内蒙古自治区鄂尔多斯市东胜煤田察哈素煤矿“6·4”一般机电事故调查报告 - 国家矿山安全监察局内蒙古局
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— 1 — 2026年6月4日13时30分，内蒙古自治区鄂尔多斯市东胜 煤田察哈素煤矿发生一起一般机电事故，造成1人死亡，直接经 济损失335.2万元。 事故发生后，内蒙古自治区党委、政府主要领导同志作出批 示，要求尽快查清事故原因，妥善处理善后，严肃追责问责；举 一反三，吸取类似教训，遏制事故多发频发。 2026年6月5日，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤 矿安全生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律 法规的规定，国家矿山安全监察局内蒙古局会同鄂尔多斯市人民 政府，组织鄂尔多斯市应急管理局及伊金霍洛旗应急管理局、公 安局、总工会、人社局、卫健委等相关部门依法成立了内蒙古自 治区鄂尔多斯市东胜煤田察哈素煤矿“6·4”一般事故调查组（以 下简称事故调查组），并邀请伊金霍洛旗纪委监委和国电电力发 展股份有限公司纪委办公室介入。 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、现场试验、综合 分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经 济损失情况，认定了事故性质和责任，评估了应急处置工作，提 出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴 — 2 — 露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。形成了事故调查 报告并由事故调查组全体成员签名确认。 经调查认定，内蒙古自治区鄂尔多斯市东胜煤田察哈素煤矿 “6·4”一般机电事故是一起因机电设备倾倒砸压作业人员造成 的生产安全责任事故。 一、事故地点及现场情况 （一）事故地点 事故地点位于察哈素煤矿井下31301（外）工作面胶运顺槽 设备列车9号车盘处。 （二）事故现场情况 31301（外）工作面采用走向长壁后退式采煤法，一次性采全 高，综合机械化采煤工艺，设计走向长度1048.28米，倾向长度 288.75米，煤层倾角1-3度，工作面于2026年4月25日开始回 采，事故发生时工作面累计推进203.3米。 31301（外）胶运顺槽为矩形断面，设计巷道宽度 5.8 米， 巷道高度4米，巷道采用“锚杆+点焊金属网+锚索”联合支护。 二、事故经过及原因分析 （一）事故发生经过 2026年4月底，综采一队队长肖某发现31301（外）工作面 胶运顺槽设备列车9号车盘处线束多，物料杂乱，此时，控制刮 板输送机、转载机、破碎机的KTC150-Z矿用隔爆兼本质安全型控 制器（以下简称控制器，长0.75米、宽0.36米、高0.92米，重 — 3 — 量约为392公斤，隔爆腔门重量约82公斤，包机人为检修一班副 班长李某）摆放于设备列车9号车盘平板上，底部由安装架固定。 肖某安排检修一班班长孔某进行整改，孔某在查看现场情况后， 决定自制工具箱，箱体内放置线束、监测监控设备及工具物料， 将控制器挪移至箱体盖板顶部。孔某安排电工王某测量控制器尺 寸并设计自制工具箱图纸。 5 月初，王某将设计好的自制工具箱图纸交给检修一班三机 检修工张某，张某按图纸制作工具箱组装件； 5月25日，检修一班将制作好的工具箱组装件搬运至井下错 车硐室；孔某在班后会中要求检修一班电工组尽早完成整改工作； 5月28日，检修一班副班长李某、三机检修工张某、电工王 某、电钳工张某（遇难者）、柴某将工具箱组装件由错车硐室搬 运至设备列车9号车盘处组装好并安装至车盘上，在将控制器搬 运至工具箱盖板过程中，因控制器过重，五人无法搬运，拟使用 手拉葫芦进行吊装。综采一队副队长齐某到达现场查看情况后， 安排在设备列车机尾处的转载输送机司机霍某前往现场帮忙。吊 装作业前，因工具箱盖板至设备列车顶棚间距不足，无法放置控 制器，拆除控制器安装架，以缩减控制器高度。