十堰郧阳湖南明峰建设工程有限公司郧阳区分公司 鲁家沟矿“3·4”一般场内车辆致害事故调查报告
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WSA10002 十堰郧阳湖南明峰建设工程有限公司郧阳区分公司 鲁家沟矿“3·4”一般场内车辆致害 事故调查报告 十堰市人民政府事故调查组 2026 年 9 月 24 日 — 1 — 目 录 一、基本情况…………………………………………………………………（2） （一）工程项目概况…………………………………………………………（2） （二）事故相关单位概况……………………………………………………（2） 1.建设单位……………………………………………………………………（3） 2.施工单位……………………………………………………………………（4） 3.监理单位……………………………………………………………………（4） （三）合同及协议签订情况…………………………………………………（5） 1.基建施工合同………………………………………………………………（5） 2.监理合同……………………………………………………………………（6） 3.安全生产管理协议…………………………………………………………（6） 4.劳动合同……………………………………………………………………（7） （四）事故相关单位安全管理情况…………………………………………（7） 1.十堰聚鑫高新产业投资开发有限公司……………………………………（7） 2.湖南明峰建设工程有限公司郧阳区分公司………………………………（9） 3.郧阳区应急管理局…………………………………………………………（11） 4.大柳乡人民政府……………………………………………………………（11） （五）事故发生经过…………………………………………………………（12） （六）事故现场勘验情况……………………………………………………（12） （七）涉事装载机情况………………………………………………………（13） （八）人员伤亡和直接经济损失情况………………………………………（13） 二、事故应急处置情况………………………………………………………（13） （一）事故信息接报情况……………………………………………………（13） — 2 — （二）事故应急处置情况……………………………………………………（14） （三）善后处置情况…………………………………………………………（14） 三、事故原因分析……………………………………………………………（14） （一）直接原因………………………………………………………………（15） （二）管理原因………………………………………………………………（15） （三）其他情况………………………………………………………………（15） 四、有关责任单位存在的主要问题…………………………………………（15） （一）事故相关单位…………………………………………………………（15） 1.湖南明峰建设工程有限公司郧阳区分公司………………………………（15） 2.十堰聚鑫高新产业投资开发有限公司……………………………………（16） （二）相关监管部门…………………………………………………………（16） 郧阳区应急管理局……………………………………………………………（16） 五、对事故负有责任的单位和人员的处理建议……………………………（16） （一）建议免于责任追究的人员……………………………………………（16） （二）司法机关已处理的人员………………………………………………（17） （三）建议予以行政处罚的人员……………………………………………（17） （四）建议予以行政处罚的单位……………………………………………（18） （五）对有关责任人员和单位的处理建议…………………………………（18） （六）建议另行追责问责的人员和单位……………………………………（19） 六、防范和整改措施建议……………………………………………………（19） （一）湖南明峰建设工程有限公司郧阳区分公司…………………………（19） （二）十堰聚鑫高新产业投资开发有限公司………………………………（20） （三）郧阳区应急管理局……………………………………………………（20） — 1 — 十堰郧阳湖南明峰建设工程有限公司郧阳区分公司 鲁家沟矿“3·4”一般场内车辆致害事故调查报告 2022 年 3 月 4 日 15 时许，十堰郧阳湖南明峰建设工程有限 公司郧阳区分公司鲁家沟矿场发生一起事故，造成 1 人死亡,直接 经济损失约 180 万元。 