故原因及存在的问题............................................................................................... 12 （一）直接原因............................................................................................................ 12 （二）事故相关鉴定情况............................................................................................ 12 （三）事故暴露出的问题............................................................................................ 12 四、对有关责任人员和单位的处理建议........................................................................... 13 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议............................................................ 13 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议........................................................ 14 （三）其他处理建议.................................................................................................... 15 五、事故整改和防范措施建议........................................................................................... 16 （一）吸取事故教训，落实各方责任........................................................................ 16 （二）强化安全培训和交底，严格执行施工方案.................................................... 16 （三）厘清职责边界，巩固治本攻坚行动成果........................................................ 16 - 2 - 浦星公路改建工程场地准备活动“4·23” 一般触电事故调查报告 2026 年 4 月23 日 15 时 38 分许，奉贤区浦星公路改建工程 在进行场地准备活动时发生一起触电事故，造成 1 人死亡，直接 经济损失（不含行政处罚）约 178 万元。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等法律法规， 以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干 规定》（沪府规〔2023〕5 号）《奉贤区人民政府关于生产安全 事故报告和调查评估统计有关事项的通知》（沪奉府发〔2024〕 13 号）等规定要求，成立了由奉贤区应急管理局牵头，公安奉 贤分局、区总工会、区交通委、区规资局、区水务局等参加的浦 星公路改建工程场地准备活动“4·23”一般触电事故调查组（以 下简称“事故调查组”），并邀请区人民检察院及相关领域专家 参与调查。 事故调查组严格遵循“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”原则，通过调阅相关单位资料、调查询 问相关人员、现场勘验、调查取证、检测鉴定、调阅监控和综合 分析等方式，全面查明了事发经过、事故原因、人员伤亡和直接 经济损失等情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责 任人员及责任单位的处理建议，深入分析了事故原因以及暴露出 的有关问题，提出了针对性的事故整改及防范措施建议。 - 3 - 经调查认定，浦星公路改建工程场地准备活动“4·23”一 般触电事故是一起因作业未经审批、作业人员冒险作业、教育培 训和交底缺失、现场安全管理缺位导致的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）项目基本情况 浦星公路改建工程场地准备活动中的上水管线搬迁工程为 浦星公路改建工程的附属工程，主体工程建设单位上海公路投资 建设发展有限公司（以下简称“公投公司”）将自来水管线搬迁 工程发包给上海市自来水奉贤有限公司（以下简称“上水奉贤”）， 本起事故发生在管线搬迁过程中，上水奉贤为管线搬迁建设单 位，总承包单位上海贤誉建设发展有限公司（以下简称“贤誉建 设”），监理单位上海贤森工程建设监理咨询有限公司（以下简 称“贤森监理”），劳务分包单位上海展湘建筑劳务有限公司（以 下简称“展湘劳务”），项目开工日期 2024 年 9 月，工程内容 为浦星公路（南行港路-人民塘路）沿线既有自来水管线搬迁及 其配套设施建设。 （二）事故单位情况 上海贤誉建设发展有限公司，上海奉贤交通能源（集团）有 限公司（以下简称“交能集团”）全资子公司，成立于 2007 年 3 月；注册地址：上海市奉贤区南桥镇南亭公路519 号；统一社 会信用代码：913101207989308479；法定代表人：李伟青；经营 范围：各类工程建设活动，施工专业作业，市政公用建设工程施 - 4 - 工，建筑建设工程施工，公路建设工程施工，园林绿化工程施工 等。持有资质：1.安全生产许可证，编号：（沪）JZ 安许证书 〔2017〕016755，许可范围：建筑施工，有效期自2026 年 1 月 16 日至 2029 年 1 月 15 日，发证机关：上海市住房和城乡建设 管理委员会；2.建筑业企业资质证书，编号：D231523941，类别 及等级：建筑工程施工总承包二级、市政公用工程施工总承包二 级等，有效期至 2029 年 4 月 6 日，发证机关：上海市住房和城 乡建设管理委员会。 （三）相关单位情况 1.主体工程建设单位：上海公路投资建设发展有限公司，成 立于 2007 年 10 月，注册地址：崇明区长兴镇江南大道 1333 弄 1 号楼 102 室1 座；统一社会信用代码：913102306677804989； 法定代表人：冀振龙；经营范围：公路建设管理，项目投资，市 政府批准的其他经营范围（除专控和许可证）。 2.管线搬迁建设单位：上海市自来水奉贤有限公司，交能集 团全资子公司，成立于 2005 年12 月，注册地址：奉贤区育秀路 455 号；统一社会信用代码：91310120783606745Q；法定代表人： 戚雷强；经营范围：原水、自来水的制造、输配、销售、服务及 设施的建设安装、工程管理。 3.管线搬迁监理单位：上海贤森工程建设监理咨询有限公 司，成立于 2005 年 10 月；注册地址：上海市奉贤区环城西路 3111弄555号3幢-75；统一社会信用代码：91310120781500680D； - 5 - 法定代表人：叶文权；经营范围：建设工程监理咨询，建筑工程 项目管理服务，建设工程招标代理，建筑工程监理服务。持有资 质：工程监理资质，编号：E231012466，类别：房屋建筑工程甲 级、市政公用工程乙级，有效期至 2030 年8 月 21 日。 4.管线搬迁劳务单位：上海展湘建筑劳务有限公司，成立于 2022 年 8 月；注册地址：上海市奉贤区奉城镇南奉公路 686 号 4 幢；统一社会信用代码：91310120MABWY5MA73；法定代表人：杨 友尧；经营范围：建筑劳务分包等。持有资质：1.建筑业企业资 质证书，编号：D231747579，类别及等级：施工劳务企业资质劳 务分包不分级（备案），有效期至2027 年 9 月 27 日，发证机关： 上海市住房和城乡建设管理委员会。2.安全生产许可证，编号： （沪）JZ 安许证书〔2023〕192897，许可范围：建筑施工，有 效期自 2023 年5 月 16 日至 2026 年5 月 15 日，发证机关：上海 市住房和城乡建设管理委员会。 5.吊车租赁单位：上海琛瑶起重设备有限公司（以下简称“琛 瑶公司”），成立于 2017 年 10 月；注册地址：奉贤区茂园路 661 号 2392 室；统一社会信用代码：91310120MA1HN51R03；法 定代表人：伏祥成；经营范围：吊运设备、自有设备租赁，吊运 设备安装建设工程专业施工，人工搬运服务，人工装卸服务。 （四）相关合同签署情况 1.因浦星公路改建项目影响上水奉贤管道供水安全，公投公 司与上水奉贤签订了上水管道搬迁补偿合同，合同编号：GY - 6 - （2023）291 号，签订日期2023 年 12 月8 日。合同约定上水奉 贤采用包工、包料、包工期、包质量、包安全的总承包方式对工 程进行管理、设计、施工、安全、验收、移交。双方同时签订了 廉洁协议和承发包安全管理协议。 2.上水奉贤与贤誉建设于2024 年 7 月17 日就浦星公路（南 行港路-人民塘路）上水管线搬迁工程签订了施工合同，工程内 容为浦星公路（南行港路-人民塘路）沿线球墨铸铁管的预排及 其相关配套设施，双方同时签订了廉洁协议和承发包安全管理协 议。 3.上水奉贤与贤森监理于2024 年 7 月17 日就浦星公路（南 行港路-人民塘路）上水管线搬迁工程签订《建设工程监理合同》， 合同编号：GY（2024）195 号，监理范围涵盖施工图范围内的道 路排管、工程附属工程、临时工程（含竣工后增加的工程内容） 等所有施工以及设备材料采购等内容。 4.