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鲁甸“8·19”一般厂（场）内车辆致害事故调查报告2026年8月19日5时40分许，XX有限公司矿仓卸矿平台发生一起厂（场）内车辆致害事故，造成1人死亡，直接经济损失188万余元。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规和有关规定，2026年8月19日，鲁甸县人民政府成立了由县应急管理局牵头，县公安局、总工会、人社局等部门派员组成的事故调查组，邀请县纪委监委、县检察院参与，并在国家矿监局云南局执法四处的监督指导下，对此次事故进行调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、调查取证、分析论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议；针对事故暴露出的主要问题，提出了事故防范和整改措施建议。经调查认定，“8·19”一般厂（场）内车辆致害事故是一起因机车驾驶员违规操作引起的生产安全责任事故。一、对相关责任单位及责任人的处理意见如下：（一）何某某，公司运输班人员，其在后端推动车过卸载曲轨时，违反《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2020）6.4.1.11“电机车司机应遵守下列规定：……驾驶车辆运行时不应将头或身体探出车外；”的规定，从而导致本起事故的发生，是本起事故的直接责任者，对本起事故的发生负主要责任。鉴于何某某已在事故中死亡，建议不再追究其责任。（二）江某某，公司法人、矿长。对2024年4月以来发生的车辆伤害事故和电机车未引起高度重视，未采取措施及时消除生产安全事故隐患；未督促从业人员落实本单位的安全生产规章制度和操作规程；在卸矿工艺发生改变时，未组织开展专项的安全教育培训，全员教育培训落实不到位，对本起事故的发生负有主要领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由鲁甸县应急管理局依法进行行政处罚。（三）邹某某，公司机电副矿长。未严格按照安全生产“三管三必须”的要求履行“一岗双责”，卸载曲轨安装完成后未组织专项验收，未进行试运行测试，对电机车存在的安全缺陷问题未主动寻求解决办法，卸矿工艺改变后，未及时组织电机车驾驶员进行专项安全教育培训，未督促从业人员落实本单位的安全生产规章制度和操作规程，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条和《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》第七条第（二）（五）项的规定，对本起事故的发生负有直接领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由鲁甸县应急管理局依法进行行政处罚。（四）王某某，公司安全副矿长。未认真履行安全副矿长的职责，对2024年4月以来发生的车辆伤害事故，未引起高度重视，未采取有效措施及时消除安全生产事故隐患，在卸矿工艺改变后，未及时组织电机车驾驶员进行专项安全教育培训，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（五）项的规定，对本起事故的发生负有直接领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由鲁甸县应急管理局依法进行行政处罚。（五）胡某某，公司1290中段负责人。未认真履行中段主要负责人职责，对电机车存在的安全问题未引起高度重视，未及时检查发现并采取措施消除事故隐患，对电机车驾驶员存在的“三违”行为，未采取有效措施制止和纠正，未安排专人负责卸矿作业的指挥、调度和管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条和《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》第七条第（二）（五）项的规定，对本起事故的发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由鲁甸县应急管理局依法进行行政处罚。（六）阳某某，公司机电科科长。其在卸矿工艺发生改变后，未及时组织或参与组织电机车驾驶员进行专项安全教育培训，未组织过专项的机电设备安全检查，未严格按照安全生产“三管三必须”的要求履行安全生产“一岗双责”，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条和《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》第七条第（一）（二）（五）项的规定，对本起事故的发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由鲁甸县应急管理局依法进行行政处罚。（七）唐某某，公司安全科科长。对2024年4月以来发生的车辆伤害事故，未引起高度重视，未采取有效措施及时消除生产安全事故隐患，在卸矿工艺发生改变后，未及时组织电机车驾驶员进行专项安全教育培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（五）项的规定，对本起事故的发生负有安全管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由鲁甸县应急管理局依法进行行政处罚。