2026 年 7 月 21 日，收到《省安委会办公室关于 2026 年度中 央安全生产考核巡查二季度和三季度明查暗访举报问题线索转办 函》，函中反馈问题线索：“2022 年，郧阳区大柳乡左溪村鲁家 沟矿发生一起亡 1 人事故，未将该起事故上报”。经核查，转办的 问题线索基本属实。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）、《湖北省安全生产条例》 《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 354 号）有关规定，十堰市人民政府于 2026 年 8 月 7 日批准成立由市 应急管理局牵头，市公安局、市总工会，郧阳区人民政府等单位 参加的十堰郧阳湖南明峰建设工程有限公司郧阳区分公司鲁家沟 矿“3·4”涉嫌瞒报事故调查组,对该起事故提级调查，并邀请市纪委 监委、市检察院参与事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求 是、注重实效”的原则，展开事故调查工作。事故发生后，因事故 调查时距事故发生时间隔较久,事故原始现场未保留，调查组通过 — 2 — 查看现场、查阅档案资料、询问有关人员，经综合分析基本查明 了事故发生的经过、原因、瞒报、人员伤亡和直接经济损失情况， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理 建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范和整改措施 建议。 经调查认定，十堰郧阳湖南明峰建设工程有限公司郧阳区分 公司鲁家沟矿“3·4”一般场内车辆致害事故是一起因作业人员驾 驶装载机倒车时疏忽大意、违章操作，施工单位私自动工造成的 生产安全责任事故，且该起事故被瞒报。 一、基本情况 （一）工程项目概况 十堰市郧阳区鲁家沟矿区建筑用大理岩矿为十堰聚鑫高新 产业投资开发有限公司所有，该公司位于郧阳区经济开发区长岭 大道 2 号，统一社会信用代码：91420304MA488K1T3H。该公司 于 2021 年 4 月 28 日取得该矿采矿许可证，有效期至 2042 年 6 月 26 日，开采矿种为建筑用大理岩，开采方式为露天开采，生产 规模 74.35 万立方米/年。2021 年 5 月 6 日，该矿露天开采一期工 程安全设施设计通过湖北省应急管理厅审查，2021 年 5 月 8 日， 郧阳区应急管理局批准该矿山开工建设，2022 年 2 月（春节期间） 停工，2022 年 6 月 30 日十堰聚鑫高新产业投资开发有限公司申 请复工复产。 （二）事故相关单位概况 — 3 — 1.建设单位：十堰聚鑫高新产业投资开发有限公司（以下简 称“高新投公司”） 统一社会信用代码：91420304MA488K1T3H，注册类型：有 限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册地：湖北 省十堰市郧阳区城关镇沿江大道 88 号汉江观邸综合服务楼 8 楼， 法定代表人：张小志，注册资本：叁亿伍仟万圆整，成立日期： 2016 年 01 月 18 日，营业期限：长期，经营范围：城市建设及投 资；基础设施建设及投资；公用设施建设、公共国有资产管理； 土地开发经营；房地产开发经营；水利工程建设及投资；城中村 改造及投资；农业项目开发及投资；文化旅游产业开发及投资； 信息化建设及投资；固体矿产资源开采、加工、生产、销售（涉 及许可经营项目，应去的相关部门许可后方可经营）。营业执照 登记日期：2022 年 03 月 02 日，登记机关：十堰市郧阳区行政审 批局。 