昌平区2023年第一批老旧小区市政管线改造项目“1·7”一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 昌平区 2023 年第一批老旧小区市政管线改造 项目“1·7”一般生产安全事故调查报告 2026 年1 月 7 日 11时 12 分，位于南口镇昌平区 2023 年第 一批老旧小区市政管线改造项目（以下简称“事发项目”）丰景 高苑小区 4 号楼北侧，北京君奥建设工程有限公司挖掘机司机汤 *浩，在操作挖掘机逆时针旋转时，发生一起机械伤害事故，造 成 1 人死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，成立了由 区应急管理局牵头，公安昌平分局、区人力资源社会保障局、区 总工会、区城市管理委、南口镇政府组成的事故联合调查组，同 时邀请区纪委区监委机关、区检察院参与，展开了全面的调查工 作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重时效”的原则，通过现场勘查、人员询问、调查取 证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故 性质和责任，提出对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对 事故暴露出的问题提出了事故防范和整改措施建议。 经调查认定，昌平区 2023 年第一批老旧小区市政管线改造 项目“1·7”一般生产安全事故是一起因企业未认真履行安全生 产主体责任、施工现场安全管理不到位、作业人员频繁违规作业 - 2 - 导致的一般生产安全事故。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）相关单位情况 建设单位：北京市昌平区城市管理委员会（以下简称“区城 市管理委”），承包单位：北京昌水建筑有限公司 [1] （以下简称 “昌水建筑公司”），监理单位：北京硕华泰工程咨询有限公司 [2] （以下简称“硕华泰监理公司”），劳务分包单位：北京君奥 建设工程有限公司 [3] （以下简称“君奥劳务公司”），机械租赁 单位：禹王（北京）科技工程有限公司 [4] （以下简称“禹王机械 公司”）。 （二）项目情况 1.项目审批及招投标情况 2025 年2 月 18 日，昌平区发展和改革委员会印发《关于昌 平区 2023 年第一批老旧小区市政管线改造项目实施方案的批 复》，就项目有关事项进行了批复。确定了项目名称、建设地点、 建设内容等，项目建设期为 15 个月，建设单位为北京市昌平区 城市管理委员会。电力外线工程部分由国网北京电力公司自主实 施，进行招标等工作。 2025 年3 月 13 日，区城市管理委在北京市公共资源交易服 务平台公开发布了项目信息和资格预审公告进行招标，昌水建筑 [1] 法定代表人：李*；企业类型：有限责任公司（法人独资）；经营范围：建设工程施工等。 [2] 法定代表人：赵*；企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；经营范围：工程监理等。 [3] 法定代表人：陈*化；企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；经营范围：建筑劳务分包等。 [4] 法定代表人：王*翔；企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股）；经营范围：机械设备租赁等。 - 3 - 公司于4 月 23 日投标。4 月 26 日公示中标候选人 [5] 。4 月 30 日 昌水建筑公司中标。 2.合同签订情况 2025 年 5 月，区城市管理委与硕华泰监理公司签订监理合 同。监理期限为 2025 年5 月 15 日至 2026 年7 月 9 日。 5 月 21 日，区城市管理委与昌水建筑公司签订施工合同， 承包范围：施工图纸范围内 16 个小区的给水、雨水、污水、热 力、电力电气管线进行改造，主要改造内容包括拆除管线及附属 设施工程、更新管线工程及新建附属设施工程、破除及恢复道路 工程等内容。 6 月 13 日，昌水建筑公司与君奥劳务公司签订劳务分包合 同，负责项目中给水工程、排水工程、热力工程、道路工程、电 力管线工程的劳务作业。 6 月 13 日，昌水建筑公司与禹王机械公司签订机械设备租 赁合同和机械安全管理协议 [6] 。 3.