宁夏盐池县四股泉煤业有限公司四股泉煤矿二号井“11·16”一般其他事故调查报告
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宁夏盐池县四股泉煤业有限公司 四股泉煤矿二号井“11·16”一般其他 事故调查报告 宁夏盐池县四股泉煤业有限公司 四股泉煤矿二号井“11·16”事故调查组 2025 年 12 月 — 1 — 2025 年 11 月 16 日 11 时 03 分，宁夏盐池县四股泉煤业有 限公司四股泉煤矿二号井（以下简称四股泉煤矿二号井）地面抽 采瓦斯泵站发生一起一般其他事故，造成 1 人遇难，直接经济损 失 187 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《煤矿安全生产条例》等有关规定，成立了由国 家矿山安全监察局宁夏局牵头，盐池县人民政府，盐池县应急管 理局、公安局、总工会等部门参加的四股泉煤矿二号井“11·16” 事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请盐池县监察委员会 派员介入。同时，聘请有关煤矿安全生产专家参与事故调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则和“四不放过”要求，通过查阅资料、现场勘验、调 查取证、专家论证、技术鉴定和综合分析，查清了事故发生的经 过、原因、人员伤亡及直接经济损失等情况，查明了事故性质和 责任，提出了事故责任单位和责任人员的处理建议以及防范和整 改措施。 经调查认定，四股泉煤矿二号井“11·16”事故是一起因安 全管理存在疏漏造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故单位有关情况 1.宁夏宝丰能源集团股份有限公司情况 — 2 — 宁夏宝丰能源集团股份有限公司位于宁夏回族自治区银川 市，为民营企业，主营业务是现代煤化工产品的生产和销售，公 司现有煤矿 5 处，产能 910 万吨/年，设置有煤炭事业部，煤炭 事业部下设生产技术调度部、安全管理部、机电管理部等 3 个职 能部室和矿山救援中队。 2.四股泉煤矿二号井有关情况 （1）基本情况 四股泉煤矿二号井位于宁夏回族自治区吴忠市东南部，行政 区划隶属盐池县惠安堡镇。2008 年 9 月开工建设，2014 年 1 月 正式投产，核定生产能力 0.6Mt/a。矿井属高瓦斯矿井，建有地 面永久抽采瓦斯系统、安全监控系统、人员位置监测系统、通讯 联络系统、压风自救系统、供水施救系统、紧急避险系统。事故 发生前矿井处于正常生产状态，属证照齐全生产矿井。 （2）事故发生单位安全管理情况 四股泉煤矿二号井设置 5 个职能部室，4 个生产区队，4 个 辅助区队。五职矿长配置齐全，安全管理人员 46 人，特种作业 人员 302 人，均持证上岗。 （二）事故地点情况 事故发生在四股泉煤矿二号井地面抽采瓦斯泵站内。2018 年，矿井建成地面永久抽采瓦斯系统，地面泵站共安设 2BEC62 （3 号泵）、2BEC72（1 号泵）、2BEP7202～BG3E（2 号泵）型 — 3 — 水环式真空抽采泵各 1 台，管路安装有 ZYBG-Y 型自动喷粉抑 爆装置。抽采管路由地面泵站经回风斜井 DN500 主管路至区段 回风石门 DN300 干管，再到井下各抽采地点 DN300 及 DN200 支管。主要用于采煤工作面上隅角插管低负压抽采、顺层预抽钻 孔高负压抽采及其他采空区密闭抽采。2024 年，随着矿井采掘 接续延伸和瓦斯治理需求，在地面泵站新增了 1 台 2BEC72 型瓦 斯抽采泵，并在暗回风斜井增加了一趟 DN500 主管路，主要用 于采煤工作面高位抽放巷低负压抽采。2025 年 9 月，矿井再次 对地面永久抽采瓦斯系统进行改造升级，计划在地面泵站安装 1 台 2BEC72 型瓦斯抽采泵，需要拆除 3 号泵及管路（包括 ZYBG-Y 型管路自动喷粉抑爆装置），改造工程计划于 2025 年 12 月底完 成。 （三）事故发生经过 2025 年 11 月 16 日 06 时 30 分，抽放队队长周某某组织召 开班前会，安排井下打钻和地面抽采瓦斯泵站改造工作。会后， 副队长许某某带领樊某某、户某某、吴某三人负责拆除 3 号泵气 水分离器上的弯头。11 时 03 分，正在拆卸 3 号泵气水分离器与 直立弯头连接螺栓时，水平弯头上的管路自动喷粉抑爆装置（属 于承压装置，储气压力在 4.3-6.2MPa）储气罐脱落，储气罐内的 干粉灭火剂以高压状态瞬间喷出。