持有采矿许可证，证书编号：C4203212020097100150509，矿 山名称：十堰市郧阳区鲁家沟矿区建筑用大理岩矿，开采矿种： 建筑用大理岩，开采方式：露天开采，生产规模：74.35 万立方米 /年，矿区面积：1.0392 平方公里，有效期限：2021 年 4 月 28 日 至 2042 年 6 月 26 日，发证日期：2021 年 04 月 28 日，发证机关： 十堰市郧阳区自然资源和规划局。 持有安全生产许可证，证书编号：（鄂）FM安许证【2024】 070813号，许可范围：建筑用大理岩露天开采（鲁家沟矿区；开 — 4 — 采范围：+855 米至+665 米标高），发证日期：2024 年 09 月 06 日，有效期：2024 年 09 月 06 日至 2027 年 09 月 05 日，发证机 关：湖北省应急管理厅。 2.施工单位：湖南明峰建设工程有限公司郧阳区分公司（以 下简称“明峰郧阳分公司”） 统一社会信用代码：91420304MA4FOH2QXB，类型：有限 责任公司分公司（自然人投资或控股），营业场所：湖北省十堰 市郧阳区大柳乡杨家村五组，负责人：石明柱，成立日期：2021 年 6 月 21 日，营业期限：2021 年 6 月 21 日至 2051 年 6 月 21 日， 经营范围：承接总公司工程建设业务；建筑材料销售（除许可业 务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。营业执 照登记日期：2021 年 06 月 21 日，登记机关：十堰市郧阳区行政 审批局。 3.监理单位：首盛建设集团有限公司（2022 年 9 月更名为首 盛国际工程咨询集团有限公司，以下简称“首盛公司”） 统一社会信用代码：91510108731596928R，类型：有其他限 责任公司，注册地：四川省成都市成华区一环路东二段 126 号 1 栋 3 楼 301 室，法定代表人：王斌，注册资本：叁亿元整，成立 日期：2001 年 08 月 22 日，经营范围：许可项目：水利工程建设 监理；建设工程监理；地质灾害治理工程监理；公路工程监理； 水运工程监理；单建式人防工程监理；文物保护工程监理；司法 鉴定服务；测绘服务；工程造价咨询业务；建设工程设计；文物 — 5 — 保护工程设计；建设工程勘察；地质灾害治理工程勘查；文物保 护工程勘察；各类工程建设活动；消防技术服务（依法须经批准 的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以 相关部门批准文件或许可证件为准）。营业执照登记日期：2022 年 03 月 25 日，登记机关：成都市成华区行政审批局。 持有工程监理企业资质证书，证书编号：E151012693，资质 类别及等级：工程监理综合资质，发证日期：2019 年 05 月 14 日， 有效期至 2020 年 11 月 03 日，发证机关：中华人民共和国住房和 城乡建设部。根据中华人民共和国住房和城乡建设部办公厅《关 于建设工程企业资质延续有关事项的通知》（建办市函〔2020〕 334 号），资质证书有效期于 2020 年 7 月 1 日至 2021 年 12 月 30 日届满的，统一延期至 2021 年 12 月 31 日；根据中华人民共 和国住房和城乡建设部办公厅《关于建设工程企业资质统一延续 有关事项的通知》（建办市函〔2021〕510 号），资质证书有效 期于 2021 年 12 月 31 日至 2022 年 12 月 30 日届满的，统一延期 至 2022 年 12 月 31 日。 （三）合同及协议签订情况 1.基建施工合同：2021 年 7 月 5 日，高新投公司（甲方）与 明峰郧阳分公司（乙方）签订《矿山基建施工合书同》，项目名 称：十堰聚鑫高新产业投资开发有限公司郧阳区鲁家沟矿区安全 设施设计“三同时”基建工程，项目地点：湖北省十堰市郧阳区大 柳乡左溪寺村 7 组，开工日期：2021 年 7 月 10 日，施工造价： — 6 — 3693 万元，施工内容：表层剥离，采准工程，采掘平台，矿区运 输道路，防排水工程，排土场等，施工工期：24 个月，结算方式: 工程通过“三同时”验收通过之日起，甲方 15 日内支付 50%，待甲 方取得安全生产许可证后，15 日内支付剩余款项。 2.监理合同：2021 年 12 月 13 日，高新投公司（委托人）与 首盛公司（监理人）签订了《建设工程监理合同》。