奉贤金汇中飞明珠通用航空有限公司“7.24”一般高坠事故调查报告
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奉贤金汇中飞明珠通用航空有限公司 “7·24”一般高处坠落事故调查报告 奉贤区人民政府事故调查组 2026 年 9 月 14 日 目 录 一、 事故基本情况...............................................................................................................2 （一）事故发生单位情况..............................................................................................2 （二）事故相关单位情况..............................................................................................2 （三）合同签署情况......................................................................................................3 （四）事故单位安全管理状况......................................................................................3 （五）相关作业安排和事故发生经过..........................................................................3 （六）当日天气情况及事故现场勘察情况..................................................................4 （七）事故造成的人员伤亡和直接经济损失..............................................................6 （八）其他需要说明的情况..........................................................................................6 二、 事故应急处置及评估情况...........................................................................................6 （一）事故信息接报及响应情况..................................................................................6 （二）事故现场应急处置情况......................................................................................7 （三）医疗救治和善后情况..........................................................................................7 （四）事故应急处置评估..............................................................................................7 三、 事故原因及存在的问题...............................................................................................7 （一）事故直接原因......................................................................................................7 （二）事故相关检验检测和鉴定情况..........................................................................8 （三）事故暴露出的问题..............................................................................................8 四、 对有关责任人员和单位的处理建议...........................................................................8 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议..............................................................8 （二）对事故责任单位的责任认定和处理建议..........................................................9 五、 事故整改和防范措施建议.........................................................................................10 （一）强化风险辨识，规范现场作业........................................................................10 （二）严格落实全员安全教育培训............................................................................10 - 1 - 奉贤金汇中飞明珠通用航空有限公司 “7·24”一般高处坠落事故调查报告 2026 年 7 月 24 日 9 时 14 分许，位于奉贤区金汇镇工业路 518 号的中飞明珠通用航空有限公司发生一起高坠事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 167.7 万元。