吴某站在 3 号泵体排气管路 上，迅速跳下并跑出瓦斯泵房；户某某和樊某某站在高架平台上 — 4 — 并佩戴着保险带，户某某迅速拉起脖套进行防护，樊某某未及时 采取防护措施，吸入大量干粉导致昏厥在高架平台上。 （四）事故现场情况 事故发生地点位于地面泵站 3 号泵气水分离器立式弯头出 口约 1 米处。经现场勘察，气水分离器立式弯头尚未拆掉，与其 连接的水平弯头已于 11 月 15 日卸掉法兰盘螺栓，用手拉葫芦吊 挂在气水分离器旁，水平弯头上的管路自动喷粉抑爆装置与水平 呈 45 度左右倾斜，朝向高架平台反方向。管路自动喷粉抑爆装 置储气罐与快开机构处于分离状态，储气罐掉落在地上，快开装 置连接在水平弯头法兰盘上。管路自动喷粉抑爆装置触发器和防 爆片处于未触发状态。 二、事故应急处置情况 （一）事故信息接报及响应情况 接到事故信息后，矿井启动应急响应。通知井下撤出人员。 11 时 45 分，分别向国家矿山安全监察局宁夏局、盐池县应急管 理局报告事故。 接到事故报告后，国家矿山安全监察局宁夏局、自治区应急 管理厅，吴忠市应急管理局，盐池县人民政府等有关部门负责同 志第一时间赶赴事故现场指导处置工作。 （二）事故现场应急处置情况 11 时 03 分，许某某听见抽采瓦斯泵站内发生剧烈异响后立 — 5 — 即赶到现场，此时抽采瓦斯泵站泵房内干粉弥漫、视线不清。数 分钟后，泵房内视线逐渐清晰，发现樊某某卧倒在高架平台上且 处于昏迷状态，樊某某、户某某上半身布满粉尘，随即组织现场 人员使用木板将樊某某抬至地面，检查樊某某体表无明显外伤。 11 时 23 分，四股泉救援中队到达现场，对樊某某采取心肺复苏 等急救措施后，送往甘肃省庆阳市环县甜水堡镇卫生院先期处 置。 （三）医疗救治和善后情况 11 时 40 分，甜水堡镇卫生院对樊某某进行了心电图检查、 心肺复苏等急救措施，发现伤情较重后要求立即转院。13 时 28 分，到达庆阳市环县人民医院后进行抢救，13 时 41 分医院宣布 死亡。善后事宜已处理完毕。 三、事故原因分析 （一）直接原因 事故直接原因是：作业人员在地面抽采瓦斯泵站施工时，管 路自动喷粉抑爆装置储气罐与快开机构脱离，罐内干粉灭火剂喷 出，樊某某吸入大量干粉灭火剂遇难。 （二）间接原因 1.现场安全管理不当。已拆除的带有管路自动喷粉抑爆装置 的水平弯头，处于吊挂、倾斜状态，储气罐外螺扣一侧受力，导 致储气罐根部外螺扣应力集中。 — 6 — 2.危险源辨识和评估不足。拆除管路作业，未辨识出管路自 动喷粉抑爆装置存在的安全风险，未采取有效的管控措施。 3.未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作 机制。主要负责人未督促、检查抽采瓦斯泵站危险源辨识和评估 工作，未及时消除事故隐患。 4.矿井对管路自动喷粉抑爆装置未进行经常性维护、保养， 未定期检测。 5.抑爆器连接螺纹结构失效。抑爆器罐体曾受到过撞击，快 开装置外螺纹向一侧整体倾斜变形；抑爆装置罐体与快开装置内 外螺纹配合间隙超标。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定， 对 4 人提出追责问责建议（其中：给予行政处罚 4 人，暂停安全 生产有关资格 2 人），给予事故单位行政罚款。 五、事故整改和防范措施 （一）强化现场安全管理。四股泉煤矿二号井各级安全管理 人员要正确履行和落实安全生产职责，安全职责要落实到生产现 场、落实到作业一线，盯住重点环节和工序及登高等特殊作业时 段，及时消除现场不安全行为，确保安全生产。 （二）强化安全风险辨识与管控。组织开展针对性的专项安 全辨识评估，及时补充完善《煤矿重大安全风险管控方案》；现 — 7 — 场工作条件发生变化后，要及时对新增的安全风险进行认真研 判，制定有效的安全管控措施，切实管控安全风险。 （三）全面开展事故隐患排查。认真吸取事故教训，对事故 暴露出的问题进行全面反思和整改，全面落实安全风险分级管控 和隐患排查治理双重预防工作机制，组织开展全系统、各环节隐 患大排查；全面查找思想认识、现场管理、技术措施、培训教育 等方面的问题和不足，对矿井所有同类抑爆装置的固定情况进行 全面排查，及时消除事故隐患，不得在事故隐患未消除、安全措 施不到位的情况下组织生产。 （四）加强安全设备维护保养。要对安全设备进行经常性维 护、保养，并定期检测，保证正常运转；维护、保养、检测应当 作好记录，并由有关人员签字；对超过使用年限的安全设备，要 及时更换。