施工内容 工程地点：昌平区城北街道北环路 25号院、满井胡同（128 号）、石坊院小区、北城根小区、东关北里（38、39 号）、毛 纺厂宿舍；城南街道驾校宿舍职工学校；南口镇饮食服务楼、工 商局南口宿舍、税务楼宿舍、兴隆小区、丰景高苑小区；东小口 [5] 分别为昌水建筑公司、北京政平建设集团有限公司、广东金辉华集团有限公司。 [6] 禹王机械公司负责提供各类机械设备，配备至少一名专职机械管理人员。昌水建筑公司负责对进场机械验收、 设备相关技术资料审核、监督禹王机械公司现场管理人员进行安全技术交底等，并组织现场机械设备定期专项检 查。 - 4 - 镇都市芳园；北七家镇温泉花园 A 区；霍营街道蓝天园小区。 工程内容：（1）给水工程：拆除原有 DN50-DN300 给水管线 8887.94m，敷设 DN40-DN200 给水管线 10035.2m；（2）排水工 程：拆除原有 DN150-DN600 管线 24682.8m，敷设 DN100-DN800 管线 38241.24m；（3）热力工程：拆除原有 DN40-DN200 热力管 线 17966.5m，敷设 DN40-DN200 热力管线 16492.14m；（4）道路 工程：铺装面层 135447.82 ㎡；（5）电力管线工程：需对本区 域 16 个小区本体配电进行改造，本项目内线部分放入施工总承 包内。 （三）施工管理情况 1.昌水建筑公司管理情况 昌水建筑公司制定了安全生产责任制度、安全教育培训制 度、设备设施管理制度、事故隐患治理和建档监控管理制度、安 全设施和警示标志管理制度等 56 项制度，明确了各岗位人员职 责。制定了《挖掘机安全操作规程》等 43 项安全操作规程，明 确了岗位职责和作业要求。制定了《安全风险等级清单及管控措 施》，识别出基坑作业、高处作业等 19 项作业类别的安全风险 进行了识别并提出了管控措施。印发了综合应急预案，机械伤害 等 13项专项应急预案，触电事故、电焊事故等 14 项现场处置方 案。 2025 年4 月，昌水建筑公司成立了昌平区2023 年第一批老 旧小区市政管线改造项目项目部（以下称“项目部”），任命项 - 5 - 目经理曲*龙、项目副经理姚*朋、技术负责人胡*、安全和生产 负责人王*伟、技术总工胡*、安全员李*国、于*翔、张*3 人， 刘*涛、霍*飞等各专业施工员共 11 人。上述人员劳动合同均为 “临时聘用形式”招聘，签订的劳动合同不约定工作时间，项目 结束即合同结束 [7] 。 6月8日，昌水建筑公司向硕华泰监理公司报审并通过了《项 目施工组织设计》《现场安全专项施工方案》《安全事故综合应 急预案》等，提交材料中未见应急演练记录。 昌水建筑公司在该项目设置4 名安全管理人员，因都市芳园 小区施工量较大且集中，王*伟和张*长期驻扎都市芳园小区，李 *国和于*翔负责其余 15 个小区的安全管理工作，1 月 7 日同时 施工的小区达7 个，丰景高苑小区无安全管理人员在场 [8] 。 昌水建筑公司和项目部未对进入新施工场所的高*强班组 [9] 进行岗前安全教育培训和安全技术交底 [10] ，未如实记录安全教育 培训和安全技术交底 [11] ，未监督禹王机械公司对操作人员进行安 全技术交底，施工人员 [12] 没有掌握必要的安全知识 [13] 。 [7] 后续如公司与工作人员均未提出解除便默认保持劳动关系，但无项目工作期间仅发放基本工资，待昌水建筑公 司承接新项目便安排工作人员上岗，并按照合同履行职责、发放报酬。 [8] 《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第二十条：项目专职安 全生产管理人员应当每天在施工现场开展安全检查，现场监督危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案实施。 对检查中发现的安全事故隐患，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告项目负责人和企业安全生产管理机构。 项目负责人应当及时处理。检查及处理情况应当记入项目安全管理档案。 [9] 丰景高苑小区施工班组为高*强班组，施工人员包括高*峰、袁*喜、周*东、韩*轩、马*果、张*环等 6 人以及 临时借调来的常*存、靳*领。均与君奥劳务公司签订劳务合同，负责昌平区 2023 年第一批老旧小区市政管线改造 项目劳务工作。 [10] 事发班组于 2025 年 6 月在 25 号院小区进场时通过发放试卷开卷答题的形式进行，该班组人员 12 月到丰景高 苑小区施工前未进行安全教育培训和安全技术交底。 [11] 根据多名人员笔录，昌水建筑公司及项目部、班组对施工人员的岗前三级教育培训仅通过发放试卷和答案的方 式进行，时长共约 1-2 小时，答卷前未进行系统的教育培训授课，但昌水建筑公司提交的教育培训记录显示施工 人员接受了三级教育培训，时长达 50 学时。 [12] 挖掘机司机汤*浩对于挖掘机作业过程中的安全要求只知道挖掘机转圈时挖掘机范围内 2-4 米为半径不能进 - 6 - 项目部未按照《现场安全专项施工方案》配备负责机械管理 的临电管理员 [14] ,设置的专职安全员履职不到位，对 1 月 7 日丰 景高苑小区使用的 2 台挖掘机检查验收 [15] 仅进行了外观检查，未 发现涉事履带式挖掘机左侧后视镜损坏、未在明显位置张贴安全 操作规程 [16] 、未在施工、吊装 [17] 等作业现场设置警戒区域和安全 警示标志 [18] 等安全隐患。 2.硕华泰监理公司监理情况 硕华泰监理公司在事发项目成立项目监理部，任命总监理工 程师司*方、总监代表苏*、监理员范*智、安全监理员张*龙、资 料员谷*玲。 5 月 28 日，硕华泰监理公司编制并审批通过了《项目监理 规划》《项目监理细则》《安全监理实施细则》 [19] 《有限空间作 业安全监理实施细则》。6 月，项目监理部制定了安全生产责任 人，对于土石方机械作业的一般规定和单斗挖掘机的作业要求不了解。 [13] 《建筑机械使用安全技术规程》5.2.20 作业中，履带式挖掘机短距离行走时，主动轮应在后面，斗臂应在正前 方与履带平行，并应制动回转机构。 [14] 《现场安全专项施工方案》第五节：临电管理员安全生产责任制第 2 条：临电管理员负责施工机械设备（包括 自带和租赁）的进场验收和日常安全管理。第 4 条：负责施工现场机械设备的安全巡查，确保其安全防护装置齐 全、有效。 [15] 《设施管理制度》5.1.2 规定：施工机械和设备进场时，项目部应组织相关人员对施工机械和设备进行检查、 验收，确保机械设备的检验资料齐全、技术状态良好，并及时填写相关标准规范要求的设备验收表，验收合格后 方可进场作业；不合格机械和设备不得进场。 《现场安全专项施工方案》第五节中安全员安全生产责任制第 4 条：安全员负责在有较大危险因素的生产经营场 所的有关设备上设置安全警示标志，参加机械设备、安全防护设施等各项检查验收工作。 [16] 《设施管理制度》5.2.8：项目部应将施工机械设备安全操作规程，张贴于机械设备明显位置，以提醒指导操作 人员按章作业。 [17] 调查组通过查看现场监控，发现发生事故的履带式挖掘机不仅负责挖掘作业，同时还负责水泥管件的吊运。 [18] 《安全设施和警示标志管理制度》5.1.2.3 规定：在设备设施检维修、施工、吊装等作业现场设置警戒区域和警 示标志。 [19] 《安全监理实施细则》明确要求检查施工单位建立的安全管理制度，监督施工单位的安全管理体系正常运转， 安全员要坚守岗位，安全责任制、奖惩制度要上墙并便于操作。在监理过程中发现存在安全事故隐患的，应当要 求施工单位整改；情况严重的应当要求施工单位暂停施工，并及时报告建设单位，如施工单位拒不整改或者不停 止施工，应及时向有关主管部门报告。安全监理工作措施包括检查施工承包单位安全生产保证体系、安全生产规 章制度的建立健全情况，督促承包单位检查各分包企业的安全生产制度。 - 7 - 制度、项目安全生产规章制度及操作规程、监理安全生产教育及 培训计划、风险分级管控和隐患排查治理双重预防制度、安全事 故应急救援预案等制度。并由公司法定代表人与项目监理部所有 人员签订了安全生产责任书 [20] 。 司*方和张*龙每周进行安全文明施工检查并留有记录。项目 监理人员和安全监理员每日记录项目安全监理日志和施工监理 日志 [21] 。经查阅，安全监理员发现施工现场存在未设置安全警示 标志或警示标志破损缺失的事故隐患并要求昌水建筑公司整改， 昌水建筑公司未进行深入整改，但监理单位未上报建设单位或行 业主管部门。 通过查阅硕华泰监理公司提交材料，该公司监理部未发现项 目部未对进入新施工场所的事发班组进行岗前安全教育培训和 安全技术交底 [22] ，未监督禹王机械公司对操作人员进行安全技术 交底等情况。 3.禹王机械公司管理情况 禹王机械公司制定了《安全生产责任制》《危险性较大分部 分项工程管理措施》《专职安全生产管理人员配置办法》和《生 产安全事故应急救援预案》，任命了安全管理负责人，安全生产 [20] 专职安全监理人员职责中明确：每日开展施工现场安全巡查，对发现的安全隐患，签发《监理工程师通知单》， 明确整改要求及期限，跟踪复查整改结果，监理隐患整改闭环台账。监理员职责中明确：1.每日对施工现场围挡、 安全警示标志、临时用电、管线保护措施等进行巡查，重点关注作业人员劳保用品佩戴情况。2.