（八）张某某，1290中段跟班安全员。其对电机车驾驶员在卸完矿后采用顶车的方式将矿斗推过卸载曲轨的行为，未引起重视，未及时制止和纠正违章行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定，对本起事故的发生负有安全管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由鲁甸县应急管理局依法进行行政处罚。（九）赵某某，1290中段运输班运输人员。其驾驶前端牵引车时，未鸣铃示警便直接启动机车，未对串车及周边情况进行检查确认，在没有专人负责前方观察监护的情况下违规顶车，其行为违反了《金属非金属矿山安全规程》（GB16423—2020）6.4.1.12：“顶车速度不大于0.5m/s，并应有专人在行驶前方观察监护。”和XX有限公司制定的《电瓶机车曲轨卸载系统操作规程》第5：“机车运行，（1）机车启动前鸣铃示警……”的规定，对本起事故的发生负有间接责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第七十三条第（一）项的规定，建议由鲁甸县应急管理局依法进行行政处罚。（十）王某某，1290中段运输班运输人员。经调查发现，其在没有专人负责前方观察监护的情况下违规顶车和机车启动前未鸣铃示警，其行为违反了《金属非金属矿山安全规程》（GB16423—2020）6.4.1.12：“顶车速度不大于0.5m/s，并应有专人在行驶前方观察监护。”和XX有限公司制定的《电瓶机车曲轨卸载系统操作规程》第5：“机车运行，（1）机车启动前鸣铃示警……”的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第七十三条第（一）项的规定，建议由鲁甸县应急管理局依法进行行政处罚。（十一）XX有限公司，未认真贯彻落实企业安全生产主体责任，各岗位的安全生产责任范围不明确；安全生产规章制度和操作规程针对性不强、执行不严；对电机车运输、卸矿存在的安全缺陷未引起高度重视，未及时采取有效措施消除事故隐患；对2024年4月以来发生的车辆伤害事故，未引起高度重视，反“三违”工作还有待加强；在卸矿工艺发生改变的情况下未组织专项安全教育培训，安全教育培训未全覆盖；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十九条、第四十一条第二款、第四十四条的规定，对本单位发生的事故负有主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由鲁甸县应急管理局依法进行行政处罚。（十二）对其上级公司的处理意见：建议县应急管理局对该企业进行约谈。（十三）对属地乡镇党委政府的处理意见：建议辖区党委政府向鲁甸县委、县人民政府作出书面检查。（十四）行业主管部门的处理意见：建议行业主管部门向鲁甸县委、县人民政府作出书面检查。二、事故教训及事故防范和整改措施建议（一）提高思想认识，深刻汲取事故教训。事故公司要切实履行企业安全生产主体责任，严格执行两办《意见》和“八条硬措施”要求，深刻吸取本次事故教训，对历年来发生的事故（包括轻伤事故）进行梳理，全面分析总结事故原因，并在企业内部组织开展警示教育活动，要及时发现通风、运输、凿岩、抽排水等机械设备存在的安全缺陷，主动与生产厂商沟通协调，妥善解决安全隐患。（二）紧盯问题根源，强化现场安全管理。一是加强反“三违”工作，梳理确定本企业常见的“三违”行为目录，并逐项制定管控措施，通过技防、物防、人防等综合措施加强现场反“三违”工作力度，严禁违章指挥、违章作业。二是强化作业规程宣贯与执行，督促从业人员严格遵守安全管理制度和安全操作规程。三是强化带班组长和跟班安全员的责任意识、安全意识，切实履行现场安全管理责任，做好作业前后和作业过程中的安全确认工作，确保作业现场风险管控措施落实到位，隐患整改到位。四是充分发挥信息技术对矿山安全生产的有效促进作用，在容易发生违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的作业场所（包括井上井下）安装视频监控设施，实现对作业过程的全过程监督和作业全流程管控。（三）筑牢安全思想防线，抓实全员安全教育培训。一是实施分层分类培训，针对不同工种、不同岗位特点定制培训内容，确保覆盖全流程涉及的基础知识、规章制度、风险防控措施及岗位操作规程，确保培训内容贴合岗位实际、具备实操指导性；二是常态化开展事故案例警示教育，组织全员深入学习矿山行业各类事故暴露出的突出问题，深刻汲取事故教训，切实强化职工的安全红线意识、自我保护意识和岗位互保责任意识；三是严格落实新工艺新设备上岗前专项培训要求，在引入新工艺、新技术、新材料或者投入使用新设备前，必须组织所有相关从业人员开展专项安全培训，确保从业人员全面熟悉掌握其安全技术特性、针对性安全防护措施以及突发情况应急处置方法，考核合格后方可上岗作业。（四）压实岗位责任，强化隐患排查治理。一是健全隐患排查治理全流程工作机制，明确安全、生产、机电、地测、通风、排水、运输等各岗位隐患排查责任范围，围绕设备设施可靠性、现场支护稳定性、规程措施完备性、作业环境安全性、作业行为规范性五大核心维度开展常态化排查，确保隐患排查无死角、无盲区。二是建立隐患溯源分析机制，定期对排查出的隐患进行分类统计、复盘分析，针对反复出现的共性问题、屡查屡犯的顽疾问题，深入挖掘制度缺陷、管理漏洞、执行不到位等深层根源，研究制定系统性整改方案，坚决杜绝“一罚了之、以罚代管”的简单化处理方式。三是明确专人负责矿石装卸、运输过程的调度、指挥和安全管理，明确统一的联络信号，明确职责范围。鲁甸县安全生产委员会办公室2026年9月11日