工程名称： 郧阳区大柳乡鲁家沟矿区公路及配套设施项目工程监理；工程地 点：郧阳区大柳乡鲁家沟；工程规模：郧阳区大柳乡鲁家沟矿区 公路及配套设施项目工程的施工准备阶段、施工阶段、交工验收 阶段的施工监理服务及施工过程中环境保护和施工安全的监理； 签约合同价：439700 元；监理期限：自项目开工之日（以开工报 告为准）起始至工程竣工验收之日（以竣工验收报告）止。 经查，2022 年 4 月 10 日高新投公司向首盛公司发出监理进 场通知书，要求首盛公司于 2022 年 4 月 19 日前准备好办公室设 备及办公用品，按合同约定调遣相关人员进场，服务期从 2022 年 4 月 20 日开始计算。事故发生时，首盛公司尚未进场。 3.安全生产管理协议： 2021 年 5 月 26 日，高新投公司（甲方）与明峰郧阳分公司 （乙方）签订了《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，工程 名称：十堰市郧阳区鲁家沟矿区“三同时”建设项目，工程地点与 范围：十堰市郧阳区大柳乡左溪寺村鲁家沟石庄坪，工程承包主 要内容：鲁家沟矿区三同时安全设施建设施工，工程工期：2021 — 7 — 年 5 月 15 日至 2023 年 4 月 30 日。 经查，根据安全生产管理协议约定，工程施工发生事故后， 事故现场有关人员应对立即向乙方项目部负责人报告；乙方项目 部负责人接到报告后，应当及时向甲乙双方负责人报告，工程施 工发生事故后，甲方负责人应当按照《生产安全事故报告和调查 处理条例》（国务院令第 493 号）等法律、法规、规章的规定报 告。该份安全生产管理协议有双方公司盖章和企业主要负责人签 字。 4.劳动合同： （1）明峰郧阳分公司与死者王某军签订劳动合同：2021 年 6 月 30 日，明峰郧阳分公司（甲方）与王某军（乙方）签订劳动 合同书，合同期限：2021 年 7 月 1 日至 2022 年 7 月 1 日，约定 王某军承担安全员的工作任务。 （2）高新投公司与王某的劳动合同：2022 年 2 月 23 日，王 某（丙方）与高新投公司（甲方）、提供劳务服务公司（乙方） 签订三方劳务合同，合同期限：2022 年 2 月 23 日至 2023 年 2 月 22 日，同日高新投公司（甲方）和提供劳务服务公司（乙方）签 订补充协议，约定王某同志的工资由甲方承担，并由乙方按月支 付（每月 2000 元），其社会保险（养老、医疗含生育、失业、工 伤）由甲方代为缴纳。 （四）事故相关单位安全管理情况 1.十堰聚鑫高新产业投资开发有限公司 — 8 — 2022 年 2 月 38 日高新投公司“三重一大”事项董事会决议， 同意免去商某东同志高新投公司总经理兼法定代表人职务，同意 聘任张某志同志为高新投公司总经理兼法定代表人。2022 年 1 月 10 日高新投公司印发《关于王某同志任职的通知》，任命王某同 志为高新投公司副总经理，分管鲁家沟建筑用大理岩矿区安全生 产工作。2022 年 1 月 21 日，高新投公司印发《关于成立 2022 年 十堰聚鑫高新产业投资开发有限公司安全生产工作领导小组的通 知》，决定成立十堰高新投资公司 2022 年安全生产工作领导小组， 明确王某同志兼任办公室副主任，专职负责鲁家沟矿区安全生产 相关工作。2022 年 3 月 3 日，高新投公司印发《关于设立十堰聚 鑫高新产业投资开发有限公司鲁家沟矿区安全管理机构的通知》， 决定设立鲁家沟矿区安全管理机构，安全管理机构内设安全生产 领导小组和安全生产办公室，总经理张某志任安全生产领导小组 组长，副总经理王某任副组长，分管鲁家沟矿区安全生产，同时 任安全生产办公室主任，安全生产办公室副主任是黄某，成员有 邓某政、陈某、刘某、杨某军。2022 年 3 月 4 日，高新投公司印 发《关于调整十堰聚鑫高新产业投资开发有限公司鲁家沟矿区安 全管理机构成员的通知》，安全生产办公室主任为总经理张某志， 成员为副总经理王某、安全员陶某。 经查，张某志持有安全生产知识和管理能力考核合格证，证 号：420124XXXXXXXX0014,人员类型：主要负责人，行业类型： 金属非金属矿山（露天矿山），初领日期：2022 年 06 月 29 日， — 9 — 有效期限：2022 年 06 月 29 日至 2025 年 06 月 28 日。 