西青李七庄津西青(挂)2025-03号地块“3·21”一般高处坠落事故调查报告
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- 1 - 2025-03 3 21 2026 年 3 月 21 日 16 时 30 分许,位于西青区李七庄街恒兴 道南侧的津青(挂)2025-03 号地块项目,施工人员在1#楼四层 (含架空层)北侧安装墙板的过程中,发生一起高处坠落事故, 造成 1 人死亡,直接经济损失135 万元(不含事故罚款) 。 依据 《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和调 查处理条例》和《天津市安全生产条例》等法律法规,经区政府 批准,区应急管理局牵头组织成立了津西青(挂)2025-03 号地 块“3·21”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组) , 事故调查组由区应急局、区住建委、区总工会、公安西青分局、 区人社局、李七庄街道办事处派人组成,履行事故调查组职责, 开展事故调查工作,邀请河西区人民政府、廊坊市大城县人民政 府派人参加,邀请西青区纪委监委、西青区人民检察院参加。调 查组组长由区应急管理局局长担任。 调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求 是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证和综合分析, 查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况, 认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任单位及人员的处 理情况和建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防 范及整改措施建议。经调查认定津西青(挂)2025-03 号地块“3·21” - 2 - 一般高处坠落事故是一起因作业人员未使用劳动防护用品和项目 安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。有关情况报告如 下: 一、基本情况 (一)相关单位概况 1.建设单位:天津金轩置业发展有限公司,成立于2025 年 5 月 6 日, 经济类型: 有限责任公司, 注册资本:壹仟万元人民币, 法人代表:马某想, 统一社会信用代码:91120111MAEJ3N6QXQ, 详细地址:天津市西青区李七庄街秀川路 10 号秀川国际大厦 A718-14,行业类别:房地产业。经营范围:许可项目:房地产 开发经营。 (依法须经批准的项目, 经相关部门批准后方可开展经 营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。 2.总包单位:润舒建设工程有限公司(以下简称“润舒建设 公司” )。 成立于1996 年 7 月 8 日, 经济类型: 有限责任公司 (自 然人投资或控股) , 注册资本: 壹亿壹仟万元整, 法定代表人:王 某胜,统一社会信用代码:91131025109512069J,详细地址:大 城县南环东路28 号,行业类别:建筑业,经营范围:一般项目: 园林绿化工程施工;许可项目:建设工程施工、机械设备租赁、 建筑材料销售、道路货物运输(不含危险货物) 。 (除依法须经批 准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。 资质类别及等级:建筑工程施工总承包壹级,建筑装修装饰 工程专业承包贰级,防水防腐保温工程专业承包贰级。 - 3 - 安全生产许可证编号: (冀)JZ 安许证字〔2005〕000128, 有效期:2023 年 11 月 20 日至 2026 年 11 月 19 日。 润舒建设公司法定代表人王某胜负责公司全面工作,是该公 司的主要负责人。 3.监理单位:天津市联合工程建设监理有限公司(以下简称 “联合工程监理公司” ) ,成立于1992 年 1 月 28 日,经济类型: 有限责任公司,注册资本:叁佰万元整,法定代表人:崔某,统 一社会信用代码:91120102103229238F,详细地址:天津市河东 区大桥南道4 号,行业类别:商务服务业。经营范围:工程建设 监理; 技术培训咨询。 (国家有专项、 专营规定的按规定执行; 涉 及行业审批的经营项目及有效期限均以许可证或资质证为准) (依 法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动) 。 资质类别及等级:房屋建筑工程监理甲级;市政公用工程监 理甲级。 4.劳务分包单位:天津荣锦科技有限公司(以下简称“荣锦 科技公司”) ,成立于2019 年 12 月 9 日,经济类型:有限责任公 司(自然人独资), 注册资本: 伍佰万元人民币, 法定代表人:周 某南, 统一社会信用代码:91120103MA06WQWNXB, 详细地址: 天津市河西区体院北气象南里88 门-905-908, 行业类别: 科技推 广和应用服务业。