吊装时，手拉葫 芦固定在巷道顶部锚网搭接处，几人合力将拆除安装架的控制器 吊装至工具箱盖板后，连接好全部线束，齐某发现控制器不稳， 安排李某安装安装架，副班长吕某安排李某采取措施固定，但李 某未安装安装架，也未采取固定措施； — 4 — 6月4日6时30分许，肖某组织召开班前会，因班长孔某休 假，吕某带班，并安排当班工作任务，李某安排当班具体机电工 作任务； 7时30分许，当班作业人员依次到达井下31301（外）工作 面，准备作业；张某到达工作面运输顺槽后，在设备列车处进行 设备维护； 13 时30 分，张某站在设备列车9 号车盘上打开控制器隔爆 腔门更换干燥剂过程中，控制器受到隔爆腔门自重影响重心前移， 从工具箱上倾倒，将张某上半身砸压至巷帮处，事故发生。 （二）事故救援经过 13 时30 分，事故发生，在事发地点附近的李某立即到达现 场，并用扩播器喊话，召集附近作业人员到事故现场开展救援； 13时31分，附近6名作业人员到达事故现场开展救援； 13时32分，李某向肖某电话汇报事故情况； 13 时33 分，现场人员将控制器抬起救出张某，使用担架将 张某向31301（外）工作面胶运顺槽处运送； 13 时34 分，肖某向调度室调度员康某汇报事故情况并请求 派车拉运张某； 13 时 35 分，康某通知车队带班班长武某前往 31301（外） 工作面胶运顺槽拉运张某； 13 时42 分，康某通知矿医疗急救站（向民友好医院派驻） 派车前往副井口救援； — 5 — 13时44分，康某通知救援中队到井口待命； 13 时51 分，调度员郁某通知安全监察部杨某前往井口等待 救援； 14 时17 分，张某升井后，由向民友好医院协议救护车送往 鄂尔多斯市中心医院（康巴什部）就医； 15时33分，张某被运送至鄂尔多斯市中心医院（康巴什部） 进行抢救； 16 时54 分，张某经鄂尔多斯市中心医院（康巴什部）抢救 无效宣布死亡。 （三）事故报告经过 13时30分，事故发生； 13时43分，调度员郁某向安全副矿长陶某汇报事故情况； 13时47分，调度员康某向矿长刘某汇报事故情况； 14时07分，刘某向国电建投总经理郭某汇报事故情况； 14 时22 分，刘某安排陶某向鄂尔多斯市应急管理局值班室 汇报事故情况； 14 时24 分，刘某安排陶某向国家矿山安全监察局内蒙古局 监察执法二处汇报事故情况。 （四）直接原因 综采一队电钳工张某打开控制器隔爆腔门准备更换干燥剂 时，未按规定装设安装架的控制器受到隔爆腔门自重影响重心前 移，从工具箱上倾倒，将张某上半身砸压至巷帮处，导致事故发 — 6 — 生。 （五）间接原因 1.安全生产主体责任悬空。察哈素煤矿贯彻落实习近平总书 记关于山西沁源留神峪煤矿事故的指示批示精神走过场、打折扣， 搞口头宣讲、纸面传达，未按要求深入排查整治各类风险隐患。 国电建投对下属煤矿安全生产统筹管控不力，主要领导未深入组 织开展隐患排查治理工作，形式主义、官僚主义盛行。 2.现场安全管理失管失控。上级公司安全监管部门机构职责 不明确，未落实好对所属煤矿的日常监督检查。察哈素煤矿落实 “两个至上”发展理念不牢，2026年煤矿已发生4起工伤事件， 未认真分析原因，吸取教训，加强管理，在事故发生前连续8个 班的带班领导未到事故发生综采工作面监督检查。现场管理人员 履职缺位，盲目作业、习惯性违章屡禁不止，现场安全管控层层 失守。 3.安全技术管理全面缺失。全员安全生产责任制执行“上热 中温下冷”，层层淡化技术管理。综采一队未与机电科沟通即随 意变更控制器摆放位置，盲目拆卸控制器安装架，漠视设备技术 参数标准，未针对控制器安装、搬运、维护制定专项安全技术措 施和管理制度，未按照控制器说明书提示安全风险进行日常管理。 4.隐患排查治理敷衍了事。察哈素煤矿隐患排查治理不全面、 不深入、不彻底，存在选择性、应付式排查，惰性检查问题突出， 安全工作层层部署层层落空。未树立风险管控理念，双重预防机 — 7 — 制形同虚设，现场发现控制器倾倒风险后，未及时上报且未督促 落实整改。 5.安全教育培训缺乏实效。察哈素煤矿一线作业人员安全技 能薄弱，自保互保能力不足，对机电设备挤压伤人、控制器倾倒 等安全风险认知不清。班前班后会流于形式，未落实“六必讲” （必讲上一班现场情况和存在问题，必讲现场主要风险和安全措 施，必讲本班具体明确的注意事项和处理方法，必讲班组长的主 要安全责任和必须把住的安全环节，必讲特殊工种的岗位要求和 防护措施，必讲有问题、有隐患地点作业人员必须注意的安全事 项）要求，未聚焦控制器移设、固定等关键环节风险进行针对性 部署。 