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等法律法规 以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干 规定》（沪府规〔2023〕5 号）《奉贤区人民政府关于生产安全 事故报告和调查评估统计有关事项的通知》（沪奉府发〔2024〕 13 号）等规定要求，成立了由区应急管理局牵头，区总工会、 公安奉贤分局、金汇镇人民政府参加的奉贤金汇中飞明珠通用航 空有限公司“7·24”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调 查组”），开展事故调查工作，并邀请区人民检察院参与事故调 查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”及“四不放过”的原则，通过现场勘验、调取监控、查阅资料、 调查询问和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡 及直接经济损失等情况，认定了事故性质和相关责任，提出了对 有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出 的问题，提出了事故整改与防范措施建议。 经调查认定，奉贤金汇中飞明珠通用航空有限公司“7·24”一 - 2 - 般高处坠落事故是一起因风险辨识不全面、操作规程不完善、作 业人员安全意识淡薄、现场安全管理不到位而导致的生产安全责 任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位情况 中飞明珠通用航空有限公司（以下简称“中飞公司”）成立于 2015 年 9 月，注册地址上海市奉贤区工业路 518 号 1 幢，统一 社会信用代码：91310120350781097J；法定代表人：尤成达；企 业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本 5000 万人民币；营业期限：2015 年 9 月 1 日至无固定期限；登记机 关：奉贤区市场监督管理局；经营范围主要为航空运输设备销售、 技术服务与普通机械设备安装服务。 （二）事故相关单位情况 明珠阀门集团有限公司（以下简称“明珠公司”）成立于 1999 年 3 月，注册地址上海市奉贤区金汇镇工业大道 518 号，统一社 会信用代码：91310000630938490E；法定代表人：尤良友；企业 类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本 13000 万 人民币；营业期限：1999 年 3 月 10 日至 2049 年 3 月 9 日；登 记机关：奉贤区市场监督管理局；现有员工 60 名，经营范围主 要为金属阀门和旋塞的制造与销售。持有资质：特种设备生产许 可证，编号：TS2731M80-2027，许可范围：压力管道元件制造。 有效期自 2023 年 2 月 7 日至 2027 年 2 月 6 日，发证机关：上海 - 3 - 市市场监督管理局。 （三）合同签署情况 中飞公司与明珠公司于 2025 年 8 月 1 日签订厂房租赁合同。 租赁范围：上海市奉贤区金汇镇工业路 518 号内，厂区宿舍楼 2 楼 201 室约 18 ㎡，办公楼一层接待室约 22.4 ㎡，总面积约为 40.4 ㎡，以及综合楼办公楼前广场南面停车位由东向西六个停车位包 括旗杆台。租赁期：2025 年 8 月 1 日至 2028 年 7 月 30 日。双 方于 2025 年 8 月 1 日签订消防、安全生产责任协议书，约定甲 方定期对乙方承租区域进行消防、安全生产检查，对检查中发现 的重大隐患和问题，督促乙方制定整改计划和措施。乙方的法定 代表人尤成达为安全生产第一责任人，应严格遵守安全生产及消 防安全法律法规，全面负责承租场所的安全生产及消防管理工 作。事发时所处的广场和涉事的旗杆，属于中飞公司所承租的范 围。 （四）事故单位安全管理状况 中飞公司未设置安全管理机构，未配备安全生产管理人员。 未建立全员安全生产责任制等安全管理制度，无安全教育和培训 记录。 （五）相关作业安排和事故发生经过 2026 年 7 月 24 日上午 8 时 30 分许，翁曾彦（中飞公司兼 明珠公司人事经理）向明珠公司前台黄梦娇交代，让其联系公司 门卫陆妙根，让陆妙根将公司旗杆上破损的旗帜进行更换，后续 - 4 - 旗帜更换工作翁曾彦未参与。陆妙根前往旗杆处，将一面旗帜更 换完毕后发现中间旗杆的升降绳已经断裂，无法更换上面的旗 帜，便将这一情况告知了前台黄梦娇，黄梦娇遂在翁曾彦的授意 下又联系了明珠公司车间文员王晶，王晶告知明珠公司叉车工谢 伯华和普工严平华帮助更换旗帜，随后谢伯华驾驶叉车前往旗杆 处，发现无法使用叉车更换升降绳，于是谢伯华用叉车将移动式 液压升降台运至事发作业现场。完成车辆支撑后，严平华站上液 压升降台的工作台，自行操控工作台上升后作业，9 时 14 分许， 液压升降台向北倾斜，严平华继续操控工作台上升，液压升降台 重心不稳向北倒下，严平华被倒地的液压升降台甩至地面，本起 事故发生。（图 1）。 图 1 事发位置 （六）当日天气情况及事故现场勘察情况 根据奉贤区气象台提供的有关气象资料，事发当天天气多 - 5 - 云，东南风 3-4 级，气温 29℃至 36℃。 事故调查组成员到达现场后，立即开展事故现场调查工作， 经现场勘查发现：金汇镇工业路 518 号办公楼南侧空地矗立三根 旗杆（图 2），中间的旗杆有明显凹痕（图 3），现场地面有油 渍、无人员受伤痕迹。涉事移动式液压升降台已被转移至办公楼 北侧通道，涉事升降台保持侧翻状态并受圆环链条捆绑（图 4）， 4 根支腿已被抽离出底盘（图 5），工作台与护栏附着有白色油 漆，上部护栏呈打开状态，操纵按钮固定于护栏。整个升降台的 护栏、工作台、臂架、液压缸、底盘、轮毂与支腿均布满锈迹， 轮胎有破损且伴有蜘蛛网附着。 图 2 事发现场 图 3事发现场旗杆 - 6 - 图 4 涉事液压升降台（角度 1） 图 5 涉事液压升降台（角度 2） （七）事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本次事故共致 1 人死亡。死者：严平华，男，59 岁，上海 籍，身份证号：310***********2011，为明珠阀门集团有限公司 员工。 按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721） 核定，本起事故共造成直接经济损失约 167.7 万元。 （八）其他需要说明的情况 涉事的升降台系由泰兴市宏达液压机械制造厂生产，设备名 称为液压升降机，型号为 SJY，根据质检总局关于修订《特种设 备目录》的公告（2014 年第 114 号），该型号设备不在现行《特 种设备目录》内，作业人员无需特种作业操作证。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，黄梦娇立即向明珠公司副总经理李建和报告事 故情况，李建和前往事发现场查看后于 9 时 20 分许致电明珠公 - 7 - 司负责人尤良友报告了本起事故，尤良友随即通过电话向中飞公 司负责人尤成达告知本起事故。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，区应急局、区公安分局、金汇镇人民政府等相 关部门同志接报后立即赶赴现场开展应急处置工作，并在事故现 场设置警戒区域，严禁无关人员进入事发区域，对现场进行封锁、 取证调查。 （三）医疗救治和善后情况 事故发生后，明珠公司技术部主任葛绍祥拨打了 120 急救电 话，120 救护车到达现场后第一时间将严平华送至奉贤区中心医 院进行救治，但因伤势过重，经医院抢救无效后于 7 月 25 日凌 晨死亡。事故发生后，中飞公司与明珠公司第一时间成立善后处 置工作组，积极与死者家属沟通。8 月 14 日，明珠公司与严平 华 家 属 签 署 了 人 民 调 解 协 议 书 （ 编 号 ： 奉 贤 人 民 调 解 [2026]204010076），达成赔付协议，善后处置工作全部结束。 （四）事故应急处置评估 经评估，接到事故报告后，各相关部门第一时间赶赴事发现 场，应急处置工作指挥得当、安全有序；企业在事故发生后的第 一时间拨打急救电话，并稳妥处理善后，未发生衍生事故灾害， 未造成社会影响，应急处置得当。 三、事故原因及存在的问题 （一）事故直接原因 - 8 - 结合现场勘察、调阅监控、调查询问和综合分析，该起事故 的直接原因为死者严平华自行操作老旧移动式液压升降台上升 至一定高度后作业，在升降台向北倾斜且伴随 3-4 级东南风的作 用下，严平华依旧操作升降台继续上升，最终由于移动式液压升 降台重心不稳，在向北倾倒的过程中将严平华甩至地面，造成事 故的发生。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 根据上海市建筑科学研究院有限公司出具的事故技术调查 报告，本起事故中，操作人员在摆放工作平台支腿时未注意保持 各垂直支腿伸出长度一致，使得工作平台呈现倾斜姿态，上升时 受侧向风载的影响发生倾覆，是事故发生的主要技术原因。 （三）事故暴露出的问题 1.风险辨识与安全管控不到位 中飞公司未全面辨识更换旗帜可能存在的安全隐患，未能辨 识严平华使用液压升降台作业存在的潜在坠落风险，无作业流程 可遵循，现场无安全管理人员制止违规操作。 2.作业人员安全意识淡薄 中飞公司未确保作业人员经过安全教育培训，导致作业人员 缺乏必要的安全知识和风险防范能力，违规在升降台倾斜的状态 下操作机械上升。 四、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 - 9 - 1.严平华，男，群众，明珠公司普工。安全意识淡薄，未能 有效辨识在移动式液压升降台作业时存在的坠落风险，且在升降 台向北倾斜后，仍操作升降台继续向上攀升，对事故发生负有责 任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。 2.翁曾彦，女，群众，中飞公司人力资源部经理（兼明珠公 司人力资源部经理），在本起事故中，未向中飞公司主要负责人 和明珠公司主要负责人申请，调动明珠公司相关人员更换旗帜， 且未持续跟进这项工作并检查安全生产状况，未及时排查生产安 全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对作业人员使用移 动式液压升降台的情况失察，对事故发生负有责任，建议奉贤区 应急管理局依据相关法律法规对其予以行政处罚。 3.尤成达，男，中共党员，中飞公司主要负责人，作为安全 生产第一责任人，在本起事故中，未能有效落实安全风险分级管 控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位安全生 产工作，及时消除事故隐患[1]，对事故发生负有责任，建议奉贤 区应急管理局依据相关法律法规对其予以行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定和处理建议 中飞明珠通用航空有限公司作为安全生产的责任主体，未全 面排查出对旗杆高处位置更换旗帜与升降绳存在的各种隐患，采 取相应消除、控制危害因素的措施[2]；未向从业人员如实告知作 [1]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有以 下职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工 作，及时消除生产安全事故隐患。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 - 10 - 业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施 [3]，对事故发生负有责任，建议奉贤区应急管理局依据相关法律 法规对其予以行政处罚。 五、事故整改和防范措施建议 （一）强化风险辨识，规范现场作业 中飞公司要深入分析事故发生原因，开展全员警示教育，举 一反三，坚决遏制类似事故发生。要建立覆盖公司经营范围内所 有场所、设备、作业活动的风险辨识评估与分级管控制度并保证 落实，对于特种作业严格执行作业审批与作业许可制度，健全现 场监护管理制度，及时制止违规、冒险操作。 （二）严格落实全员安全教育培训 中飞公司要针对作业人员安全意识淡薄等问题，压实企业主 要负责人、人力资源管理岗位安全管理责任，组织制定并实施本 单位安全生产教育和培训计划，严禁未接受安全教育的人员上岗 作业。由企业安全管理人员定期组织开展设备操作规范、高处作 业风险防控等专项安全培训，切实提升从业人员安全意识和岗位 实操能力，从源头防范人为因素引发的安全事故。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以 及事故应急措施。