扎赉诺尔煤业有限责任公司灵露煤矿“12·27”一般瓦斯事故调查报告 - 国家矿山安全监察局内蒙古局
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— 1 — 扎赉诺尔煤业有限责任公司灵露煤矿 “12·27”一般瓦斯事故调查报告 2025 年 12 月 27 日，内蒙古扎赉诺尔煤业有限责任公司灵 露煤矿发生一起一般瓦斯事故，造成 10 人受伤，其中 1 人急性 工业中毒，直接经济损失6.475 万元。事故发生后煤矿未向负有 安全生产监督管理职责的部门报告。 2026 年 2 月 2 日，国家矿山安全监察局内蒙古局接到群众 举报，举报扎赉诺尔煤业有限责任公司灵露煤矿 2025 年 12 月 27 日发生一起事故，经核查属实。 2026 年 4 月14 日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生 产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全生产条例》等规定， 国家矿山安全监察局内蒙古局会同呼伦贝尔市扎赉诺尔区人民 政府和呼伦贝尔市应急管理局，组织呼伦贝尔市公安局扎赉诺尔 分局、呼伦贝尔市扎赉诺尔区应急管理局、总工会、人力资源和 社会保障局、卫生健康委员会成立了扎赉诺尔煤业有限责任公司 灵露煤矿“12·27”一般瓦斯事故调查组（以下简称事故调查组）， 开展事故调查工作，并邀请呼伦贝尔市扎赉诺尔区纪委监委介 入。 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则，通过查阅资料、询问调查、调取监控、综合分析等方式， 查清了事故经过、人员受伤和直接经济损失情况，确定了事故等 级、类别，评估了应急处置工作，分析了事故原因，查明了事故 — 2 — 性质，认定了事故责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建 议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施，形成了事故 调查报告并由事故调查组成员签名确认。 经调查认定，扎赉诺尔煤业有限责任公司灵露煤矿“12·27” 一般瓦斯事故是一起生产安全责任事故。 一、事故单位基本情况 （一）事故发生单位概况 扎赉诺尔煤业有限责任公司灵露煤矿（以下简称灵露煤矿） 位于呼伦贝尔市扎赉诺尔区，是中央直属企业，隶属于中国华能 集团扎赉诺尔煤业有限责任公司（以下简称扎煤公司）。矿井核 定生产能力为 390 万吨/年，低瓦斯矿井，水文地质类型中等， 煤层自燃倾向性为Ⅱ类自燃，最短自然发火期 33 天。开拓方式 为斜井开拓，通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式， 开采方式为综合机械化放顶煤开采。 煤矿证照齐全有效，为正常生产煤矿。营业执照统一社会信 用代码为 91150781MA7N0BC586（扎赉诺尔煤业有限责任公司灵 露煤矿分公司），营业期限为长期。采矿许可证号为 C1000002016011140141225，有效期为2016年01月14日至2046 年01月14日；安全生产许可证号为蒙MK安许证字〔2016〕EG005， 有效期 2025 年04 月 06 日至 2028 年 04 月05 日；主要负责人安 全生产知识与管理能力考核合格，有效期为 2025 年 07 月 23 日 至 2028 年 07 月 22 日。 — 3 — （二）事故发生单位安全管理情况 1.安全管理机构设置和人员配备情况 灵露煤矿建立了安全管理机构，配备执行董事、矿长、总工 程师、生产副矿长、机电副矿长、安全副矿长各 1 名，配备了副 总工程师 6 名，设置安全监察科、生产技术科等 10 个科室机构 和综采队、掘进队等 8 个基层队组。现有安全生产管理人员 106 人，全部经过安全培训取得了安全生产知识和管理能力考核合格 证。 2.劳动组织形式 灵露煤矿采用三八工作制。一班：8:00 至 16:00，二班：16:00 至 24:00；三班：次日 00:00 至 8:00。 