发现违章作业、 安全防护缺失等问题，立即制止并上报专业监理工程师或专职安全监理工程师。 [21] 安全监理日志显示，监理人员对昌水建筑公司施工现场安全员在岗在位、临边防护措施、警示标志设置、劳动 防护用品穿戴、消防隐患、安全技术交底、安全教育培训情况、机械设备进场手续、特种作业人员持证上岗、应 急救援演练等方面进行了检查。 [22] 事发班组于 2025 年 6 月在 25 号院小区进场时通过发放试卷开卷答题的形式进行，该班组人员 12 月到丰景高 苑小区施工前未进行安全教育培训和安全技术交底。 - 8 - 责任制中没有明确项目经理的安全职责。 该公司未制定《安全生产教育和培训制度》等保障安全生产 的规章制度 [23] 。 禹王机械公司在涉事项目仅安排项目经理高* [24] 负责机械设 备调度工作，未按照安全管理协议要求为项目配备专职机械管理 人员。未对挖掘机司机汤*浩 [25] 进行安全使用交底、安全操作规 程交底，未组织专项教育培训 [26] 。 4.君奥劳务公司管理情况 君奥劳务公司在涉事项目安排施工队长王*旭和安全员甘* 珍进行管理，各施工小区主要由所在小区劳务班组长负责项目工 作安排及安全管理等工作。该公司制定的风险分级管控清单与昌 水建筑公司风险分级管控清单高度一致，且在施工过程中未依据 该清单对施工现场进行隐患排查治理。 1 月7 日，王*旭经法定代表人陈*化同意到其公司位于河北 沧州的其他项目工地进行竣工结算，陈*化要求王*旭安排好现场 工作再离开，王*旭到丰景高苑小区当面告知高*峰，要求高*峰 配合总包抓好进度，注意安全。安全员甘*珍在该项目的其他小 区开展安全巡查工作。陈*化 [27] 和甘*珍 [28] 具有安全生产管理人员 [23] 包括《安全生产检查制度》《安全风险分级管控制度》《生产安全事故隐患排查治理制度》《劳动防护用品配 备和管理制度》《生产安全事故报告和处理制度》。 [24] 另有该公司长期合作的中间人张*静作为联系人，事发项目需要使用机械时先打电话给张*静，张*静再联系高*， 高*调度本公司机械到场。 [25] 2025 年 12 月，项目部联系张*静要求调度 2 台挖掘机，张*静向高*汇报，因当时禹王公司机械均在其他工地施 工，便经过高*强介绍与汤*棵签订租赁合同，由禹王公司向汤*棵租赁 2 台挖掘机，汤*棵和汤*浩负责驾驶。后续 再使用挖掘机便由劳务班组长高*峰与汤*棵联系。 [26] 见禹王机械公司与昌水建筑公司安全管理协议。 [27] 安全生产管理人员类型：主要负责人；证书状态：有效。 [28] 安全生产管理人员类型：土建类专职安全生产管理人员；证书状态：有效。 - 9 - 考核合格证书，王*旭、高*峰未取得安全生产管理人员考核合格 证书。 （四）现场勘查情况 事故发生地点位于昌平区南口镇丰景高苑小区3号楼与4号 楼之间（见图1）。 图 1 事发点位示意图 事故挖掘机为履带式液压挖掘机，型号为 LG6065 型。制造 企业为柳工常州机械有限公司。出厂时间为 2025 年11 月 事发时，挖掘机履带呈东西向，挖掘机整体向西移动，同时 回转平台处于逆时针旋转状态（见图 2）。 - 10 - 图 2 事发时挖掘机状态 涉事挖掘机未张贴操作规程，在挖掘机驾驶室左侧粘贴安全 警示标志一处，经与标志显示的联系方式确认，该处安全警示标 志是昌平燃气公司工作人员宣传过程中粘贴，警示内容主要是地 下燃气管线防护，不包含机械伤害等警示内容（见图 3）。施工 场所未设置安全警示标志、未设置警戒区域。 图 3 挖掘机侧面粘贴的安全警示标志 （五）事故发生经过 1 月7 日 7 时 55分许，君奥劳务公司班组长高*峰带领工人 到达丰景高苑小区 3 号楼与4 号楼之间开始工作。 - 11 - 8 时41 分，汤*浩驾驶挖掘机在3 号楼与 4 号楼之间花池挖 掘管沟。 11 时 12 分，汤*浩驾驶挖掘机向西移动，此时挖掘机吊臂 朝向西南方向，汤*浩未确认旋转半径内情况，移动同时逆时针 旋转吊臂。 同时，高*峰站在挖掘机西北角向东走，右脚踩中的污水井 盖翻转，高*峰摔倒后被挖掘机驾驶室撞倒在挖掘机推土铲上， 被挖掘机驾驶室与推土铲挤压。 （六）人员伤亡情况 死者：高*峰，男，57 岁，山东曹县人。根据北京市昌平区 公安司法鉴定中心出具的鉴定书，高*峰符合失血性休克死亡。 二、事故应急处置评估情况 （一）事故现场应急处置情况 11时 12 分，现场工人发现事故发生后大声呼喊挖掘机司机 停止操作，汤*浩反向转动回转平台，韩*轩等人合力将高*峰解 救下来； 11 时 13 分，汤*棵从 3 号楼与 4 号楼间东侧赶来现场并拨 打了 120急救电话； 11时 18 分，救护车司机电话联系汤*棵确认具体位置； 11 时 22 分，救护车到达事发现场，医护人员对高*峰进行 了初步检查； 11 时 23 分，汤*浩与韩*轩等工人将高*峰抬至担架上并送 - 12 - 到救护车上； 11 时 29 分，救护车离开丰景高苑小区将高*峰送往昌平区 医院。 （二）事故信息接报及响应情况 1 月7 日 12 时43 分，区应急办接卫健委报事故信息后，第 一时间前往现场并调度区应急局、区城市管理委、公安昌平分局、 南口镇政府等单位派员赶赴现场应急处置。区应急局、公安昌平 分局等部门依法对相关人员开展调查工作。 区应急办按照事故信息报送要求，在规定时间内市应急指挥 中心和区委、区政府初报了事故信息，此后均进行了信息续报； 公安昌平分局对事故现场采取了保护措施，区应急局、公安昌平 分局等部门依法对相关人员开展调查工作。 （三）事故善后情况 事故发生后，政府相关部门立即组织协调善后处理工作，经 组织协调，君奥劳务公司与死者家属签订了《赔偿协议书》，未 造成不良影响。 （四）事故应急处置评估 区应急局、公安昌平分局、南口镇政府等部门接报后及时启 动应急救援预案，开展应急处置。应急响应迅速，各部门之间信 息沟通、共享顺畅，较好的完成事故信息通报、事故现场救援工 作。 三、事故原因分析及性质 - 13 - 事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，调取查阅 了有关资料，对事故涉及相关人员进行了询问，查明了事故原因 及性质。 （一）事故直接原因 汤*浩操作挖掘机未确认旋转半径内情况，逆时针旋转挖掘 机吊臂的同时操作挖掘机移动 [29] ，驾驶室接触违规进入挖掘机旋 转半径内因踩中井盖失稳的高*峰，将其挤压在挖掘机的回转平 台上。 （二）事故间接原因 昌水建筑公司事发班组的施工人员到新的施工场所未进行 安全教育培训和安全技术交底 [30] ；未如实记录安全教育培训和安 全技术交底内容 [31] ；落实施工组织设计和各专项施工方案不到 位，未按照现场安全专项施工方案配备负责机械管理的临电管理 员 [32] ；未在挖掘机明显位置张贴安全操作规程，未在施工、吊装 等作业现场设置警戒区域和安全警示标志 [33] ；未组织施工人员开 展应急演练 [34] 。 [29] 《挖掘机安全操作规程》5.3：（4）配合挖掘机作业，进行清底、平地、修坡的人员，须在挖掘机回转半径以 外工作。若必须在挖掘机回转半径内工作时，挖掘机必须停回转，并将回转机构刹住后，方可进行工作。同时， 机上机下人员要彼此照顾，密切配合，确保安全。（10）履带式挖掘机移动时，臂杆应放在走行的前进方向，铲 斗距地面高度不超过 1m。并将回转机构刹住。 [30] 《建设工程安全生产管理条例》第三十七条第一款：作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安 全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员，不得上岗作业。 [31] 《建设工程安全生产管理条例》第二十七条：建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关 安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。 [32] 《北京市建设工程施工现场管理办法》第十五条第一款：施工单位应当按照规定编制施工组织设计文件，并按 照施工组织设计文件进行施工。施工组织设计文件应当包括安全生产和绿色施工现场管理措施。 [33] 《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、 设备上，设置明显的安全警示标志。 [34] 《建设工程安全生产管理条例》第四十九条：施工单位应当根据建设工程施工的特点、范围，对施工现场易发 生重大事故的部位、环节进行监控，制定施工现场生产安全事故应急救援预案。实行施工总承包的，由总承包单 位统一组织编制建设工程生产安全事故应急救援预案，工程总承包单位和分包单位按照应急救援预案，各自建立 - 14 - 硕华泰监理公司对总包单位安全生产规章制度的建立和落 实情况检查不足，未督促总包单位做好隐患排查治理，未督促总 包单位做好施工人员的转场教育培训 [35] ；未安排监理人员对危险 性较大的挖掘机吊装作业进行旁站。司*方和张*龙对现场监理不 到位，多次发现未设置安全警示标志的未采取进一步措施 [36] 督促 整改。 