中国神华能源股份有限公司布尔台煤矿“10·17”较大顶板事故调查报告
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附件 · - 1 - 2025 年 10 月 17 日 13 时 48 分许，中国神华能源股份有限 公司布尔台煤矿井下发生一起较大顶板事故，造成 3 人死亡，直 接经济损失 786.8 万元。 事故发生后，内蒙古自治区党委和政府高度重视，主要领导 分别对事故做出批示，鄂尔多斯市人民政府立即组织抢险救援并 指导企业开展善后处置等工作。 2025 年 10 月 18 日，依据《中华人民共和国安全生产法》 《煤矿安全生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿 山生产安全事故报告和调查处理办法》等规定，国家矿山安全监 察局内蒙古局会同内蒙古自治区矿山安全监管局、鄂尔多斯市人 民政府，组织鄂尔多斯市应急管理局、矿山安全监管局、公安局、 总工会成立了中国神华能源股份有限公司布尔台煤矿“10·17” 较大事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，邀 请鄂尔多斯市纪委监委介入，并聘请 3 名专家参与事故调查。 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则，通过现场勘查、查阅资料、调取视频及人员轨迹、询问 调查、综合分析等方式，查清了事故经过、人员伤亡和直接经济 损失情况，确定了事故等级、类别，评估了应急处置工作，分析 了事故原因，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对事故 责任单位和人员的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范 和整改措施，形成了事故调查报告并由事故调查组全体成员签名 确认。 · - 2 - 经 调 查 认 定 ， 中 国 神 华 能 源 股 份 有 限 公 司 布 尔 台 煤 矿 “10·17”较大顶板事故是一起因现场管理人员违规指挥造成的 生产安全责任事故。 一、事故经过及原因分析 （一）事故经过 2025 年 10 月 17 日早班，安畅项目部队长组织召开班前会， 安排当班对西南区副斜井 1837 米处绕道内的调车硐室砌碹处进行 混凝土浇筑工作，安排当班采购 32 立方米混凝土。 到达作业现场后，作业人员按照当班作业计划对西南区副斜井 1837 米处绕道内的调车硐室砌碹处完成了浇筑作业，此处共计消 耗混泥土约 20 立方米。 当班作业计划完成后，因混凝土剩余 12 立方米，队长临时安 排在作业地点附近拐弯处的砖体墙内壁空间进行浇筑混凝土，此处 共计消耗混泥土约 5 立方米。 完成前两处的浇筑作业后，混凝土仍剩余 7 立方米，队长又临 时安排在巷道交叉口处砖体墙内壁空间进行浇筑混凝土。 13 时 48 分许，在作业地点浇筑混凝土的过程中，砖体墙突然 倒塌，将正在墙体下方作业的 3 人压倒。 事故发生后，现场作业人员立即进行救援，试图将压在三人 身上的倒塌墙体搬走，但是墙体重量过重，四个人未搬动。 13 时 49 分，救援无果后，现场作业人员向布尔台煤矿调度 室报告事故情况，煤矿立即启动应急救援预案，安排井下带班矿 · - 3 - 领导和派驻项目部负责人带领人员前往事故现场参与救援；同 时，向项目部报告事故情况，项目部立即安排 3 人赶赴事故现场 进行救援。 13 时 55 分，布尔台煤矿调度员拨打 120 急救电话。 14 时 04 分，布尔台煤矿调度员召请国家矿山应急救援国能 神东队布尔台中队（以下简称布尔台中队）救援。 14 时 24 分，布尔台煤矿和项目部救援人员将一人救出，送 其至井口，经医护人员确认已无生命体征。 14 时 35 分，布尔台中队到达事故现场开展现场救援工作。 15 时 32 分，布尔台中队将第二人救出，送其至井口 120 救 护车上，经医护人员确认已无生命体征。 16 时 22 分，布尔台中队将第三人救出，送其至井口 120 救 护车上，经医护人员确认已无生命体征，至此救援结束。 （二）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 根据布尔台煤矿提供的材料，经鄂尔多斯市公安局核实，确 定此次事故造成 3 人死亡。 2.直接经济损失情况 根据布尔台煤矿提供的统计结果，经神东公司核实，确定事 故共造成直接经济损失 786.8 万元。 （三）事故现场情况 · - 4 - 事故发生在西南区副斜井 1837 米巷道交叉口处。该处巷道宽 5.2 米,高 4.3 米,钢筋混凝土砌碹厚度 0.3 米,砼底板厚度 0.3 米。 事故倒塌墙体由红机砖和混凝土砌成，墙体高度 3.4 米、宽度 6.1 米、厚度 0.5 米，墙体内充填宽度 0.7 米，现场残留砖砌体高 度约 1 米。 （四）直接原因 项目部队长在西南区新建副斜井 1837 米巷道交叉口处违章 指挥作业人员违规向未采取支模、拉筋等安全措施的砖砌体结构 与巷帮之间连续浇筑超过规定高度的混凝土，造成砖砌体倒塌， 致使三人被压身亡。 （五）间接原因 1.项目部施工组织涣散。