贤誉建设与展湘公司于 2024 年 7 月19 日签订《浦星公路 （南行港路-人民塘路）上水管线搬迁工程 2 标段：中横港-奉柘 公路（K40+580-K40+820）劳务合同》，合同编号：XY（2024） PG-014-JY-003，承包方式为包清工。双方同时签订了廉洁协议 和安全管理协议。 （五）项目安全管理情况 1.安全管理机构概况：浦星公路（南行港路-人民塘路）上 水管线搬迁工程项目部成立了安全管理组织机构，设项目经理、 - 7 - 技术负责人、施工员、质量员、专职安全员、材料员、机械员、 劳资专员、资料员、标准员各 1 名，岗位职责明确。 2.安全管理制度建立情况：贤誉建设制定项目部安全生产责 任制度、施工方案及专项方案审批制度、施工方案与安全技术交 底制度、事故隐患报告奖励制度、施工机械设备安全管理制度等， 与劳务单位均签订了安全管理协议。 3.安全教育培训和交底情况：项目共计编制 1 份施工组织设 计，3 份专项施工方案，结合施工进度开展专项方案交底 3 次、 技术质量交底 16 次。项目部规定进场人员须经安全三级教育培 训，经考核合格后方可上岗，并要求作业班组每日班前开展针对 性安全教育工作，但此次事故作业人员均未接受安全生产教育培 训和安全交底。 4.项目现场安全管理情况：项目专职安全员按计划每日开展 现场巡查，纠正违章作业，督促即知即改。开工至今约 18 个月， 累计自查发现安全隐患 40 余条，均已完成整改。在本起事故发 生前，因管位冲突、方案变更、绿化搬迁等原因，贤森监理已于 4 月 17 日签发《工程暂停令》。事发当天，贤誉建设未对现场 开展巡查工作，未能发现作业班组未经报审，擅自开展高压线附 近危险作业的行为。 （六）专项施工方案报审及交底情况 2024 年 9 月14 日，贤誉建设向贤森监理上报《灌注桩专项 施工方案》，9 月 19 日，贤森监理总监王玉龙审查同意该施工 - 8 - 方案。2024 年9 月 20 日上午，方案编制人顾叶君在项目部对方 案交底，形成书面交底记录。交底内容涵盖：工程概况、组织部 署、吊运注意事项、安全保证措施、应急预案等核心内容。接受 交底人员包括项目部经理、安全员、施工员、劳务负责人等。 （七）相关作业安排和事故发生经过 4 月 23 日 6 时许，桩基班组长庹小平在未通知项目部的情 况下擅自组织庹勇、杨志超至浦星公路、新林东路南约 150 米的 事故现场准备开展灌注桩作业。其中庹小平负责操作钻孔机钻 孔，庹勇负责焊接钢筋笼，杨志超辅助庹小平作业。6 时 50 分 许，庹小平电话联系琛瑶公司汽车吊驾驶员伏明洲，通知其至事 发现场开展吊运作业。8 时许，伏明洲驾驶牌号为沪 FH3360 汽 车吊到达项目现场，8 时30 分许完成吊车支撑的作业准备工作。 12 时 15 分许，伏明洲、庹小平、庹勇和杨志超完成了横河北侧 一根桩基的混凝土浇筑工作，此后 4 人继续实施第二根桩基灌注 作业。15 时 38 分许，因第一个桩基灌注作业完成后，装混凝土 的料斗留在原处，于是庹小平拉动吊车吊钩准备将料斗吊运至第 二个桩基处开展混凝土浇筑作业，拉动过程中钢丝绳贴近高压线 后产生电弧，导致庹小平触电倒地。 （八）事故现场勘察情况 - 9 - 根据奉贤区气象局提供的有关气象资料，事发当天 2026 年 4 月 23 日，事发区域天气雨转多云，西北风3 级，气温 14℃至 25℃，事故现场位于浦星公路新林公路交叉口南侧约 150 米，浦 星公路主路西侧约 20 米，二号横河桥西北侧。经现场勘查，浦 星公路西侧沿路设有高约 2.8 米的封闭围栏，围栏外侧为施工区 域，碎石地面和泥土地面各占约一半，主路至高压线正下方水平 距离约 20 米，往外延伸约 5 米为河流，高压线距离地面高度约 15 米。吊车停放于二号恒河桥北侧、距围栏外侧约 3 米的碎石 路面上，大臂伸展长度约 30 米，与地面夹角约 60 度，因安全和 救援需要，大臂已转动远离高压线（图1）。现场留有移动料斗， 位于高压线正下方、吊车正西侧，圆柱形，直径和深度均约 1 米， 底部可与钻孔机连接，开口处挂有钢丝绳（图 2）。钻孔机位于 料斗南侧约 10 米处。 图 1 吊车及高压线 图 2 移动料斗 - 10 - （九）事故造成的人员伤亡和直接经济损失 1.人员伤亡情况：事故造成1 人死亡，死者：庹小平，男， 55 岁，重庆籍，项目桩基班组长。 2.直接经济损失情况：依据《企业职工伤亡事故经济损失统 计标准（GB6721-1986）核算，本起事故造成的直接经济损失约 178 万元。 （十）安全监管情况 项目主体工程受监单位上海市交通建设工程安全质量监督 站根据自身监督检查计划对主体工程实施安全监管。由于附属工 程不在受监范围内，故其不对管线搬迁工程实施日常监督检查。 由于管线搬迁工程无单独立项批文，上水奉贤未向行业监管部门 报监或者备案，因此事实上搬迁工程无明确安全监管部门实施安 全监督，造成监管缺失。 （十一）其他有关情况 1.人员合同签署情况：死者庹小平与展湘公司未签订劳务合 同，系临时雇佣关系。 2.