昌水建筑公司法定代表人李*、分管副总经理刘*学、19 施 工处处长刘*、项目经理曲*龙，未落实本单位全员安全生产责任 制；未督促、检查项目安全生产工作，及时消除生产安全事故隐 患；未组织项目应急救援演练；未检查项目安全生产状况 [37] ，及 时排查生产安全事故隐患，督促落实本单位安全生产整改措施； 未组织做好安全生产教育培训。 项目安全和生产负责人王*伟、专职安全员李*国未对进入新 施工场所的工人进行安全教育培训和技术交底，未如实记录安全 生产培训记录；未检查项目安全生产状况，及时排查生产安全事 故隐患，督促落实本单位安全生产整改措施；未组织施工人员开 展应急演练；未在施工现场设置安全警示标志和警戒区域。 禹王机械公司未建立《安全生产教育和培训制度》等保障安 全生产的规章制度 [38] ，未对挖掘机司机汤*浩进行安全使用交底、 应急救援组织或者配备应急救援人员，配备救援器材、设备，并定期组织演练。 [35] 《建设工程监理规范》GB/T50319-2013 第 5.5.2：项目监理机构应审查施工单位现场安全生产规章制度的建立 和实施情况……同时应核查施工机械和设施的安全许可验收手续。 [36] 《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款：工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的， 应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整 改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。 [37] 刘*学笔录中称其对该项目进行了安全检查，但昌水建筑公司向调查组提交的材料中均未体现。 [38] 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规， - 15 - 安全操作规程交底，未组织专项教育培训。法定代表人王*翔未 组织制定各项安全生产规章制度，未健全安全生产责任制 [39] ，项 目经理高*事故发生当日未到岗履职。 四、有关单位存在的问题 昌水建筑公司承包该项目存在安全管理人员未到场履职、机 械作业无专人看护、未设置警戒区域和安全警示标志、施工人员 违规操作、人员未进行安全教育培训和技术交底上岗作业等安全 隐患，对施工现场管理不到位。 区城市管理委员会履行“管行业必须管安全”工作职责不细 不实，仅委托第三方公司对项目进行安全检查，区城市管理委未 对事发项目进行安全监督检查。 调查组已将上述情况作为问题线索移交区纪委区监委。 五、事故教训 昌水建筑公司在该项目“以包代管”问题和安全生产主体责 任落实不到位的问题比较突出，施工现场大部分工作均由劳务公 司负责，施工现场的进度、工作安排、安全管理等均由各点位的 劳务班组长负责，这些劳务班组长在现场既是安全员、施工员， 又是技术员、质检员，但他们对于安全、技术、质量等均没有系 统的学习过，完全依靠自身经验开展工作，面对工程施工的复杂 加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度……。 [39] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （二）组织制定并实施本单位安 全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生 产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本 单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； （七）及时、如实报告生产安全事故。 - 16 - 现场，没有能力也没有意识做好现场的安全管理工作，对安全隐 患视而不见、对违规行为视若无睹，甚至带头违规作业、冒险作 业，最终导致事故发生，这正是以包代管问题引发的严重后果。 项目部对施工人员的教育培训和交底仅是死板的抄答案和传阅 签字，没有系统的授课，没有进行详细的讲解和告知，文化水平 普遍较低的施工人员安全意识和安全能力无法得到提升，出现违 规和冒险作业的行为最终发生事故几乎是必然的。 六、对事故责任单位和责任人员的处理建议 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析，提出如下处理建议： （一）建议追究行政责任的事故责任单位及人员 1.