中房创通建设集团有限公司“1.06”事故调查报告.pdf
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1 中房创通建设集团有限公司“1•06” 一般生产安全事故调查报告 2018 年1 月 6 日 10时 30 分许，位于房山区长阳镇长虹 东路与清苑南街路口西南角的良乡北220KV送电工程电缆隧 道第二标段 14#四通井龙门架处发生一起人员触电事故，造 成 1 名工人死亡。 接到事故报告后，区安全监管局、房山公安分局主管领 导及相关工作人员立即赶赴事故现场，指导善后工作并进行 初步现场勘验。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，经 房山区人民政府授权，区安全监管局和房山公安分局、区总 工会、区人保局、区发改委、长阳镇政府组成“1·06”一 般生产安全事故联合调查组，事故调查组邀请区监察委参与 调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证， 查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提 出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露 出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）工程概况 1.工程名称：良乡北 220KV送电工程（电缆隧道）（第 二标段）。 2 2.工程地点：房山区长阳镇长虹东路与清苑南街路口西 南角。 3.工程内容：电缆隧道总长度 1208 米。L3 线桩号1+060 —2+150的2.6m×2.9m暗挖隧道，共设置5座φ8.5m三通井； L3 线支线 11#井支线桩号 0+000—0+018 的 2.0m×2.3m 暗挖 隧道；L3线支线14#井支线桩号0—020—0+020的2.0m×2.3m 暗挖隧道；L4线桩号 0+000—0+60 的 2.6m×2.9m 暗挖隧道。 （二）事故涉及单位情况 1.建设单位：国网北京市电力公司，统一社会信用代码 为 91100008013656325。类型为有限责任公司，住所为北京 市西城区前门西大街41 号，法定代表人李某某。 2.监理单位：北京吉北电力工程咨询有限公司,统一社 会信用代码为 91110102101402893T。类型为有限责任公司 （法人独资），住所为北京市西城区前门西大街 41 号，法 定代表人石某。 3.施工单位：中房创通建设集团有限公司，统一社会信 用代码为 911100007940942471，类型为有限责任公司（自然 人投资或控股），住所为北京市丰台区韩庄子二里 26 号， 法定代表人秦某某。 4.设计单位：北京电力经济技术研究院，统一社会信用 代码为91110102101373949Q。类型为全民所有制，住所为北 京市西城区百万庄路乙 2 号，法定代表人秦某。 （三）死（伤）者基本情况 死者： 3 张某某，男，汉族，34 岁，陕西省渭南县南师乡朱家村 铁东组，身份证号：610xxxxxxxxxxx6219。 2018 年1 月 23 日经法医鉴定：张某某符合电击死亡。 （四）现场勘验情况 14#四通井龙门架正上存在两路 10KV 东西走向的高压 线，北侧高压线为裸线距龙门架顶 2.8m，南侧高压线有绝缘 外皮距龙门架顶 3.4m。 二、事故发生经过及抢险救援情况 2018 年 1 月 6 日 7 时许，张某某、耿某某二人在位于 房山区长阳镇长虹东路与清苑南街路口西南角的良乡北 220KV 送电工程电缆隧道第二标段 14#四通井龙门架处进行 拆除龙门架附属设施工作，其中张某某在龙门架上拆除方 钢，10 时 30 分左右，张某某遭电击自龙门架坠落至地面， 后现场人员拨打 120 将张某某送至良乡医院，后张某某经抢 救无效死亡。2018 年 1 月 23 日经法医鉴定：张某某符合电 击死亡。 三、事故原因及性质 （一）直接原因 张某某在拆除龙门架附属设施作业过程中，不慎进入龙 门架上方高压线放电范围，造成其遭受电击坠落。 （二）间接原因 1.中房创通建设集团有限公司安全管理不到位，在改变 施工计划且未通知监理单位的情况下对龙门架进行拆除，致 使现场监管不到位。 4 2.中房创通建设集团有限公司安全教育培训落实不到 位，在作业区上方有裸露高压线的情况下，未使工人对作业 现场各项安全隐患进行充分了解。 3.现场带班人员白某某对作业区上方有裸露高压线的 潜在风险认识不足，在安排工人进行作业时只对高处坠落环 节进行了要求，未对可能发生的触电风险采取有效的措施。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规 定，调查组认定，该起事故是一起一般的生产安全责任事故。 四、对相关责任人员和责任单位的责任分析及处理建议 （一）采取司法措施人员 现场带班人员白某某对作业区上方有裸露高压线的潜 在风险认识不足，在安排工人进行作业时只对高处坠落环节 进行了要求，未对可能发生的触电风险采取有效的措施。建 议由公安机关对其立案侦查。 （二）建议给予行政处罚的单位 中房创通建设集团有限公司安全管理不到位，对事故发 生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一 百零九条第（一）项的规定，建议给予该单位罚款叁拾万元 人民币的行政处罚。 五、事故防范和整改措施建议 良乡北220KV 送电工程（电缆隧道）（第二标段）各参 建单位要深刻吸取事故教训，坚守“发展决不能以牺牲人的 生命为代价”红线，严格落实企业安全生产主体责任，坚定 5 不移抓好各项安全生产政策措施的落实，全面提高施工安全 管理水平，切实加强安全施工管理工作。 （一）严格落实主体责任 中房创通建设集团有限公司要严格规范企业内部经营 管理活动，落实对工程项目的安全管理责任，要加强技术管 理、安全管理，加强对施工人员的教育、指导、管理，督促 各级管理人员严格落实安全生产责任制，杜绝“名不符实” 的现象发生。北京吉北电力工程咨询有限公司要严格履行现 场监理职责，加强对施工过程的监督管理，严格审查承包企 业资质和施工方案，对发现建设单位、施工单位存在的违法 违规行为，要及时督促整改，并报告建设行政主管部门。国 网北京市电力公司要依法履行建设管理单位职责，合理确定 工期、造价，协调、督促各参建单位履行各自的安全生产管 理职责。 （二）加强施工现场管理 全区在建电力施工企业要深刻吸取事故教训，严格规范 企业内部经营管理活动，建立、健全并严格落实本单位安全 生产责任制。各施工企业要严查工程合同履约情况，组织检 查、消除施工现场事故隐患，施工项目负责人必须具备相应 资格和安全生产管理能力，中标的项目负责人必须依法到岗 履职，确需调整时，必须履行相关程序，保证施工现场安全 生产管理体系、制度落实到位。各施工企业要严格技术管理， 严格执行专项施工方案、技术交底的编制、审批制度，现场 施工人员不得随意降低技术标准，违章指挥作业。 6 （三）加大行政监管力度 电力工程主管部门要严格落实安全生产监管职责，督促 各责任主体落实安全责任，深入开展电力工程行业大检查活 动，严厉打击项目经理不到岗履职和建设单位随意压缩工期 等行为，严厉打击出借资质、违法分包等行为，建立打击非 法违法施工行为专项行动工作长效机制，不断巩固专项行动 成果，确保电力工程安全生产监督检查工作取得实效。各属 地政府要加强对辖区内施工现场的安全监管，根据工程规 模、施工进度，合理安排监督力量，制定可行的监督检查计 划，严格监管，坚决遏制重特大事故发生。