二、事故地点及现场情况 112206 回撤工作面位于矿井东南部，开采Ⅱ2-1 煤，煤层平 均厚度 11.9 米，设计走向长度 1816 米，倾向长度220 米。该工 作面于 2024 年3 月开始回采作业，2025 年 4 月停止回采并进入 回撤准备阶段。4 月 25 日该工作面发生顶板事故，5 月 8 日临时 封闭。2025 年 12 月3 日，该工作面启封密闭并开展回撤作业。 事故发生前，工作面超前支架、刮板机、设备列车等已回撤完成， 工作面支架尚未开始回撤。 事故发生时，112206 回撤工作面轨道顺槽一氧化碳持续高 值超限报警，为确保工作面安全封闭，灵露煤矿组织救护队、综 采队员工于 12 月 28 日凌晨在轨道顺槽增设局部通风机，改善施 — 4 — 工地点工作环境后开展后续封闭作业。 27 日24 时，救护队、掘进队完成运输顺槽第一道密闭墙构 筑及喷浆工作；28 日 18 时，救护队、综采队、通风队完成轨道 顺槽第一道密闭墙构筑；29 日06 时，救护队、掘进队完成运输 顺槽第二道密闭墙构筑；30 日 07 时，救护队、综采队、通风队、 机电队完成轨道顺槽第二道密闭墙构筑，至此工作面封闭完成。 图 1 事故地点平面示意图 三、事故经过及原因分析 （一）事故发生经过 2025 年 12 月 27 日4 时 13 分，112206 回撤工作面轨道顺槽 回风一氧化碳传感器开始持续超限报警。7 时许，扎煤公司董事 长曹某某带领扎煤公司总工程师张某某和救护队到现场查看后， 确认 112206 回撤工作面采空区出现自然发火征兆。随即曹某某 — 5 — 决定对工作面实施封闭，要求煤矿制定安全技术措施，确保安全 封闭。灵露煤矿矿长杨某某和总工程师刘某某现场讨论后，决定 在原密闭墙位置重新实施封闭。 11 时40 分许，灵露煤矿执行董事朱某某组织矿内有关人员 召开工作面封闭专题会议，决定由综采队负责 112206 工作面轨 道顺槽密闭墙施工，掘进队负责 112206 工作面运输顺槽密闭墙 施工及两巷密闭墙喷浆工作，机电队负责封闭用物料的井下运输 工作，通风队负责加强对瓦检员的培训、加大 112206 工作面采 空区注氮量等工作。 12 时，救护队、通风队完成运输顺槽风障构筑。 13 时至 14 时，救护队、通风队完成轨道顺槽风障构筑。 14 时许，通风队技术员编制完成《112206 回撤工作面防灭 火封闭方案及安全技术措施》，当即打印并交由综采队、掘进队 给二班下井参与工作面封闭人员贯彻学习，同时技术员开始找相 关科室和领导逐个审签，总工程师、安全矿长均为补签。该措施 未就现场一氧化碳超限制定针对性安全防控措施，部分入井人员 宣贯后仍不知井下一氧化碳超限即参与封闭作业。 18 时至 19 时 30 分，综采队、机电队完成轨道顺槽无极绳 绞车轨道和尾轮拆除作业，部分人员陆续出现头晕、头疼、呕吐 等身体不适症状，其中综采队 6 人、机电队2 人升井后前往医院 就诊，被诊断为急性一氧化碳中毒并接受高压氧治疗。 期间，通风队常某某于 27 日 9 时许下井，先后两次进入 — 6 — 112206 工作面轨道顺槽内，17 时许升井。28 日 6 时 30 分许， 常某某在家中拨打 120 急救电话前往医院就诊，累计接受高压氧 治疗 39 次，截至调查时仍未返岗。 掘进队李某某28 日早班升井后前往医院诊治，于 28 日、29 日接受高压氧治疗2 次。 112206工作面轨道顺槽回风一氧化碳累计报警时长约55小 时 25 分，平均报警值 219.1ppm，最大报警值 721ppm（见图 2）。 封闭施工期间（27 日 13 时至 29 日 12 时），共有 148 人进入一 氧化碳超限区域，其中包含 30 名矿山救护队员。 图 2 112206 回撤工作面轨道顺槽超限报警曲线 （二）事故报告及瞒报经过 27 日19 时 42 分，机电队田某某向调度员李延明反映：“（在 超限区域）待时间太长，人都迷糊了”； 19 时46 分，生产副矿长王某某向调度员李某某说：“有人 出现轻微不同程度显现，头晕呕吐了”； — 7 — 19 时 58 分，生产副矿长王某某在 112206 工作面轨道顺槽 通过电话向矿长杨某某汇报：“这里边一氧便携已经 999，已经 满罐了”。 