昌水建筑公司，对事故发生负有责任，依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项 [40] ，结合《应 急管理行政处罚裁量权基准》95-B [41] ，由区应急局对该公司作出 罚款 50 万元以上70 万元以下的行政处罚。 2.昌水建筑公司法定代表人李*，未正确履行主要负责人安 全生产管理职责，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国 安全生产法》第九十五条 [42] ，结合《应急管理行政处罚裁量权基 [40]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法 承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百 万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处二 百万元以上一千万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。发生生产 安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责 任的生产经营单位处以罚款。 [41]《应急管理行政处罚裁量权基准》95-B 造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50 万元以上 70 万元以下的罚款；情节特别严重、影响特别恶劣的，可以按照上述 罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。 [42]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， - 17 - 准》94-A [43] ，由区应急局对其作出罚款上一年年收入 40%的行政 处罚。 3.昌水建筑公司副总经理刘*学，未正确履行其他负责人安 全生产管理职责，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国 安全生产法》第九十六条 [44] ，结合《应急管理行政处罚裁量权基 准》2-A [45] ，由区应急局对其作出罚款上一年年收入 20%至 30% 的行政处罚。 4.昌水建筑公司19 施工处处长刘*，对事故发生负有责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，结合《应急管 理行政处罚裁量权基准》2-A，由区应急局对其作出罚款上一年 年收入20%至 30%的行政处罚。 5.昌水建筑公司项目经理曲*龙，对事故发生负有责任。依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，结合《应急管理 行政处罚裁量权基准》2-A，由区应急局对其作出罚款上一年年 收入 20%至 30%的行政处罚。 6.昌水建筑公司项目安全和生产负责人王*伟，未对施工现 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分 之四十的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年 年收入百分之八十的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。 [43]《应急管理行政处罚裁量权基准》94-A 导致发生一般事故的，处上一年年收入 40%的罚款。 [44] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定 的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者 吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑 法有关规定追究刑事责任。 [45] 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职 责有 1 项的，责令限期改正，处 1 万元以上 1.5 万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与 安全生产有关的资格，并按照《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条处以罚款。