无锡惠山区惠山新城一号地块北侧线路迁移工程“9•6”较大中毒窒息事故调查报告
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1 无锡惠山区惠山新城一号地块北侧线路 迁移工程“9•6”较大中毒窒息事故调查报告 2025 年 9 月 6 日上午 10 时 50 分许，在无锡市惠山区惠山 新城一号地块北侧线路迁移工程施工现场，施工作业人员进入管 道井内作业时中毒窒息，造成 3 人死亡，直接经济损失 676 万 元。 事故发生后，省政府领导同志指示要求全力救治受伤人员， 做好善后，查明原因，查找制度及执行中的漏洞，严肃追究责 任。无锡市委、市政府高度重视，要求全力做好善后处置工作， 尽快查明事故原因，深刻吸取事故教训、举一反三加强对工程外 包等重点环节风险隐患的排查整治。依据有关法律法规，无锡市 人民政府成立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会、市发改 委和市住房城乡建设局有关人员参加的无锡惠山区惠山新城一号 地块北侧线路迁移工程“9•6”中毒窒息事故调查组（以下简称 “事故调查组”），事故调查组同步商请市纪委监委机关介入事故 调查。根据初步调查情况，事故调查组依法函告泰州市安全生产 委员会派员参加事故调查工作。省安委会对该起事故调查处理实 行挂牌督办。 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则，经现场勘察、调取监控、检测检验、查阅资料、调查询 问和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接 2 经济损失等情况，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对 事故责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出 的问题，提出了事故整改和防范措施建议。 经调查认定，该起事故是一起因施工作业人员违规进入有限 空间作业，现场人员盲目施救，工程承包人违法借用资质证照承 包工程，施工现场安全管理缺失，地方政府安全生产责任制落实 不到位，有关行业主管部门安全监管不力，导致的较大生产安全 责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故有关单位（个人）概况 1．泰兴市益龙建筑工程有限公司（以下简称“益龙建筑公 司”），事发工程施工单位，公司类型：有限责任公司（自然人独 资）。注册地：泰兴市济川街道长征路 18 号；总经理：崔某 龙；具建筑工程施工总承包二级、市政公用工程施工总承包贰级 等资质。安全生产许可证有效期至：2026 年 8 月 9 日。 2．无锡惠山科创产业集团有限公司（以下简称“科创集团 公司”），事发工程建设单位，公司类型：有限责任公司（非自然 人投资或控股的法人独资），法定代表人兼董事长、总经理：张 某军。下属无锡瑞之城科技发展有限公司（以下简称“瑞之城公 司”），按照集团公司决策管理要求具体开展工程项目建设管理工 作。 3．缪某亮，事发工程实际承包人。其通过借用益龙建筑公 3 司资质的方式在无锡市区承接建设工程，临时雇用施工队伍进行 施工，并支付劳务工资。 （二）涉事工程情况 1．工程地点：无锡市惠山区政和大道与惠怡路交叉口。 2．工程内容：新建Φ200 CPVC 排管 353 米、各类管道井 13 座；工程金额：80.4582 万元。施工工期：2025 年 6 月中旬至 9 月中旬。 3．施工组织情况 2025 年 6 月，缪某亮以益龙建筑公司名义承接事发工程项目 后，组织施工力量进场施工，派遣张某为现场负责人，施工队负 责人为季某传、季某某父子，施工人员有葛某文、欧某红、朱某 某、葛某才、葛某贵、张某某等，其中参与事发当天现场作业或 施救人员有葛某文、欧某红、葛某才、季某某等四人。 