20 时许，综采队队长刘某某带领队员完成 112206 工作面轨 道顺槽密闭墙施工准备工作后，朱某某等 6 人向其反映身体出现 一氧化碳中毒症状，刘某某立即电话通知井上综采队值班副队长 高某某，高某某接到电话后，前往调度室向朱某某进行汇报。待 6 人升井后由副队长幕某某组织去医院诊治。 22 时许，机电队队长孟某某接到王某某、孙某某2 人电话， 说要到医院进行高压氧治疗。接到电话后，孟某某分别前往执行 董事朱某某和矿长杨某某办公室进行汇报。 12 月29 日，通风队队长杨某某将常某某就医情况向执行董 事朱某某进行汇报。之后大约一两天，矿长杨某某向通风队队长 了解常某某相关情况。 朱某某和杨某某均未向负有安全生产监督管理职责的部门 报告事故情况，瞒报了事故。 （三）事故直接原因 煤矿在处置采空区自然发火时，未启动应急预案、未针对一 氧化碳超限的实际情况编制安全技术措施，盲目组织人员下井， 违章指挥工人进入超限区域实施封闭作业，导致事故发生。 （四）事故间接原因 1.安全发展理念严重错位，政治责任落虚落空。扎煤公司及 — 8 — 灵露煤矿作为中央企业，政治站位不高，未能贯彻落实习近平总 书记“人民至上、生命至上”重要论述，在面对采空区自然发火 险情时，重效益、轻安全，未在第一时间启动应急预案，在组织 撤人后又盲目实施封闭作业，违章指挥、冒险蛮干、无章作业， 导致施工人员长时间处于一氧化碳超限环境中，安全发展第一责 任政治担当严重缺失。 2.应急决策指挥体系混乱，执行链条严重脱节。扎煤公司及 灵露煤矿官僚主义、形式主义问题突出，权责不清，决策部署与 现场执行“两张皮”，总工程师技术把关不严，安全矿长安全管 理不力，部分干部职工思想僵化保守，作风散漫懈怠。应急指挥 权责划分混乱，救护协议内容空泛，日常演练敷衍了事，指挥体 系运转失序，救护队与煤矿之间缺乏统一指挥，各自为战。 3.安全技术管理虚化弱化，措施编审形同虚设。专业人才储 备不足，安全技术根基薄弱。煤矿编制的《应急预案》《112206 回撤工作面封闭方案和安全技术措施》严重脱离现场实际，存在 重大缺项，措施编制严重滞后于现场施工，审批流程流于形式， 层层把关层层失守，且存在事后补签等违规行为，技术管理形式 主义严重。 4.安全管理职责全线失守，违章行为失管失控。从公司领导 到矿级管理人员，面对突发险情时未正确履行岗位职责，应急处 置能力严重不足。企业存在安全管理系统性漏洞，扎煤公司领导 在现场参与工作面封闭实施过程中，未制止违章指挥和违章作业 — 9 — 行为；救护队员不使用呼吸器具随意进入超限区域，救护行为不 规范；煤矿现场管理人员安全意识不强，盲目服从违章指令，违 章带领工人进入回风巷作业。 四、人员伤亡和经济损失情况 （一）人员伤亡情况。经调查，事故调查组确定此次事故导 致 10 人受伤，其中常某某被诊断为职业性急性一氧化碳中毒， 且歇工时间超过 3 个工作日，认定为急性工业中毒。 （二）直接经济损失情况。根据灵露煤矿提供的统计结果， 确定截至 2026 年 4 月18 日，事故共造成直接经济损失 6.475 万 元。 五、责任划分和处理建议 经事故调查组调查确定，并征得呼伦贝尔市扎赉诺尔区纪委 监委的同意，提出责任划分和处理建议如下： （一）对事故有关责任人员的处理建议 1.曹某，男，中共党员，通风副总工程师，12 月27 日早班、 28 日中班井下带班领导。在应急救援处置过程中违章指挥，对 事故发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第二十五条第一款第（六）项的规定。建议依据《国有企 业管理人员处分条例》第二十五条第（五）项的规定和《中华人 民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以罚款。 2.陈某某，男，中共党员，机电副总工程师，12 月27 日中 班、28 日夜班井下带班领导。在应急救援处置过程中违章指挥， — 10 — 对事故发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定。建议依据《国有 企业管理人员处分条例》第二十五条第（五）项和《中华人民共 和国安全生产法》第九十六条的规定予以罚款。 