乌海市天裕工贸有限公司煤矿“4·15”一般其他事故调查报告
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— 1 — 2026年4 月 15 日10 时43 分，乌海市天裕工贸有限公司发 生一起一般其他事故，造成1 人死亡，直接经济损失299.61万元。 2026年4月15日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生 产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全生产条例》等规定， 国家矿山安全监察局内蒙古局会同乌海市海南区人民政府、乌海 市应急管理局，组织海南区应急管理局、公安分局、能源局、总 工会等相关单位成立了乌海市天裕工贸有限公司“4·15”一般其 他事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，邀 请乌海市海南区纪委监委介入。 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则，通过现场勘查、资料查阅、询问调查、调取监控、综合 分析等方式，查清了事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况， 确定了事故等级、类别，评估了应急处置工作，分析了事故原因， 查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对事故责任单位和人 员的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施， 最终形成了事故调查报告并由事故调查组成员签名确认。 经调查认定，乌海市天裕工贸有限公司“4·15”一般其他事 故是一起因现场作业人员违章作业造成的生产安全责任事故。 一、事故经过及现场情况 （一）事故发生经过 — 2 — 2026年3 月23 日，天裕煤矿通防副总工程师黄某在矿调度 会上向各区队安排部署了拆除隔爆装置并安装隔爆水棚具体事 宜。 3月25日，黄某与库管员董某查看现场后共同确定，将井下 回收升井的隔爆装置存放在电缆开关库内门口右侧闲置区域。 4月13日早班，采煤一队队长张某组织召开班前会，安排拆 除东翼轨道下山的一部自动隔爆装置，强调必须将2道保险（保 险套和闭锁螺栓）安装好之后方可拆除。8 时左右，职工入井， 到达东翼轨道下山后开始拆除自动隔爆装置（产品由泰安万汇电 子科技有限公司生产，型号为ZGJFH60，安标证号MFF230025，生 产日期为2024年10月，产品净重135kg，工作压力12MPa，外形 尺寸7500×650×680mm），自动隔爆装置包机长王某安排工人李 某、王某新、田某军3人拆除自动隔爆装置，由李某安装闭锁螺 栓和保险套，保险套卡在了规定位置，闭锁螺栓因生锈原因紧固 到无法再拧紧。 设备装车后，由采煤一队运料员高某峰和赵某辉将自动隔爆 装置运输至地面，由小推车转运到设备库门口并卸车。 4月15日早班，采煤一队运料班班长马某斌（遇难者）向董 某说明井下回收的设备要入库并取得电缆开关库的钥匙。10时20 分许，铲车司机尹某彬配合马某斌将自动隔爆装置由设备库门口 转运到电缆开关库门外的空地上。10 时42 分许，马某斌用电缆 开关库内桥式起重机的挂钩钩住自动隔爆装置，10时43 分许马 某斌在单人单岗作业，无人监督的情况下开始起吊，由于库外放 — 3 — 置的自动隔爆装置重心与桥式起重机挂钩不垂直，起吊时，自动 隔爆装置与门口开关发生碰撞导致无法进一步提升，马某斌抬起 自动隔爆装置过程中，碰撞到喇叭口侧推杆，反向触发自动隔爆 装置，主机受装置内的高压气体作用撞到马某斌，产生的冲击力 将其推至库房门外，被发现时仍有呼吸但已无意识。 （二）事故现场情况 事故地点位于电缆开关库门口处，门框高 4.1 米，宽 2.38 米，库房内有一部桥式起重机，现场起重机挂钩下方配有2个起 吊链，其中一个钩在自动隔爆装置喇叭口端的吊架上，另一个挂 钩已脱钩，吊架另一端有吊挂痕迹。库房门口处摆放了3台电气 开关和一个杂物箱。自动隔爆装置喇叭口端顶在其中1台开关上， 距离地面0.4米，气缸端落在地面上。介质大部分喷洒到库房内 的设备材料上，小部分喷洒在库房门口，距离门口5.04米处有一 摊血迹和安全帽。 二、事故人员伤亡情况及直接经济损失 （一）事故人员伤亡情况 经事故调查组调查确认，本次事故造成1人死亡。根据乌海 市海南区人民医院出具的死亡医学证明，死者的直接死亡原因为： 事故中遭受强大外力作用，导致重型颅脑损伤、全身多发性骨折、 胸腹部闭合性损伤等全身多发复合性损伤，最终引发呼吸、循环 中枢急性衰竭死亡。 （二）直接经济损失情况 根据天裕煤矿提供的统计结果，确定截至2026年4月28日， — 4 — 事故共造成直接经济损失299.61万元。 三、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 10时43分，事故发生； 10时44 分，路过现场的杂工李某和向矿长高某报告事故情 况，并呼叫在机电设备库附近（距离事故现场约90米）作业的机 运队电工张某协助救援，张某当即拨打120急救电话； 11时19 分，高某向乌海市海南区矿山安全监管局报告事故 情况； 11时22 分，高某向国家矿山安全监察局内蒙古局报告事故 情况。 （二）医疗救治和善后情况 1.医疗救治情况。120 急救人员抵达现场后，立即对伤者马 某斌开展抢救，并迅速送往乌海市海南区人民医院救治。12时14 分，马某斌经抢救无效死亡。 2.事故善后情况。事故发生后，天裕煤矿成立善后工作组， 在乌海市相关部门统筹指导下，开展善后处置工作。2026年4月 28日，与死者家属协商一致并签订赔偿协议，期间未导致社会不 稳定事件。 （三）事故应急处置评估 1.煤矿应急处置责任落实情况。事故发生后，现场人员第一 时间拨打急救电话并逐级上报事故信息。矿长接报后，迅速启动 应急救援预案，同步组织人员开展现场施救，安排专人做好现场 — 5 — 警戒保护。严格按照时限要求，如实向国家矿山安全监察局内蒙 古局、海南区矿山安全监管局报送事故情况，有序推进遇难人员 善后工作。 2.政府部门应急处置责任落实情况。乌海市海南区矿山安全 监管局接报后，第一时间向属地政府汇报事故情况，并迅速组织 相关人员赶赴现场。在国家矿山安全监察局内蒙古局统筹指导下， 全面开展现场应急处置，先后完成核实伤亡人员信息、现场勘查、 协调设备厂家到场拆解检查等工作，按程序及时上报核查结果， 全程指导企业稳妥落实善后安抚及处置工作。 3.评估结论。综合本次事故全过程处置情况来看，现场初期 应急响应及时到位，天裕煤矿应急处置反应迅速，应急预案启动 及时、执行规范。属地政府及监管部门信息报送高效、沟通衔接 顺畅，现场管控措施落实到位，善后处置稳妥有序，整体应急处 置工作规范有效。 四、事故原因分析 （一）直接原因 马某斌在违章起吊自动隔爆装置过程中，碰撞到喇叭口侧推 杆，反向触发自动隔爆装置，主机受装置内的高压气体作用撞到 马某斌，导致事故发生。 （二）间接原因 1.风险分级管控措施落实不到位。未针对带压装置储存、吊 装作业开展专项风险辨识研判，未制定落实针对性防控措施。 2.现场安全管理存在漏洞。零星作业管控弱化，企业对零星 — 6 — 吊装、设备回收类作业重视程度不足，仅下达工作任务，未做到 全过程现场监管。库房设备材料放置混乱，通道不畅。 3.安全教育培训落实不力。安全培训内容针对性不足、培训 质量偏低，未结合岗位实操风险开展专项警示教育，从业人员风 险辨识能力不足，安全意识薄弱，习惯性违章、冒险作业等违规 行为依然存在。 4.管理制度不健全。库房及库内设备管理制度可操作性差， 未细化库房管理职责、日常检查频次及考核要求。 五、责任划分和处理建议 （一）对事故有关责任人员的处理建议 建议依据相关法律法规规定对乌海市天裕工贸有限公司采 煤一队队长，通防副总工程师兼通防科长，机电副总工程师兼机 运科科长，机电副矿长，总工程师，矿长等6名责任人员予以行 政处罚。 （二）对事故责任单位处理建议 建议依据相关法律法规规定对乌海市天裕工贸有限公司予 以行政处罚。 六、事故防范和整改措施 （一）强化安全思想 开展全员安全警示教育，引导从业人员摒弃违章、冒险作业 行为；进一步明确各岗位安全责任，严肃考核，对思想松懈、漠 视安全者进行追责问责。 （二）全面开展安全风险辨识 — 7 — 组织各专业、各系统对所有作业场所、环境和行为开展全面 安全风险辨识，从管理、设备设施、作业环节、作业行为等方面 准确辨识出各类安全风险，并制定针对性的安全风险防控措施。 （三）严抓现场管理 强化零星作业现场管理，吊装等关键作业须安排专人全程监 护监督，及时制止违规操作；规范库房管理，定期排查现场安全 隐患，建立隐患台账，做到即查即改、闭环管理。 （四）抓实安全培训 优化培训内容，采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设 备要组织操作人员开展专门的培训，督促其全面掌握安全风险、 管控措施、操作流程等，提高从业人员业务素质、操作技能、现 场管理和风险辨识能力；完善培训考核机制，培训不合格者严禁 上岗，定期开展复训，巩固培训效果。 （五）健全安全生产管理制度 完善库房及库内设备管理制度，细化管理职责、日常检查频 次及考核要求；强化制度执行，建立监督考核问责机制，对违反 制度的行为严肃追责，形成闭环管理。