事故发生时，事发工程施工进度完成约 80%。 （三）施工单位（工程承包人）安全管理情况 1．缪某亮 参与本工程施工作业的人员中，除葛某文、欧某红、朱某科 3 人持有有关行业准入施工资格外，其余人员均未接受土建施工 安全教育培训。施工期间未进行有限空间作业的安全教育培训及 安全技术交底，也未组织开展对施工现场的安全检查。 2．益龙建筑公司 公司未对该工程履行安全管理职责。 4 （四）工程审批、许可手续办理情况 至事故发生，事发工程未办理立项、规划、施工许可等建设 手续。 （五）事故发生经过 2025 年 9 月 6 日上午 7 时许，现场负责人张某与作业人员葛 某文、欧某红、葛某才四人抵达位于政和大道南侧的线路迁移工 程施工现场。葛某文、欧某红、葛某才三人先开始 3 号旧管道井 内的抽水作业，随后开始整理支模作业用的模板。期间，季某某 和项目现场监理人员缪某先后到达施工现场。 10 时 35 分许抽水作业暂停后，葛某文穿好雨裤沿竹梯下到 井底，约一至两分钟后，其发出呼救。在井口的葛某才以及附近 的欧某红、季某某听到呼救后边报警边先后下井施救。闻声赶来 的张某、缪某等人找来绳子扔入井内，井下的季某某等人将葛某 才绑好，被拉出井外。后因井下人员体力不支，继续施救失败。 地面人员见此情况遂等待专业救援人员到场处置。 11 时 06 分，惠山区消防救援人员接 110 转警到达现场，将 3 名被困人员先后救出，连同先前被救出的葛某才一起送往医院救 治。葛某才于当天下午出院，其余 3 人经抢救无效死亡。 （六）现场勘查情况 事故管道井口内径约 73 厘米，外径约 80 厘米，地面至井底 约 4.3 米，事发时井内积水约 1.4 米，井底沉积有约 20 厘米深的 淤泥。现场共有 2 个管道井（每个井各有 2 个井口），1 个为 3 号 5 旧管道井，1 个为 3 号新建管道井，旧管道井两井口间距 2 米， 旧管道井口与相邻新建管道井口间距 81 厘米，如图 1 所示。 图 1 事发管道井位置 （七）人员伤亡情况及直接经济损失 事故共造成 3 人死亡，核定直接经济损失 676 万元。 经司法鉴定，葛某文、欧某红、季某某 3 名死者符合硫化氢 中毒后溺死。 （八）事故应急处置及善后工作 接到事故报告后，属地党委、政府负责同志立即赶赴现场， 组织公安、应急、消防、住建、卫健等部门及属地街道开展处置 工作。无锡市政府主要领导实时调度救援进展，要求全力救治伤 员、妥善做好善后工作。市应急局、市消防救援支队主要负责人 第一时间赶赴现场指挥救援，协调跨部门资源支持。 事故发生后，属地政府立即成立善后工作专班，“一对一”对 接遇难者家属，妥善开展接待安抚、心理疏导和生活保障工作。 6 二、事故直接原因 经调查认定，事故直接原因是施工现场作业人员安全意识淡 薄，未执行有限空间“先通风、再检测、后作业、有监护”要 求，未按规定佩戴防护用品和应急救援装备，进入含有超标硫化 氢气体的管道井发生中毒后溺亡，现场人员盲目下井施救，吸入 硫化氢中毒后溺亡，造成事故后果扩大。 事故发生后，事故调查组委托第三方机构对事发管道井内气 体进行检测的结果显示：现场 H2S 气体浓度在人工搅动水体后超 过设备的最高限值 100ppm。 三、事故有关单位存在的主要问题 （一）事故有关单位 1．益龙建筑公司 违规出借资质证书证照，允许缪某亮以本企业名义投标承接 工程项目；虚假设立项目部，其项目经理与安全员未实际履职， 不了解项目相关情况，也未到施工现场进行安全管理；公司层面 负责人及管理人员亦未对该工地实施任何安全检查与督导。 2．科创集团公司及其下属实际控制瑞之城公司 投资实施线路迁移工程，未按照惠山区国有企业投资管理规 定进行报批、未按规定进行公开招标、未办理项目备案手续。 （二）工程承包人 缪某亮借用他人资质承包线路迁移工程，未取得相应资格负 责建设工程项目施工管理，未开展对施工现场安全管理，导致施 7 工现场安全管理缺失。 （三）地方政府 属地政府对国有资本投资的工程项目监督管理不到位，在线 路迁移工程的立项、规划、行业监管方面存在漏管现象，督促、 检查国资、发改、资规、建设等相关职能部门落实投资、行业监 管责任、完善工程全过程管理等方面存在薄弱环节，未能有效堵 塞线路迁移工程发包、建设过程中的监管漏洞。 （四）有关监管部门 1．未履行“做好相关行业、领域的安全生产监督管理工作” 职能，造成相关工程建设安全生产工作失管漏管。 2．未按规定办理类似工程项目的规划许可，在受理事发项目 有关规划申请事项时，对申请材料审核不严，将事发项目错误认 定为“惠山科创人才金融港配套工程”并出具路径审核意见，导 致该项目后续工程建设施工手续缺失。 3．督促、指导建筑工程施工存在疏漏，对缪某亮借用建筑资 质承包工程项目以及无资格进行工程施工管理的违法行为失管失 察。 四、对有关单位和责任人员的处理建议 （一）司法机关已采取强制措施的人员 1．张某，事发管线迁移工程施工现场负责人，未履行施工 现场安全管理职责，涉嫌犯罪，已被公安机关采取刑事强制措 施。 8 2．缪某亮，借用他人资质承包管线迁移工程，未对施工现 场开展安全管理工作，涉嫌犯罪，已被公安机关采取刑事强制措 施。 3．崔某龙，益龙建筑公司总经理，违规出借本公司建筑施 工资质及相关证照给个人承接建设工程，涉嫌犯罪，已被公安机 关采取刑事强制措施。 4．缪某，施工现场监理人员，履行现场安全监理职责不 力，涉嫌犯罪，已被公安机关采取刑事强制措施。 5．季某传，事发工程项目施工队负责人，安排未经法定安 全教育培训的人员从事施工作业，涉嫌犯罪，已被公安机关采取 刑事强制措施。 （二）建议给予行政处罚的单位 益龙建筑公司，违法出借本公司建筑施工资质及相关证照给 个人承包建设工程，未依法开展对承接工程项目的安全管理，对 本起事故发生负有责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共 和国安全生产法》的有关规定给予行政处罚，并由无锡市住房和 城乡建设行政主管部门依法依规进行处理。 （三）建议给予党纪政务处分的人员（5 人） 对于在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门的公职人 员履职方面存在问题等线索及相关材料，已移交有关纪委监委机 关进行问责。 9 （四）其他处理单位及人员 对事故调查发现的其他有关单位和人员在履行工程安全生产 协调管理中存在的问题，移交属地应急管理部门依法进行处理。 五、事故的主要教训 （一）严守建设程序底线，筑牢源头安全防线 习近平总书记强调“发展决不能以牺牲人的生命为代价”，这 是我们必须牢牢守住的红线。本起事故暴露出建设程序失守所带 来的风险：项目建设单位未遵守国有企业投资管理规定，在未完 成报批、招标及备案手续的情况下开展工程建设；规划审批部门 对项目性质认定不准，致使工程脱离正常的施工安全监管体系。 必须将“程序合规”视为不可逾越的红线，对未批先建、缺乏监 管等行为令行禁止，切实强化安全生产的源头治理。 （二）压实全员安全责任，贯通管理传导链条 企业是安全生产的责任主体，其安全管理体系的可靠运转直 接关系施工生产的安全。本次事故暴露出企业安全责任链条全线 失守：建设单位未依法报批建设；施工单位违规出借资质、项目 安全管理缺失；现场负责人只管生产不管安全。各相关单位必须 深刻吸取教训，严防责任落空、管理脱节。要逐级压实从建设单 位到施工一线岗位的全链条责任，确保安全要求穿透到底、落实 到人，并对履责不力的行为严肃问责，彻底堵塞管理漏洞。 （三）明晰监管职责边界，消除交叉领域盲区 安全生产监管，职责清晰是前提，责任落实是关键。本次事 10 故暴露出行业交叉领域安全监管仍存在“真空”，行业主管部门 未实施安全监管，导致事发项目建设各环节失管漏管。