经营范围:新型节能建筑材料技术开发、技术 咨询、 技术服务; 劳务服务 (劳务派遣除外) ; 家政服务; 物业管 理; 会议服务; 房屋租赁; 汽车租赁; 电动工具租赁; 建筑工程; - 4 - 桥梁工程;市政道路工程;园林绿化工程;建筑材料、装饰装修 材料、钢材、五金产品、电子产品、机械设备、化工原料(危险 化学品及易制毒品除外) 批发; 装饰装修工程。 (依法须经批准的 项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。 资质类别及等级:施工劳务(备案事项)不分等级。 安全生产许可证编号: (津)JZ 安许证字〔2024〕002072, 有效期:2024 年 11 月 22 日至 2027 年 11 月 22 日。 荣锦科技公司徐某光负责公司全面工作,是该公司的主要负 责人。 (二)涉事项目概况 津西青挂 2025-03 号地块项目,目前为一期在建,天津金轩 置业发展有限公司于2025 年 6 月 30 日领取了建筑工程施工许可 证(编号:1201112025063006121) ,项目一期位于西青区李七庄 街北至恒兴道, 西至绣江路, 东至秀泽路南侧。 建设规模47210.24 平米,主体结构为装配式结构,二次结构为ALC 板装配式。 2025 年年底停工前,该项目已经完成主体结构施工,2026 年 3 月 10 日,工程复工,项目开始组织二次结构中ALC 板的安 装施工准备。事故发生时,1#楼四层(含架空层)东单元东户北 侧正在进行 ALC 板外墙施工,1#楼其他部位外墙施工已完成, 正在进行内墙施工。 - 5 - 项目工地鸟瞰图 (三)合同签订情况 1.总包合同签订情况 发包方:天津金轩置业发展有限公司 承包方:润舒建设公司 合同签订时间:2025 年 6 月 9 日 合同内容: 包括地上建筑、 地下建筑的土建工程、 桩基工程、 外檐精装修工程、装修工程,给排水工程、强电工程、弱电及消 防工程、空调预留工程、太阳能工程、暖通工程、电梯采购安装 等。具体内容详见建设单位所发施工图纸和工程量清单中全部内 容。 双方签订了 《安全生产协议书》 , 约定了各自的安全生产管理 职责。 - 6 - 2.分包合同签订情况 合同名称:ALC 轻质隔墙板安装分包合同。 发包方:润舒建设公司 承包方:荣锦科技公司 合同内容:1#-12#楼内外 ALC 蒸压加气块混凝土板安装, 详 见工程图纸。 3.监理服务合同 合同名称:合同协议书。 委托人:天津金轩置业发展有限公司 监理人:联合工程监理公司 合同签订时间:2025 年 6 月 4 日 合同内容:对津西青(挂)2025-03 号地块的施工阶段进行 全过程监理。 (四)项目安全管理情况 1.润舒建设公司。 公司设立了津西青 (挂)2025-03 号地块项 目一期项目部,项目管理人员具有相关执业资格。公司设置了安 全生产管理机构,配备了3 名专职安全管理人员,建立健全了全 员安全生产责任制, 制定了《安全风险分级管控制度》《生产安全 事故隐患排查治理制度》《项目安全教育培训计划》等安全管理制 度,编制了《安全生产事故应急预案》 《施工组织设计》 《二次结 构施工方案》并经监理单位审批通过。公司组织开展了施工现场 安全风险辨识工作,存有安全风险管控台账,定期组织施工现场 - 7 - 安全检查及事故隐患排查治理,留存有安全隐患排查台账。公司 对全体作业人员开展了入场三级安全生产教育培训,存有记录; 对作业人员进行了安全技术交底,存有记录。 2.荣锦科技公司。公司建立了安全生产责任制,制定了《安 全检查和隐患排查治理制度》 《施工现场风险分级管控制度》 。公 司在该项目中未配备专职安全管理人员,未建立健全关于 ALC 墙板安装作业的安全操作规程。 3.联合工程监理公司。公司设立了津西青 (挂)2025-03 号地 块项目监理部,制定了《监理规划》 《安全监理规划》《轻质隔墙 ALC 工程监理实施细则》。公司对项目施工现场进行定期巡查, 存有《工程监理日记》。 (五)ALC 墙板安装工艺 施工前对结构基层进行清理,确保基层坚实牢固、无油污及 浮尘杂质。复核楼面标高,对标高高差大于10mm 的部位,采用 防水砂浆进行找平处理。精准弹设墙板内外边线、门窗洞口控制 线及施工基准线。在墙体顶部及底部布设安装热镀锌角钢。依据 现场复核标高及放线结果,完成ALC 墙板排版规划与材料备料 工作。 因主体结构施工阶段已在高处临边位置设有安全防护设施 (护栏) ,ALC 外墙板施工区域与既有临边防护存在位置冲突, 施工期间需对临边防护进行拆除。作业人员协同调校ALC 外墙 板安装位置,确保墙板与基准放线精准对位,墙板上下端部与镀 - 8 - 锌角钢贴合密实。ALC 外墙板安装时, 板体上下端与梁、 板等主 体结构间预留约20mm 安装缝隙, 板体侧边与角钢及相邻墙板间 控制缝隙为5-8mm, 满足后续密封施工要求。 