3.张某某，男，中共党员，机电副矿长，负责全矿机电运输、 设备管理等工作，12 月 28 日早班井下带班领导。在应急救援处 置过程中违章指挥，对事故发生负有重要领导责任。其行为违反 了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项 的规定。建议依据《国有企业管理人员处分条例》第二十五条第 （五）项和《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予 以罚款。 4.王某某，男，中共党员，生产副矿长，负责全矿煤炭生产 组织、调度指挥、应急管理、应急救援等工作。在应急救援处置 过程中违章指挥，带领工人进入超限区域作业，对事故发生负有 重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十五条第一款第（六）项的规定。建议依据《国有企业管理人 员处分条例》第二十五条第（五）项和《中华人民共和国安全生 产法》第九十六条的规定予以罚款。 5.付某，男，中共党员，安全副矿长，负责全矿安全监督检 查、职工培训等工作。未及时排查生产安全事故隐患和提出改进 安全生产管理的建议，在应急救援处置过程中违章指挥，对事故 发生负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生 — 11 — 产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项的规定。建议 依据《国有企业管理人员处分条例》第二十五条第（五）项和《中 华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以罚款。 6.刘某某，男，中共党员，副矿长、总工程师，负责全矿技 术管理、一通三防、监测监控等工作。参与封闭位置现场决策， 未及时组织制定《112206回撤工作面封闭方案及安全技术措施》， 未督促落实安全管理措施，对事故发生负有主要领导责任。其行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第 （一）项、第（三）项的规定。建议依据《国有企业管理人员处 分条例》第二十五条第（五）项和《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条的规定予以罚款。 7.杨某某，男，中共党员，矿长，主持安全生产和经营管理 工作，对安全生产工作全面负责，112206 回撤工作面封闭工作 现场实际指挥负责人。督促本单位的安全生产工作不力，风险辨 识不全，未及时采取措施消除生产安全事故隐患，且在应急救援 处置过程中现场违章指挥，对事故发生负有直接责任。其行为违 反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规 定。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一） 项的规定予以罚款。建议免职。 事故发生后瞒报，违反了《中华人民共和国安全生产法》第 八十三条第二款的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十条第二款的规定予以罚款。依据《安全生产严重失信 — 12 — 主体名单管理办法》第六条第（四）项规定，建议列入严重失信 主体名单。 8.朱某某，男，中共党员，执行董事、党委书记，履行安全 生产和党的建设第一责任，负责矿井全面工作。未组织宣贯 《112206 回撤工作面封闭方案及安全技术措施》且未明确告知 井下作业风险，即安排煤矿职工参与工作面封闭作业，对事故发 生负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条第（三）项、第二十五条第一款第（三）项的规定。 建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 的规定予以罚款。建议免职。 