“不归我 管”的背后，是监管责任的缺位，更是权责模糊地带协同机制的 失灵。各相关部门必须坚决摒弃侥幸心理，树立“一件事”全链 条治理思维，清晰界定交叉领域及新兴业态的监管主体与配合职 责，构建无缝衔接的监管体系，有效消除安全监管盲区。 （四）强化属地统筹协调，凝聚部门监管合力 “促一方发展、保一方平安”是属地政府义不容辞的政治责 任。然而在辖区管线迁移专项工程中，属地政府的统筹协调作用 未能有效发挥，未能整合国资、发改、住建、资规等部门的监管 力量，导致无立项手续、无信息共享、无监管执法，未形成全过 程、一体化的监管机制。强化属地统筹效能，核心在于树立并发 挥政府的统筹权威，建立健全常态化会商研判、信息互通、联合 执法等联动机制，推动监管模式从“分散管理”向“系统治理” 升级，全面提升区域安全综合治理水平。 （五）严把资质人员准入，斩断违法分包链条 资质审核与人员管理是施工现场安全的“准入关”，此关失 守，安全根基即被动摇。本次事故集中暴露了资质管理混乱的问 题，工程施工单位违规出借资质，现场施工负责人既无资质也缺 乏管理能力，这些违法违规行为直接导致现场安全管理失控。堵 塞这一漏洞，必须紧盯“源头审核”与“末端履职”两个关键： 一方面严厉打击出借资质、无证上岗、人证分离等违法行为；另 11 一方面严格落实项目负责人、技术负责人、安全管理员等关键岗 位的资格要求与履职责任，从根本上斩断违法利益链条，夯实安 全管理微观基础。 六、事故整改和防范措施建议 （一）压实属地政府领导责任，强化区域安全治理站位 属地政府须深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，坚 守安全红线。要严格依照《无锡市党政领导干部安全生产责任制 实施办法》等规定，制定并落实领导干部安全生产年度任务清 单，建立挂钩联系重点领域、重点企业机制，推动解决突出问 题。要重点强化统筹协调能力，对线路迁移等涉及多部门监管的 交叉领域，由区政府牵头明确主责与配合部门，建立健全常态化 会商研判、信息互通与联合执法机制，堵塞监管漏洞，推动实现 从分散管理向系统治理转变。 （二）严格落实企业主体责任，扎实推进“六化”建设 各涉事企业必须深刻反思事故教训，切实将安全生产主体责 任落实到行动。建设单位要严守建设程序，严格执行项目管理规 定，全面履行报批、招标和备案手续。施工单位要进一步落实全 员化安全生产责任制，确保安全生产工作真正做到全员参与，全 员负责；要进一步加强工程项目安全管理实体化运行，健全管理 班子，配强管理人员，严禁无资质承包工程项目造成的现场管理 缺位问题；要探索施工作业手册化管理，加强作业前安全培训， 使安全生产规章制度及操作规程根植于施工现场及一线管理作业 12 人员，杜绝有章不循、违章作业行为。 （三）开展事故类比排查治理，严厉打击非法违法行为 聚焦事故暴露出的建设工程市场秩序与有限空间作业安全两 大关键风险，部署开展精准化、系统化专项整治。在全区范围内 严厉打击违法分包、出借资质等行为，运用社保、纳税等数据核 查现场管理人员身份，对查实的违法行为依法从重处罚，并追究 发包、承包等相关方连带责任，涉嫌犯罪的移送司法机关。要在 全区范围内开展有限空间作业专项治理，督促企业全面辨识风 险、建立台账、分级管控，严格执行作业审批和现场监护制度， 配齐气体检测、呼吸防护等装备，加强培训演练，加强有限空间 作业安全管理，严防类似事故再次发生。 （四）认真落实“三警”工作要求，夯实长效预防基础 属地政府要及时开展提醒提示，督促各地各部门深刻吸取事 故教训，开展类比排查整治；要加强督查，严格落实各项管控措 施，落实党政领导责任和部门监管责任；深入开展事故案例复 盘，制作警示教育资料，组织开展覆盖全区的警示教育；全面推 进安全生产治理模式向事前预防转型，夯实安全生产长效基础。