安畅项目部未按照《副斜井一段非 架棚段、二段巷道喷砼及交叉口砌碹工程施工组织设计》施工要 求，且未经报批、审批及安全评估等环节随意在事故地点修筑砖 砌体，并违规向未采取支模、拉筋等安全措施的砖砌体内部空间 连续浇筑混凝土。 2.项目部组织机构不健全。安畅项目部安全生产管理机构、 技术管理体系不健全，未按照要求配备项目经理以及分管安全、 技术的副经理，安全生产管理人员配备不足，缺少技术管理部门 和人员，实际仅配备 1 名队长全面负责项目施工的安全管理工 作。 · - 5 - 3.煤矿对项目部安全监管缺失。布尔台煤矿对安畅项目部入 场把关审核不严，对项目部未派驻 3 名经理入场的情况失察；煤 矿“嵌入式”管理流于形式，派驻管理人员及煤矿生产办项目组 人员履职不力，未能发现项目部违反施工组织设计修筑砖砌体和 违规浇筑混泥土等行为。 4.日常安全教育培训不到位。煤矿对安畅项目部安全培训监 管不到位，培训质效不佳，安畅项目部安全培训形同虚设，施工 队长安全意识淡薄，违章指挥作业；作业人员盲目听从指挥，自 主安全风险辨识与隐患排查能力欠缺。 5.上级公司监管不力。神东公司对安畅项目部安全管理存在 漏洞，对于国家能源集团国际工程咨询有限公司招标进来的项目 部失管，对布尔台煤矿“嵌入式”管理流于形式失察。 二、责任划分和处理建议 经事故调查组调查确定，提出责任划分和处理建议如下： （一）建议移送司法机关处理的人员 安畅公司总经理、布尔台煤矿驻西南区副斜井项目部负责 人、布尔台煤矿生产办项目组技术员 3 人建议移送公安机关依法 处理。 （二）对事故有关责任人员的处理建议 布尔台煤矿生产办主任，布尔台煤矿安监办主任，布尔台煤 矿生产副总工程师，布尔台煤矿安全副总工程师，布尔台煤矿安 全副矿长、安全总监，布尔台煤矿总工程师，布尔台煤矿生产副 · - 6 - 矿长，布尔台煤矿矿长，神东公司安全监察局安全监察中心一支 队支队长，神东公司安全总监、安全监察局局长，神东公司工程 管理部经理，神东公司副总经理，神东公司总经理等 13 人建议 依据相关法律法规规定给予行政处罚。 （三）对事故责任单位处理建议 布尔台煤矿未认真落实安全生产主体责任，岗位安全生产责 任落实不到位，隐患排查治理不到位，对安畅项目部安全监管严 重缺失，导致发生较大生产安全事故，建议依据相关法律法规规 定给予行政处罚。 三、事故主要教训 （一）主体责任落实不到位。布尔台煤矿对习近平总书记关 于安全生产重要论述和指示批示精神没有学深悟透，未能有效统 筹安全与发展、安全与效益的关系，安全管理麻痹松懈、浮于表 面，未有效协调解决长期存在的未配齐项目部经理问题，存在以 罚代管现象，安全意识、安全生产主体责任意识淡薄。 （二）项目部安全管理严重缺失。项目部组织机构不健全， 安全管理人员长期配备不齐，安全管理制度制定不完善，施工组 织设计不全面，现场管理人员安全意识淡薄，安全风险与隐患排 查能力不足，施工组织盲目随意，安全风险隐患视而不见。 （三）煤矿企业安全管理存在漏洞。煤矿对项目部准入把关 环节审查不细致、不严谨，未真正做到将项目部队伍纳入煤矿统 一协调管理，嵌入式管理走形式、走过场，未能实际发挥其应有 · - 7 - 的安全监管作用。神东公司对下属煤矿安全生产检查不力，未发 现煤矿对项目部安全管理漏洞，存在监管失察现象。 （四）安全教育培训不扎实。煤矿及项目部安全教育培训落 实不到位，煤矿对项目部从业人员培训把关不严，对从业人员培 训质量管控不力，作业人员安全意识淡薄，风险辨识、隐患排查 能力不足，自保互保能力薄弱。 四、事故防范和整改措施 （一）切实落实煤矿企业主体责任 煤矿企业要提高政治站位，牢固树立“两个至上”理念，切 实增强风险意识和底线思维，以“时时放心不下”的责任感，抓 细抓实煤矿安全生产各项工作，积极有效防范化解重大安全风 险，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处，以实际行动 和良好成效坚定拥护“两个确立”，坚决做到“两个维护”，坚 决防范各类生产安全事故。 （二）切实强化现场作业管理 煤矿要严格落实岗位责任制，加强各工种作业现场管理，安 全管理人员要严格履职，持续加强对重点部位、关键环节、临时 作业场所的检查巡视，重新建立项目部零星单项工程审批制度， 建立当班工作计划提前报备机制，严格落实“一工程一审批”流 程，全面排查安全监管盲区，持续规范井下从业人员现场作业行 为。加大视频监控“反三违”力度，确保“无视频不作业”管理 措施按时落实到位，切实提高煤矿安全管理水平。 · - 8 - （三）切实加强项目部安全监管 煤矿及其上级公司要严把项目部准入关、责任关、稳定关、 监督关、验收关五个关口，严格施行五个统一的监督管理（统一 推行安全生产管理体系、统一推行安全生产标准化建设、统一推行班组建 设、统一进行安全培训和统一进行考核奖惩），严格执行五个一样的 管理模式（一样的监督管理、一样的安全标准、一样的安全责任、一样 的安全考核、一样的事故追责），将项目部切实纳入无差别、一体化 管理。 （四）切实提高从业人员素质 煤矿要严格落实安全教育培训主体责任，扎实开展煤矿全员 安全教育培训，切实将项目部安全培训纳入一体化管理，定期开 展应知应会、操作技能、应急处置、规程措施等系统性的培训， 增强从业人员风险辨识能力，不断提升从业人员自保、互保的安 全意识和安全技能。