王某持有安全生产知识和管理能力考核合格证，证号： 420321XXXXXXXX001X,人员类型：主要负责人，行业类型：金 属非金属矿山（露天矿山），初领日期：2021 年 03 月 16 日，有 效期限：2021 年 03 月 16 日至 2024 年 03 月 15 日。 陶某持有安全生产知识和管理能力考核合格证，证号： 420321XXXXXXXX1739,人员类型：安全生产管理人员，行业类 型：金属非金属矿山（露天矿山），初领日期：2022 年 05 月 31 日，有效期限：2022 年 05 月 31 日至 2024 年 05 月 30 日。 2.湖南明峰建设工程有限公司郧阳区分公司 2021 年 7 月 20 日，明峰郧阳分公司印发《关于湖南明峰建 设工程有限公司郧阳分公司领导班子成立的通知》（湘明峰郧发 〔2021〕011 号），分公司设总经理一名，由石某柱担任，全面 负责分公司经营管理工作；设生产经理一名，由齐某虎担任。财 务负责人一名，由石某担任。分别协助负责工程管理、市场拓展 及安全生产工作。 2021 年 7 月 30 日，明峰郧阳分公司印发《关于湖南明峰建 设工程有限公司郧阳分公司成立安全生产管理机构的通知》（湘 明峰郧发〔2021〕012 号），设立安全生产管理机构，成立安全 生产领导小组，全面负责公司安全生产等各项管理工作。安全生 产领导小组组长为公司负责人石某柱（安全生产第一责任人）， 成员为齐某虎、石某、田某有、王某军、范某平。 — 10 — 公司负责人石某柱持有安全生产知识和管理能力考核合格 证，证号：411323XXXXXXXX3416,人员类型：安全生产管理人 员，行业类型：金属非金属矿山（露天矿山），初领日期：2021 年 10 月 27 日，有效期限：2021 年 10 月 27 日至 2024 年 10 月 26 日。 生产经理齐某虎持有安全生产知识和管理能力考核合格证， 证号：420321XXXXXXXX1115,人员类型：安全生产管理人员， 行业类型：金属非金属矿山（露天矿山），初领日期：2021 年 7 月 9 日，有效期限：2021 年 7 月 9 日至 2024 年 7 月 8 日。 安全负责人王某持有安全生产知识和管理能力考核合格证， 证号：420321XXXXXXXX4911,人员类型：安全生产管理人员，行业 类型：金属非金属矿山（露天矿山），初领日期：2021 年 4 月 29 日，有效期限：2021 年 4 月 29 日至 2024 年 4 月 28 日 安全员王某军持有安全生产知识和管理能力考核合格证，证 号：420321XXXXXXXX001X,人员类型：安全生产管理人员，行 业类型：金属非金属矿山（露天矿山），初领日期：2021 年 4 月 29 日，有效期限：2021 年 4 月 29 日至 2024 年 4 月 28 日。 安全员田某有持有安全生产知识和管理能力考核合格证，证 号：420321XXXXXXXX0012,人员类型：主要负责人，行业类型：金 属非金属矿山（露天矿山），初领日期：2021 年 03 月 16 日，有 效期限：2021 年 03 月 16 日至 2024 年 03 月 15 日。 经查，明峰郧阳分公司无承包该项工程的相关资质，事故发 — 11 — 生时，在高新投公司未按程序办理复工复产手续的情况下，私自 动工。 3.郧阳区应急管理局 郧阳区应急管理局按照分级、属地原则，负责非煤矿山行业 的安全生产监督管理工作[1]，履行对高新投公司的重点监管职责。 内设安全生产基础股，负责全区非煤矿山企业安全生产监督管理 工作。2020 年 3 月 17 日，中共十堰市郧阳区应急管理局党组印 发《关于优化调整区应急管理局领导班子成员工作分工的通知》 （郧应急党〔2020〕6 号），明确党组成员、副局长朱某负责安 全生产工作，分管安全生产基础股，时任安全生产基础股负责人 为李某东。 经查，2021 年 6 月 25 日，郧阳区应急管理局对高新投公司 开展了日常检查，因暂无具备相应资质的施工单位，检查当天处 于停建状态。