墙板就位后采用木 楔或钢管设置临时支撑,支撑分别布置于墙板中部及端部,保证 墙板固定牢靠、无晃动及倾斜现象。 (六)事故发生经过 2026 年 3 月 21 日 6 时 30 分许,荣锦科技公司ALC 墙板安 装工人张某红、李某才到岗上班, 二人根据前一日既定施工进度, 自行确定当日施工任务,当日上午主要开展1#楼四层 ALC 内墙 板安装作业。 13 时许,1#楼四层 ALC 内墙板安装工作全部完成,二人随 即转入 ALC 外墙板安装前的各项准备工作。因ALC 外墙板施工 区域与现场既有临边防护设施存在位置冲突,无法正常开展安装 作业,14 时 55 分许,张某红、李某才对 1#楼东单元东户四层北 侧及东侧的临边防护设施进行了拆除。 拆除完成后, 二人将ALC 外墙板运至施工作业面,随后开始进行作业面东侧ALC 外墙板 的安装作业。 16 时许,施工作业面东侧ALC 外墙板安装完毕,二人随即 转向北侧 ALC 外墙板安装作业。作业期间,张某红先对北侧墙 板安装位置进行砂浆涂抹,李某才则使用运料车将 ALC 墙板运 至安装位置附近,随后二人合力将一块墙板立起。在挪放墙板过 程中,二人发现安装位置底部有一颗膨胀螺栓凸起,导致墙板无 - 9 - 法正常安装,遂将该墙板放回运料车(墙板底部朝向北侧,靠近 临边) 。16 时 21 分许,李某才准备使用斧头对墙板底部进行开槽 处理 (用于预留膨胀螺栓所需深度) , 在前往墙板底部进行开槽途 中,李某才不慎绊倒,从四层北侧临边处坠落,事故发生。 事故现场图 事故现场人员点位模拟 (七)现场勘验情况 事故区域位于 1#楼四层(含架空层)东单元东户北侧,地面 为混凝土地面, 西侧为混凝土墙体, 东侧为当日完成安装的ALC 外墙板,北侧为事发时的墙板待安装区域。该区域东北侧放置 1 架用于运送板材的两轮车,车上放置 1 块 ALC 外墙板,该墙板 规格为长 2460mm、宽 600mm、厚 200mm,重量约 200Kg, 墙板 上放置有 1 盒米尺和 1 柄斧头。作业区域周边地面还摆放有撬棍、 盒尺、斧头、粘接砂浆等相关作业工器具。临边位置可见膨胀螺 丝,坠落高度约 12 米。 - 10 - 事故发生地实景 (八)人员死亡和直接经济损失情况 死者李某才,男,汉族,53 岁,学历:初中,河南安阳林州 市人, 身份证号:410XXXXXX553,荣锦科技公司墙板安装工人。 居民医学死亡证明(推断)书(编号:120111019202600017 0)死亡原因:脊髓损伤。 事故直接经济损失人民币135 万元(不含事故罚款) 。 二、事故应急处置及评估情况 (一)事故信息接报及响应情况 2026 年 3 月 21 日 16 时 37 分,区应急局接市局核查通报, 随即区应急局会同李七庄街道办核实相关情况,津西青(挂)20 25-03 号地块项目一期项目部在区应急局及李七庄街道办进行核 实情况时对事故上报。16 时 46 分,区应急局将事故上报至市应 急局,本次事故按规定上报,不存在迟报、漏报、瞒报、谎报现 象。 (二)事故现场应急处置情况 - 11 - 李某才坠落后,张某红第一时间跑下楼查看李某才状态,此 时李某才平躺于地面,安全帽摔落一旁,头部有流血现象且已失 去意识。随后同班组工人高某红赶到现场,于16 时 25 分左右先 后拨打 120 急救电话及110 报警电话。在等待120 急救人员到达 期间,现场人员听从120 急救人员电话指导,对李某才实施紧急 施救。后120 急救人员抵达现场,李某才遂被送往天津市中医药 大学第一附属医院进行抢救,后经抢救无效死亡。 (三)事故应急处置评估 在本次事故中,事故单位应急救援工作反应迅速,处置基本 合理。 在本次应急救援处置过程中,区委、区政府事故信息报送渠 道通畅,信息流转及时;李七庄街、区级相关部门响应迅速、协 调有序,响应程序规范,应急指挥得当。 三、事故原因分析 (一)直接原因 李某才临边进行 ALC 外墙板安装作业时未佩戴安全带,在 给外墙板底部开槽途中不慎绊倒, 从1#楼四层北侧临边处坠落至 地面,是本次事故发生的直接原因。 (二)间接原因 1.润舒建设公司 一是编制的组织施工设计及二次结构专项方案不完善,未针 - 12 - 对 ALC 外墙板安装作业制定有效的安全技术措施,未明确临边 安装 ALC 外墙板时安全带的系挂方式,违反了《建设工程安全 生产管理条例》 第二十六条第一款的规定①。 二是对从业人员的安 全生产教育培训不到位,考核流于形式,未能保证从业人员具备 必要的安全生产知识,违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十八条第一款的规定②。 三是对劳务分包单位荣锦科技公司统一 协调管理不到位,未能及时发现并督促整改荣锦科技公司存在的 安全操作规程不健全、专职安全管理人员配备不齐的问题,违反 了 《中华人民共和国安全生产法》 第四十九条第二款的规定③。四 是未能采取技术、管理措施,及时发现并消除上述生产安全事故 隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 的规定④。 2.