人员安全教育和交底情况：现场作业人员均未经安全教育 培训和安全交底。 3.人员持证上岗情况：吊运作业时，现场无人持有建筑业信 号司索工证。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 - 11 - 事故发生后，伏明州、杨志超同时看到庹小平触电后倒在移 动料斗旁，杨志超立刻呼喊庹勇协助将庹小平转移至附近地面， 先后实施心肺复苏、人工呼吸等急救措施。伏明洲于15 时 39 分 拨打 120 急救电话及 110 报警电话。15 时 55 分许，120 急救人 员抵达现场开展急救工作，17 时许，庹小平经现场急救人员抢 救无效死亡。区应急局、公安奉贤分局、青村镇等相关单位接报 后第一时间抵达事发现场，立即开展应急处置和事故调查工作。 （二）事故现场应急处置情况 15 时39 分，伏明洲拨打了 120 急救电话和 110 报警电话， 庹勇、杨志超对庹小平实施急救措施。伏明洲第一时间操作吊机 旋转大臂远离高压线。总包单位、监理单位、劳务单位相关负责 人接到通知后立即赶到现场，启动应急预案，开展应急处置工作。 区应急局、公安奉贤分局等部门接报后，立即组织人员赶到事故 现场开展应急救援和处置工作，在事发区域周边设置警戒区域， 对现场实施封锁，及时开展取证工作，并按规定及时上报现场事 故情况。 （三）医疗救治和善后情况 15 时 55 分许，120 急救人员到达现场后立即对庹小平实施 急救，17 时许，庹小平经 120 急救人员抢救无效宣告死亡。事 故发生后，项目部第一时间成立善后处置工作组，主动与死者家 属积极协商沟通赔偿事宜。4 月 24 日，展湘公司与死者家属就 善后赔偿方案达成一致，签署赔偿协议书，本起事故的善后处置 - 12 - 工作基本结束。 （四）事故应急处置评估 经评估，各单位、部门接到事故报告后，迅速赶赴事发现场， 组织指挥现场救援处置，有序疏散无关人员、设置警戒区域，现 场应急工作指挥规范、处置安全有序；企业现场相关人员及时报 告事故情况，第一时间开展应急救援，善后处置工作推进有力。 事故未造成不良社会影响，整体应急处置工作得当有效。 三、事故原因及存在的问题 （一）直接原因 结合现场勘查、调查询问、专家论证和综合分析，本起事故 的直接原因为：作业人员庹小平徒手拉动吊钩时，钢丝绳与架空 的高压线距离过近，导致事故发生。 直接原因分析如下： 1.根据吊车臂展和地面的夹角推算出钢丝绳垂直时和高压 线的水平距离不足 3 米，大臂顶端位于高压线上方约 10 米，需 要吊运的料斗位于高压线正下方，因此拉动吊钩时钢丝绳角度倾 斜时和高压线过近，产生电弧后导致庹小平触电。 2.高压线电压 35KV，庹小平拉动吊钩时未佩戴绝缘手套， 也未穿戴绝缘鞋。 （二）事故相关鉴定情况 根据司法鉴定科学研究院出具的《司法鉴定意见书》（司鉴 院〔2026〕病鉴字第 141 号），庹小平的死亡原因符合电击。 - 13 - （三）事故暴露出的问题 1.监管部门监管失职。此类主体工程建设附带附属工程的项 目，由于附属工程不能单独立项，因此附属工程建设单位未向有 关部门办理施工许可或备案，导致项目没有明确的安全监管部 门，主体工程安全监管部门以不在监管范围内为由不开展日常监 管，附属工程建设单位的行业主管部门以工程没有立项和报监为 由不履行监管责任，导致安全监管漏管失管。 2.施工单位管理失职。施工单位承担现场安全管理、作业人 员的安全教育培训和安全技术交底工作。本起事故中，施工单位 实际未开展相关教育和交底工作，甚至对列入重大和关键施工的 作业存在擅自施工的行为一无所知，项目虽处于暂停施工阶段， 施工单位未安排专人进行巡查、巡视，导致危险作业风险持续存 在，安全管理职责履行不力。 3.建设单位统筹失职。建设单位承担工程建设首要责任，负 有统筹推进项目建设职责，对项目建设过程中可能存在的危及其 他管线安全的施工作业，没有承担起统一协调、管理职责，对施 工单位安全交底情况缺少监督，致使未接受过交底的人员进入现 场实施危险作业，统筹协调管理职责履行不力。 四、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1.庹小平，男，群众，桩基作业负责人。在本起事故中，作 为项目桩基作业负责人，未经作业审批擅自组织人员进场进行灌 - 14 - 注桩作业，作业前未能有效辨识出高压线附近吊运作业存在的安 全风险，冒险作业，对事故发生负有直接责任，鉴于本人已在本 起事故中死亡，建议不再追究其责任。 2.王晨捷，男，群众，项目部经理，项目安全生产第一责任 人。在本起事故中，履行主要责任人安全管理职责不力 [1] ，落实 全员安全生产责任制不力，项目安全员、机械员、作业人员均未 能有效履行岗位安全生产责任；落实安全风险分级管控和隐患排 查治理双重预防工作机制不力，未能督促、检查项目的安全生产 工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议 奉贤区应急管理局依据相关法律法规对其予以行政处罚。 3.