2021 年 10 月 27 日、2022 年 5 月 19 日郧阳区应急 管理局对鲁家沟矿区开展执法检查，并根据现场检查情况下达了 责令限期整改指令书、现场处理措施决定书、行政处罚决定书， 并按期开展复查。因事故调查时距事故发生时间隔较久，根据事 故调查时调阅、掌握的相关资料，郧阳区应急管理局履行了行业 监管职责。 4.大柳乡人民政府 [1] 《区委办公室 区政府办公室关于印发<十堰市郧阳区应急管理局职能配置、内设机构和人员编 制规定>的通知》（郧办文〔2019〕7号，2019年7月3日印发） — 12 — 2021 年 1 月 29 日至 2022 年 3 月 7 日，大柳乡人民政府每月 对辖区矿山企业开展安全生产检查工作。因事故调查时距事故发 生时间隔较久，根据事故调查时调阅、掌握的相关资料，大柳乡 人民政府履行了属地监管职责。 （五）事故发生经过 根据司法机关提供的讯问笔录，2022 年 3 月 4 日，明峰郧阳 分公司现场安全员、指挥员王某军安排宋某功开装载机清理矿区 “810”平台，平整矿区场地，安排后八轮货车向“810 平台”不平整 的地方倾倒渣石，宋某功负责把堆起来的渣石开装载机来来回回 铺平整，王某军到矿区坡边上指挥后八轮（大货车）往山顶矿区 平台不平整的地方倒渣石。下午 15 时许，宋某功发现一辆后八轮 往装载机方向准备倾倒渣石，为避免两车相撞，宋某功驾驶着装 载机向后方倒车腾让位置，此时王某军突然从装载机后方操作员 盲区穿行，装载机操作员宋某功操作过程中感到左前轮和左后轮 一阵颠簸，下车后看到王某军已脸部朝下趴在地上，地上有一滩 血，头部向着装载机左前方，脚朝着装载机相反的方向，穿戴的 白色安全帽挤压变形。经现场工友上前查看，已无生命体征。 （六）事故现场勘验情况 根据司法机关提供的现场勘验笔录，事故现场位于十堰市郧 阳区大柳乡左溪寺村鲁家沟矿区阴火沟（小地名）810 平场空地 处，该平场为一人工挖掘而成的不规则山腰平场，平场海拔约 810 米，平场中央处平整，四周处于施工、挖掘状态，平场东北角为 — 13 — 一条下山土路，东南角及西南角处各有一条上山土路。勘验时， 在空地中央偏东侧停放一辆黄色装载机，车头向东，车尾向西， 该装载机车头东侧约 4m 处的地面上有一具尸体，尸体头朝北， 脚朝南，面朝下，背朝上，尸体头部带有破损的安全帽。 （七）涉事装载机情况 事故车辆是一台徐工牌轮胎式装载机，产品型号为 LW500HV， 发 动 机 功 率 162KW ， 额 定 工 作 载 荷 5300Kg, 发 动 机 型 号 WP10G220E341，工作质量 17250Kg，最高设计车速 41Km/h,外 型尺寸（长×宽×高）8650×2996×3515mm,制造年度为 2021，制造 商为徐工集团工程机械股份有限公司，地址为中国江苏徐州经济 技术开发区。 装载机驾驶员宋某功，男，汉族,住址：湖北省十堰市郧阳区 大柳乡金堂村 1 组，身份证号 420321XXXXXXXX4930，装载机 操作证 JX0102020709744。 （八）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡。死者：王某军，男，汉族，身份证号： 420321XXXXXXXX001X，住址：湖北省十堰市郧阳区安阳镇余 咀村 2 组 66 号，生前系明峰公司郧阳分公司安全员。 依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)， 经调查统计，事故直接经济损失约 180 万元（不含事故罚款）。 二、事故应急处置情况 （一）事故信息接报情况 — 14 — 2022 年 3 月 4 日 15 时许，事故发生后，田某有向王某电话 报告事故，王某知晓事故后立即向孙某生（高新投公司前分管安 全的副总）电话报告事故，孙某生安排王某拨打 110 报警，孙某 生知晓事故后未向高新投公司总经理报告事故信息。 2022 年 3 月 4 日 15 时许，事故发生后，田某有向明峰郧阳 分公司负责人石某柱报告了事故信息。 2022 年 3 月 4 日 17 时 40 分许，郧阳区公安分局 110 指挥中 心向郧阳区应急管理局电话通报了该起事故的基本情况。 郧阳区应急管理局当日带班领导刘某接到郧阳区公安分局 的通报后，未向局主要领导报告，也未安排值班人员向郧阳区委、 区政府和十堰市应急管理局报告，瞒报了该起事故。 （二）事故应急处置情况 事故发生后，王某军当场死亡，事故现场人员立即拨打 110 报警。 （三）善后处置情况 2022 年 3 月 5 日，明峰郧阳分公司与死者家属协商达成了赔 偿协议，赔偿王某军家属一次性赔偿金、丧葬补助金等共计人民 币 180 万元。 三、事故原因分析 事故发生后，因现场救援，事故原始现场未保留，调查组通 过查看现场、查阅档案资料、询问有关人员，经综合分析得出如 下事故原因： — 15 — （一）直接原因 1.装载机司机宋某功在操作倒车时，未严格遵守“装载机安全 操作规程”，疏于对装载机后方情况的观察。 2.死者王某军安全意识淡薄，身为安全员未严格遵守企业安 全生产管理制度及作业现场管理规定，从正在工作装载机正后方 视野盲区通行。 （二）管理原因 1.安全生产教育培训不到位。装载机安全操作规程培训工作 不细不实，驾驶员未全面掌握本岗位的安全操作技能，未严格按 照操作规程作业。 2.安全生产管理有漏洞。将施工项目发包给无相应资质的企 业施工；矿区未申请复工复产，无施工资质的企业便私自动工， 发包企业未及时发现并制止，安全监管有漏项。 （三）其他情况 通过查阅事故现场勘验档案、对相关人员询问和事故相关资 料分析，排除突发灾害等影响。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故相关单位 1.湖南明峰建设工程有限公司郧阳区分公司。一是无相应施 工资质承揽工程，在建设单位未办理复工复产手续的情况下私自 动工。二是安全教育培训落实不到位，安全员王焕军未严格遵守 企业安全生产管理制度及作业现场管理规定，从正在工作装载机 — 16 — 正后方视野盲区通行，装载机司机宋成功在操作倒车时，未严格 遵守“装载机安全操作规程”，疏于对装载机后方情况的观察，安 全岗位职责未落实。三是企业负责人和安全管理人员持有的安全 生产知识和管理能力考核合格证不匹配。 2.十堰聚鑫高新产业投资开发有限公司。一是安全管理混乱， 任命尚在试用期的工作人员为分管安全生产工作的副总，实际并 未全面负责矿区的安全生产工作，安全管理不严不实。二是将项 目发包给无相关资质的施工单位[2]，并与不具备相应资质的企业 签订施工合同。三是安全生产责任制流于形式，未按照安全生产 责任制和岗位责任清单履职。 （二）相关监管部门 郧阳区应急管理局。瞒报生产安全事故，接到公安部门事故 通报信息后未向上级部门报告。 五、对事故负有责任的单位和人员的处理建议 （一）建议免于责任追究的人员 王某军，男，明峰郧阳分公司安全员，安全意识淡薄，落实 安全教育培训不到位，未严格遵守企业安全生产管理制度及作业 现场管理规定，从正在工作装载机正后方视野盲区通行，对事故 发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责 任。 [2] 《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第七条 发包单位应当审查承包单位的非煤矿山安全 生产许可证和相应资质，不得将外包工程发包给不具备安全生产许可证和相应资质的承包单位。 — 17 — （二）司法机关已处理的人员 宋某功，男，事故装载机驾驶员，违规操作装载机对事故发 生负有直接责任。2022 年 3 月 4 日，郧阳区公安分局以宋成功过 失致人死亡受案并立案侦查，2022 年 8 月 23 日移送郧阳区人民 检察院审查起诉，2022 年 10 月 28 日郧阳区人民法院依法对该案 判决，宋某功因过失致人死亡罪被判处有期徒刑一年，缓刑二年。 鉴于宋成功因该事故已被依法追究刑事责任且刑罚已执行完毕， 建议不再重复追责。 （三）建议予以行政处罚的人员（4 人） 1.石某柱，男，湖南明峰建设工程有限公司郧阳区分公司负 责人，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，在建 设单位未办理复工复产手续情况下，私自进场施工，对事故发生 负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定， 由应急管理部门予以行政处罚。 