荣锦科技公司 一是未制定 ALC 外墙板安装作业的安全操作规程,致从业 人员无章可循,缺乏明确的安全指南和操作标准,违反了《中华 人民共和国安全生产法》 第四条第一款的规定⑤; 二是对施工现场 ① 《建设工程安全生产管理条例》第二十六条第一款: “施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场 临时用电方案,……。 ” ② 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款: “生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训, 保证 从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了 解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗 作业。” ③ 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款: “生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经营单 位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理 职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的, 应当及时督促整改。 ” ④ 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款: “生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理 制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。……。 ” ⑤ 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款: “生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加 - 13 - 的安全管理不到位,未能监督、教育从业人员按照规则佩戴、使 用劳动防护用品,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十 五条的规定⑥。三是未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度, 未能采取技术、管理措施,及时发现并消除生产安全事故隐患, 违反了 《中华人民共和国安全生产法》 第四十一条第二款的规定⑦。 四、有关部门存在的问题 (一)区住建委 区住建委在督促参建企业压实主体责任方面存在薄弱环节, 对辖区项目内施工过程中存在的高坠风险研判还不够充分,工作 力度和实效有待进一步提高。 (二)李七庄街道办事处 李七庄街道办事处在落实属地安全管理方面存在不足,未能 有效推动辖区内参建企业落实安全生产主体责任,对施工企业现 场安全管理的检查力度有待加强。 五、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议 (一)司法机关处理建议 天津市公安局西青分局于2026 年 3 月 21 日对该起案件受案 侦查。 (二)对责任单位处理建议 强安全生产管理,建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,……。 ” ⑥ 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条的规定: “生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准 的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。” ⑦ 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款: “生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理 制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。……。 ” - 14 - 1.润舒建设公司,对从业人员的安全生产教育培训不到位; 对分包单位的安全生产工作统一协调、 管理不到位;未采取技术、 管理措施,及时发现并消除生产安全事故隐患;违反了《中华人 民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十九条第二款、 第四十一条第二款的规定,对事故发生负有责任,依据《中华人 民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第 (一) 项、 《生产 安全事故罚款处罚规定》第十四条第(二)项的规定,建议由西 青区应急管理局对润舒建设公司依法依规进行行政处罚。 