朱丹，男，中共党员，项目专职安全员，承担项目安全生 产管理职责。在本起事故中，未能组织或参与对桩基班组及其作 业人员的安全教育培训和安全技术交底，未检查项目安全生产状 况 [2] ，及时发现并制止作业人员擅自在高压线附近作业的行为， 对事故发生负有责任，建议奉贤区应急管理局依据相关法律法规 对其予以行政处罚。 4.黄涛，男，群众，劳务负责人。履行项目分包方负责人安 全生产岗位责任不力，未能根据总包单位要求对班组作业人员开 展进一步安全交底，对班组人员擅自作业的行为不了解、不知情， [1] 《安全生产法》第二十一条第一项、第五项：生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双 重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [2] 《安全生产法》第二十五条第一款第五项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列 职责：（五）检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。 - 15 - 未能督促、检查项目安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患， 对事故发生负有责任，建议奉贤区应急管理局依据相关法律法规 对其予以行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 贤誉建设作为项目施工单位，承担项目安全生产主体责任。 在本起事故中，未能保证全员安全生产责任制的落实 [3] ，未开展 作业人员安全教育培训和安全技术交底，保证其具备必要的安全 生产知识 [4] ，未能落实隐患排查治理制度，及时发现并消除事故 隐患 [5] ，对事故发生负有责任，建议奉贤区应急管理局依据相关 法律法规对其予以行政处罚。 （三）其他处理建议 1.公投公司，主体工程建设单位，与上水奉贤签订了管线搬 迁的补偿合同，双方同时签订了工程承发包安全管理协议。从承 发包关系和工程建设实际上看，公投公司对管线搬迁工程未履行 安全生产统一协调、管理职责 [6] ，建议主体工程安全监管部门依 据相关法律法规对其予以处理。 2.上水奉贤，管线搬迁建设单位，对建设过程中可能涉及的 [3] 《安全生产法》第二十二条第二款：生产经营单位应当建立相应机制，加强对全员安全生产责任制落实的监督 考核，保证全员安全生产责任制的落实。 [4] 《安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证其具备必要 的安全生产知识。 [5] 《安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取 及时、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [6] 《安全生产法》第四十九条第二款：生产经营单位对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全 检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。 - 16 - 危及电力管线的施工作业，未能做好施工单位、电力管线权属单 位、监理单位等统一协调工作，未能督促施工单位做好安全交底 工作。建议交能集团根据集团相关规定对其予以处理，并将处理 结果报奉贤区应急管理局备案。 五、事故整改和防范措施建议 （一）吸取事故教训，落实各方责任 建设单位、施工单位、监理单位要深刻吸取事故教训，开展 事故警示教育与专题分析，深入剖析事故原因、管理薄弱环节， 做到举一反三、警钟长鸣，全面落实各方职责。建设单位要做好 统筹协调工作，特别是涉及两个以上单位在同一区域作业、施工 危及其他单位的作业。施工单位要做好日常安全管理工作，严格 落实隐患排查治理、教育培训、施工交底等各类安全生产规章制 度。监理单位要做好监督工作，及时发现并制止各类擅自作业、 违章作业等行为。 （二）强化安全培训和交底，严格执行施工方案 施工单位要全面落实作业人员安全教育培训和安全技术交 底工作，增强作业人员安全意识，加强巡查、检查，确保施工作 业人员严格执行项目安全生产规章制度和安全操作规程，严格按 照施工方案、施工计划开展作业，严禁擅自施工、冒险作业。加 强重大和关键施工项目的安全管理，杜绝违章指挥、违规作业。 （三）厘清职责边界，巩固治本攻坚行动成果 2026 年是治本攻坚三年行动的决胜收官之年，必须坚持“慎 - 17 - 终如始、持续发力”的工作基调。各行业主管部门要厘清各自职 责边界，全面落实“三管三必须”，确保应管尽管，消除监管盲 区。同时要制定部署自身领域内高风险作业专项排查与整治工 作，坚持防范化解突出安全风险，全面提升安全生产治理效能， 切实巩固我区治本攻坚三年行动的成效。 附件：浦星公路改建工程场地准备活动“4·23”一般触电 事故调查组名单