事故发生后瞒报，违反了《中华人民共和国安全生产法》第 八十三条第二款的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十条第二款的规定予以罚款。依据《安全生产严重失信 主体名单管理办法》第六条第（四）项规定，建议列入严重失信 主体名单。 9.张某某，男，中共党员，扎煤公司副总经理、总工程师。 全程参与煤矿封闭工作面过程，未组织对一氧化碳超限区域作业 风险辨识评估和督促落实有效安全管理措施，对灵露煤矿技术管 理问题和违章指挥行为失管失察，对事故发生负有领导责任。其 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第 （五）项、第（六）项的规定。建议依据《国有企业管理人员处 分条例》第二十五条第（五）项和《中华人民共和国安全生产法》 — 13 — 第九十六条的规定予以罚款。 （二）对事故责任单位处理建议 灵露煤矿未认真落实安全生产主体责任，措施制定与现场执 行倒置，风险辨识管控严重不力，安全意识淡薄，漠视职工生命 安全，救援指挥和应急处置能力不足，现场管理人员违章指挥， 导致发生多人涉险的一般生产安全事故。建议依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安 全事故罚款处罚规定》第十四条第（一）项的规定予以处罚。 事故发生后瞒报，违反了《生产安全事故报告和调查处理条 例》第四条第一款的规定。因事故发生后煤矿采取了送医诊治、 增设局部通风机等措施，未造成严重事故危害后果。建议依据《生 产安全事故调查和处理条例》第三十六条第一款第（一）项的规 定予以处罚。依据《安全生产严重失信主体名单管理办法》第六 条第（四）项规定，建议列入严重失信主体名单。 扎煤公司安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行职 责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除 生产安全事故隐患。建议扎煤公司董事长曹富荣、总经理井庆贺 向上级公司作出深刻书面检查。 扎煤公司和灵露煤矿要深刻吸取事故教训，积极妥善处理中 毒人员善后事宜。 六、事故防范和整改措施 （一）筑牢政治忠诚，严守安全底线。扎煤公司及灵露煤矿 — 14 — 要全面深入开展习近平总书记关于安全生产重要论述学习教育， 彻底扭转重效益轻安全的错误发展理念。以本起事故整改为契 机，在全公司部署开展为期半年的安全生产整顿教育专项行动， 从思想、组织、管理、技术等方面开展系统性的安全生产整治， 将“两个至上”的发展理念真正融入日常安全管理。 （二）聚焦安全责任，理顺管理体系。扎煤公司要对标习近 平总书记关于安全生产的指示批示，从思想认识、责任落实、组 织架构、规章制度、行为习惯等多方面，全面梳理问题根源，逐 项清零整改。采取“走出去、请进来”等方式，虚心向兄弟企业 学习先进管理理念，破除守旧思维，全面提升本质安全水平。 （三）管控关键环节，抓实灾害治理。严格落实重大危险作 业报备制度，扎实开展风险辨识、安全技术措施制定和宣贯、现 场安全盯守等工作，加强工作面回撤安装等关键环节组织。强化 重大灾害源头防控和超前治理，紧盯非正常生产状态下的治理措 施落实和效果检验，加强安全监测监控和预警处置。 （四）刚性执行制度，严格现场管理。以管理制度执行和规 程措施落实为抓手，通过制度考核和班组安全文化建设，全面规 范管理行为和作业流程，提升全员反“三违”意识和能力。综合 运用视频监控、现场巡查、安全盯守等方式加强现场安全管理， 坚决杜绝违章指挥和冒险蛮干行为。 （五）注重人才选培，强化技术管理。优化人才队伍建设， 拓宽引才育才渠道，完善选人用人机制，充实一线员工力量，在 — 15 — 专业技术人员储备方面加大投入。加强与科研院所和标杆企业的 技术交流，大力引进新技术、新理念，拓宽技术视野，修订完善 各项规程措施，以过硬技术保障安全生产。 （六）加强全员培训，提升应急能力。重新修订完善《应急 预案》，以提升应急能力建设和风险防范意识为核心组织应急救 援预案演练和全员安全培训，注重实效、全面覆盖。深入开展事 故警示教育，增强全员底线思维、极限思维，培养应急决策能力， 强化全员应急意识，真正做到“人人会应急”。