2.荣锦科技公司, 未建立健全ALC 外墙板安装作业的安全操 作规程;未能监督、教育从业人员按照规则佩戴、使用劳动防护 用品;未采取技术、管理措施,及时发现并消除ALC 外墙板安 装作业时存在的高处坠落事故隐患,违反了《中华人民共和国安 全生产法》第四条第一款、第四十五条、第四十一条第二款的规 定,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第 (一) 项、 《生产安全事故罚款处罚规定》 第十四条第(二)项的规定,建议由西青区应急管理局对荣锦科 技公司依法依规进行行政处罚。 (三)对责任人员处理的建议 1.王某胜,作为润舒建设公司主要负责人,督促、检查项目 安全生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患,违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定, 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规 - 15 - 定,建议由西青区应急管理局对王某胜依法依规进行行政处罚。 2.徐某光,作为荣锦科技公司主要负责人,督促、检查项目 安全生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患,违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定, 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规 定,建议由西青区应急管理局对徐某光依法依规进行行政处罚。 (四)其他处理建议 1.联合工程监理公司作为监理单位,对润舒建设公司编制的 施工组织设计及二次结构专项施工方案审核把关不到位,建议由 区住建委对联合工程监理公司相关负责人进行约谈。 2.建议由区安委办针对区住建委在此次事故中暴露出的问题 对其相关负责人进行约谈。 3.建议由区安委办针对李七庄街道办事处在此次事故中暴露 出的问题对其相关负责人进行约谈。 六、事故防范措施建议 (一)润舒建设公司 一是要严格遵照《建设工程安全生产管理条例》相关规定, 全面修订完善施工组织设计及二次结构专项方案,制定 ALC 外 墙板安装过程中的安全技术措施,明确临边安装作业时安全带的 系挂方式、固定点位等内容,同时做好安全技术交底工作,将方 案及安全措施全面传达至每一位作业人员。二是要认真落实《中 华人民共和国安全生产法》有关规定,强化教育培训,健全从业 - 16 - 人员安全生产教育培训体系,采取“理论+实操”相结合的方式 开展培训,重点涵盖 ALC 外墙板安装、临边作业、安全带系挂 等安全知识。同时严格培训考核管理,坚决不走过场,确保从业 人员考核合格后方可上岗作业。三是要切实履行对分包单位的统 一协调、管理职责。定期对分包单位开展安全检查,重点排查安 全操作规程是否健全、人员配备及作业规范等情况,建立隐患台 账并实行闭环整改, 将分包单位从业人员纳入统一培训考核体系。 四是要建立健全风险分级管控及生产安全事故隐患排查治理双重 预防机制,明确排查范围、频次及责任分工,重点排查临边作业 等危险作业环节,落实作业现场安全风险辨识,强化隐患排查治 理,持续提升项目安全管理水平。 (二)荣锦科技公司 一是要认真吸取此次事故教训,严格按照《中华人民共和国 安全生产法》有关规定切实落实企业安全生产主体责任,建立健 全各类安全生产管理制度,组织制定完善的安全操作规程。二是 要切实加强施工现场安全管理工作,监督、教育从业人员按照规 则佩戴、使用劳动防护用品。三是要认真落实生产安全事故隐患 排查治理制度,根据本单位生产经营特点经常性检查安全生产状 况,采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。 (三)联合工程监理公司 一是要切实履行监理职责,督促施工单位严格落实安全生产 主体责任,加强对从业人员的安全生产教育和培训工作。二是严 - 17 - 格审核施工单位提交的施工组织设计、各类专项方案,重点核查 安全技术措施的针对性、完整性。三是要进一步加强对施工现场 的安全检查,确保从业人员按照施工方案组织施工,发现问题及 时督促施工单位整改。 (四)政府相关部门 1.李七庄街道办事处 要深刻吸取事故教训,深入贯彻执行安全生产十五条措施, 强化属地管理责任落实,以案为鉴,加大对辖区内施工项目检查 力度,同时建立健全联动监管机制,加强与住建部门协同配合, 倒逼施工单位落实安全生产主体责任,防范辖区内同类生产安全 事故发生。 2.区住建委 严格遵照安全生产十五条措施和“三管三必须”的要求,进 一步落实好行业监管责任,以案为鉴,加大对辖区内工程建设施 工领域监管力度,着重加强施工项目中可能发生高坠的施工作业 的安全监管与检查力度,健全常态化检查、随机抽查相结合的监 管机制,及时排查整治高坠事故隐患,坚决遏制此类事故再次发 生。