事故发生单位其他负责人和安 全生产管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故 的，处上一年年收入 20%至 30%的罚款； - 18 - 场安全生产状况进行检查，未发现隐患并提出整改措施，对事故 发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条， 结合《应急管理行政处罚裁量权基准》2-A，由区应急局对其作 出罚款上一年年收入 20%至 30%的行政处罚。 7.昌水建筑公司项目安全员李*国，对事故发生负有责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，结合《应急管 理行政处罚裁量权基准》2-A，由区应急局对其作出罚款上一年 年收入20%至 30%的行政处罚。 8.硕华泰监理公司，对事故发生负有责任。依据《中华人民 共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项，结合《应 急管理行政处罚裁量权基准》95-B，由区应急局对该公司作出罚 款 50万元以上 70 万元以下的行政处罚。 9.硕华泰监理公司总监理工程师司*方，履行监理职责不到 位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条，结合《应急管理行政处罚裁量权基准》2-A，由区 应急局对其作出罚款上一年年收入 20%至 30%的行政处罚。 10.硕华泰监理公司安全监理员张*龙，履行监理职责不到 位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条，结合《应急管理行政处罚裁量权基准》2-A，由区 应急局对其作出罚款上一年年收入 20%至 30%的行政处罚。 11.禹王机械公司，对事故发生负有责任。依据《中华人民 共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项，结合《应 - 19 - 急管理行政处罚裁量权基准》95-B，由区应急局对该公司作出罚 款 50万元以上 70 万元以下的行政处罚。 12.禹王机械公司法定代表人王*翔，未正确履行主要负责人 安全生产管理职责，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和 国安全生产法》第九十五条，结合《应急管理行政处罚裁量权基 准》94-A，由区应急局对其作出罚款上一年年收入 40%的行政处 罚。 13.禹王机械公司项目经理高*，未正确履行项目经理安全管 理职责，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十六条，结合《应急管理行政处罚裁量权基准》2-A， 由区应急局对其作出罚款上一年年收入 20%至 30%的行政处罚。 14.君奥劳务公司法定代表人陈*化，未正确履行主要负责人 安全生产管理职责，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和 国安全生产法》第九十五条，结合《应急管理行政处罚裁量权基 准》94-A，由区应急局对其作出罚款上一年年收入 40%的行政处 罚。 七、事故防范和整改措施建议 为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念， 有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下建议措施： （一）事故相关单位要切实履行安全生产主体责任。昌水建 筑公司要严格落实各项安全管理规章制度和安全操作规程，依法 配备安全管理人员并监督其到岗履职，创新开展安全生产教育培 - 20 - 训和交底形式和内容，切实提高施工人员安全意识和安全能力， 对于机械施工等存在较大危险因素的工序和部位，要设置警戒区 域，悬挂警示标志。硕华泰监理公司要深入开展项目监理工作， 对于发现的安全隐患及时要求整改，情况严重或拒不整改的要采 取向建设单位或行业主管部门汇报的措施督促施工单位消除隐 患。禹王机械公司和君奥劳务公司要建立健全并落实本公司各项 安全生产规章制度，明确各岗位工作人员职责，严格按照规章制 度和安全管理协议等要求，配备相关人员，履行好各岗位职责， 杜绝违规作业、冒险作业等行为，防止事故发生。 （二）行业领域切实履行安全监管责任。区城市管理委要严 格履行管辖项目的安全生产监督管理职责，督促参建各方严格落 实安全生产主体责任，对检查中发现的违法行为要依法依规严格 处罚，并做好典型事故案例宣传通报，督促各在施项目做好隐患 排查治理工作，压减生产安全事故发生。 1·7 事故调查组