2.孙某生，男，中共党员，原十堰聚鑫高新产业投资开发有 限公司分管安全生产副总经理，检查安全生产状况不到位，未及 时排查出生产安全隐患，任职期间未认真审查施工单位相关资质。 对事故发生负有责任。且未按规定报送事故信息。建议依据《中 华人民共和国安全生产法》的有关规定，由应急管理部门予以行 政处罚。 3.王 某，男，十堰聚鑫高新产业投资开发有限公司分管安 全生产副总经理，检查安全生产状况不到位，未及时排查出生产 — 18 — 安全隐患，未及时发现并制止停工期间无施工资质单位私自动工 的行为。对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全 生产法》的有关规定，由应急管理部门予以行政处罚。 4.张某志，男，中共党员，十堰聚鑫高新产业投资开发有限 公司总经理，未落实本单位全员安全生产责任制，安全生产责任 制流于形式，未按照安全生产责任制和岗位责任清单履职。对事 故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》的有 关规定，由应急管理部门予以行政处罚。 （四）建议予以行政处罚的单位（2 个） 1.湖南明峰建设工程有限公司郧阳区分公司。无相应施工资 质与建设单位签订施工合同，安全教育培训不到位，作业人员和 安全员未严格遵守企业安全生产管理制度及作业现场管理规定， 安全岗位职责未落实。对事故发生负有责任。建议依据《中华人 民共和国安全生产法》的有关规定，由应急管理部门予以行政处 罚。 2.十堰聚鑫高新产业投资开发有限公司。安全管理混乱，任 命还未签订劳动合同且尚在试用期的工作人员为分管安全生产工 作的副总，实际并未全面负责矿区的安全生产工作，安全管理不 严不实，与不具备相应资质的企业签订施工合同。对事故发生负 有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定， 由应急管理部门予以行政处罚。 （五）对有关责任人员和单位的处理建议 — 19 — 1.刘 某，男，中共党员，郧阳区应急管理局三级主任科员， 未严格履行带班领导信息报告职责，瞒报事故信息。建议根据干 部管理权限予以追责问责。 2.郧阳区应急管理局，责成其向郧阳区委、区政府和十堰市 应急管理局作出深刻书面检查。 （六）建议另行追责问责的人员和单位 1.王 某，郧阳区人民医院肾病内科医师。在调查中发现， 王焕军在事故发生矿区当场死亡，未到十堰市郧阳区人民医院就 诊抢救治疗，王瑞私自为王焕军出具加盖有“十堰市郧阳区人民医 院呼吸肾病内科病情证明专用章”的《居民死亡医学证明书》，建 议将有关问题线索移送其主管部门调查处理。 2.郧阳区人民医院，对出具《居民死亡医学证明书》审定程 序管控不严，院内医师使用本院专用印章私自出具《居民死亡医 学证明书》，建议由其主管部门调查处理，分清责任予以追责问 责。 六、防范和整改措施建议 各有关单位要举一反三，深刻汲取事故教训，全面落实企业 主体责任和行业监管责任，压紧压实企业主要负责人、安全管理 人员等安全管理职责，全面提升安全管理意识。 （一）湖南明峰建设工程有限公司郧阳区分公司。一是建立 健全本单位全员安全生产责任制，明确岗位安全生产职责，严格 落实各项安全规范标准，切实提高从业人员安全意识。二是加强 — 20 — 对从业人员的安全生产教育和培训，组织制定并实施安全生产教 育和培训计划，确保从业人员具备必要的安全生产知识，掌握岗 位安全操作技能。三是严格按照安全生产知识和管理能力考核合 格证要求，考取符合身份的合格证。 （二）十堰聚鑫高新产业投资开发有限公司。一是加强公司 安全管理，规范人事任命及任用，压紧压实企业安全管理职责。 二是加强对施工单位资质的审查，严禁将工程发包给不具备相应 资质的企业施工。三是严格落实安全生产责任制，按照安全生产 责任制和岗位责任清单督促各岗位人员履职。四是要认真落实 《生产安全事故报告和调查处理条例》要求，强化事故信息报送， 及时、如实报告生产安全事故，杜绝迟报、瞒报、谎报生产安全 事故行为。 （三）郧阳区应急管理局。要加强对生产安全事故信息报告 工作的组织领导，不断畅通和拓宽信息获取渠道，强化部门单位 之间信息互通共享，切实提升各级事故信息报告工作时效。