三、应急处置及事故善后情况 （一）事故应急处置评估 1.应急处置责任落实情况 事故发生后，现场作业人员立即开展救援并按要求逐级上报 事故情况，及时拨打120急救电话，矿长刘某在得知事故情况后 启动应急预案，妥善开展事故救援工作。 2.应急处置评估结论 从事故应急处置总体情况看，察哈素煤矿第一时间组织现场 救援，及时拨打120急救电话，遇难者升井后第一时间组织送医， 现场管控有序，应急处置得当。 （二）事故善后情况 — 8 — 事故发生后，察哈素煤矿立即成立善后工作组，妥善对接遇 难者家属进行善后处置及安抚工作。2026年6 月17 日，遇难者 家属在赔偿协议上签字，察哈素煤矿按照协议向遇难者家属支付 包含工亡补助金、丧葬补助金、抚恤金、交通食宿等所有赔偿费 用共计335.2万元，未引发导致社会不稳定舆情和事件。 （三）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况。经伊金霍洛旗公安局核实，确定此次事故 造成1 人死亡。 2.直接经济损失情况。根据察哈素煤矿提供的统计结果，经 鄂尔多斯市应急管理局确认，事故造成直接经济损失335.2万元。 四、责任划分和处理建议 （一）对事故相关责任人员处理建议 共对 14 名相关责任人员提出追责问责建议，其中，建议将 察哈素煤矿综采一队检修班副班长移送公安机关立案调查；建议 将察哈素煤矿综采一队检修班副班长交由煤矿依据相关管理制度 予以处理；建议依据相关法律法规规定对察哈素煤矿综采一队机 电副队长，综采一队队长，机电部主任，安全监察部主任，回采 副总工程师，机电副矿长，安全副矿长，生产副矿长，矿长和煤 矿上级公司煤炭管理部主任，总经理、党委副书记，党委书记、 执行董事等12名责任人员予以行政处罚并给予政务处分。 （二）对事故责任单位处理建议 建议依据相关法律法规规定对察哈素煤矿予以行政处罚。 — 9 — 五、事故防范和整改措施 （一）提高政治站位，压实安全主体责任 国电建投及察哈素煤矿要深入学习贯彻习近平总书记关于 安全生产重要论述及上级指示批示精神，杜绝形式化传达，确保 精神直达基层、入脑入心，要深刻汲取留神峪煤矿及本矿事故、 工伤案例教训，举一反三开展警示教育。煤矿要牢固树立安全红 线意识和底线思维，健全并严格落实全员安全生产责任制，领导 要带头履职，亲自带队开展隐患排查整治，坚决纠治形式主义、 官僚主义，全面压紧压实各级安全生产法定责任。 （二）强化现场管控，严查各类违章作业 察哈素煤矿要严格执行井下安全作业管理制度，明确现场管 理人员岗位职责，落实高危作业专人全程监护制度。加大现场安 全巡查与执法力度，对盲目作业、习惯性违章行为从严查处、通 报问责，有效管控违章作业多发态势，做到敢管、严管、长管， 彻底扭转现场安全管理失控局面。 （三）健全技术体系，严格执行作业安全标准 察哈素煤矿要严格遵守安全生产规章制度、规程措施和设备 技术标准。针对井下机电设备安装、搬运、维护等作业，要编制 专项安全技术措施、标准作业流程及防倾倒管控方案，做到作业 有章可循。要做实做细井下机电设备技术交底，确保作业人员熟 练掌握设备固定、重心管控等关键安全要点。要强化技术部门监 督审核职能，对井下自制设施、设备布设开展常态化安全评估， — 10 — 及时排查消除系统性技术风险，筑牢技术安全防线。 （四）深化隐患排查，完善双重预防机制 察哈素煤矿要全面纠正选择性排查、惰性检查问题，做到隐 患排查无盲区、整治无死角；要在抓好系统性灾害治理的同时， 将高频动态作业纳入重点排查内容，充分利用好煤矿安全风险分 析研判综合信息平台，健全风险分级管控和隐患排查治理双重预 防机制；要常态化开展机电设备安装、检修、维护等作业风险辨 识评估，逐项制定并落实管控措施。严格执行隐患整改“五落实” 要求，强化跟踪督办、复查验收、闭环销号全流程管控。 （五）做实安全教育培训，提升全员安全素养 察哈素煤矿要优化培训体系，要结合现场实际设置培训内容， 聚焦机电操作、风险辨识、应急处置、联保互保开展实操培训。 要常态化开展事故案例警示教育，结合当前安全生产形势和本矿 典型问题深度剖析、以案促改。要在班前会严格落实安全“六必 讲”要求，持续做好一线从业人员安全思想引导，破除侥幸心理， 纠治习惯性违章行为，全面提升全员安全技能与综合素养，从源 头防范事故发生。