国家能源集团宁夏煤业有限责任公司双马一矿“4·23”一般运输事故调查报告
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附件 国家能源集团宁夏煤业有限责任公司 双马一矿“4·23”一般运输事故调查报告 国家能源集团宁夏煤业有限责任公司 双马一矿“4·23”事故调查组 2026 年 5 月 21 日 1 2026 年 4 月 23 日 21 时 43 分，国家能源集团宁夏煤 业有限责任公司双马一矿（以下简称双马一矿）4-3 煤运输 大巷（东翼）胶带输送机机尾处发生一起运输事故，造成 1 人遇难，直接经济损失 197 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》《煤矿安全生产条例》等法律法规，成 立了由国家矿山安全监察局宁夏局牵头，银川市应急管理 局、总工会、公安局参加的国家能源集团宁夏煤业有限责任 公司双马一矿“4·23”事故调查组，并邀请银川市监察委 员会派员介入。同时，聘请专家参与事故调查。 经调查认定，该起事故是一起因作业人员违规进入胶带 输送机机尾处清渣，被卷入机尾滚筒导致死亡的生产安全责 任事故。 一、事故基本情况 （一）事故单位有关情况 1.国家能源集团宁夏煤业有限责任公司 国家能源集团宁夏煤业有限责任公司是国家能源集团 和自治区人民政府合资合作组建的大型综合国有能源企业， 公司主营煤炭和煤制油化工，经营范围涉及煤炭洗选、机械 加工制造与维修、新能源、能源工程建设、现代物流等。 2.事故发生单位情况 双马一矿井田位于宁夏回族自治区宁东煤田马家滩矿 区北部，矿井于 2009 年 10 月开工建设，2020 年 6 月正 式投产，2022 年核定生产能力 440 万吨/年。矿井建立了 2 安全监控、人员位置监测、通讯联络、压风自救、供水施救、 紧急避险等系统。矿井证照齐全有效。 3.开拓布置及生产系统现状 矿井采用综合开拓方式，共布置 4 条井筒：主斜井、缓 坡副斜井、回风斜井和一号回风立井。全井田按煤组和水平 标高划分为 13 个采区，先期开采四个采区，实行单水平开 采，水平标高为+1046m。矿井采用“一井两面”生产模式， 现采掘布局为“2 采 1 备 4 掘”。采煤工艺为综合机械化开 采，全部垮落法管理顶板；掘进工艺为掘锚机施工，锚网索 喷联合支护。 （二）事故地点情况 事故发生在 4-3 煤运输大巷（东翼）胶带输送机机尾处。 4-3 煤运输大巷（东翼）长度 803m，倾角 0-8°， 巷道断面为直墙半圆拱型，净断面积 17.3m2，净宽 5.0m， 净高 4.0m。巷道采用锚网索喷支护，混凝土铺底。该巷安 装一部 DTL140/200/2×560 双驱动胶带输送机，驱动功 率 2×560kW，胶带输送机安装长度 595m。 I01 采区东翼边界泄水巷辅助运输巷掘进工作面通过三 条胶带输送机顺煤流搭接至 4-3 煤运输大巷（东翼）胶带输 送机运输至煤仓。 （三）事故发生经过 2026 年 4 月 23 日 14 时许，综掘二队队长吴某主持 召开中班班前会，当班出勤 10 人。会上，跟班副队长李某 某安排了当班生产任务及相关注意事项。 3 20 时 17 分，运输一队 4-3 煤运输大巷（东翼）胶带 输送机机头司机代某某接到 I0104206 运输巷电话，要求其 停机。20 时 18 分，代某某停机。此时，I01 采区东翼边界 泄水巷辅助运输通道 I 段掘进工作面一部搭接胶带输送机仍 正常运转出渣，持续时间 14 分钟，导致堆煤洒煤，将 4-3 煤运输大巷（东翼）胶带输送机机尾包裹堵塞。20 时 32 分， 吴某某（I01 采区东翼边界泄水巷辅助运输通道 I 段掘进工 作面一部搭接胶带输送机司机）电话联系代某某开机，胶带 机未正常启动，变频器显示过载保护。20 时 41 分，吴某某 再次电话联系代某某开机，代某某回复称胶带机过载保护， 需等待电工处理。20 时 55 分、20 时 57 分，代某某两次 开机，均未正常启动。 21 时 10 分许，代某某到达 4-3 煤运输大巷（东翼） 胶带输送机机尾处，发现机尾被煤渣掩埋，吴某某一人在现 场扒渣。代某某随即向运输一队跟班副队长马某某汇报：“胶 带机都绷紧了。”马某某要求必须待综掘二队清完渣后方可 开机。21 时 17 分许，代某某离开现场。21 时 16 分，李 某某电话询问吴某某情况。吴某某回复正在掏渣，胶带机无 法启动。吴某某将 4-3 胶带输送机机尾防护网拆除，进入机 尾滚筒底带处清渣。21 时 41 分，4-3 煤运输大巷（东翼） 胶带输送机上带面向顺煤流方向滑动约 0.5m。 22 时 04 分许，运输一队班长李某到达 4-3 煤运输大 巷东翼胶带机机尾，发现吴某某躺在机尾底带上，右肩与右 臂卡在机尾滚筒处，人已昏迷。 4 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 22 时 22 分，矿调度室接到马某某电话汇报。调度室立 即按流程向值班矿领导及其他领导进行了汇报。矿井立即启 动应急响应，安排组织现场救援。22 时 57 分，机电副矿长 张某某等人先后到达事故现场。 23 时整，调度室分别向国家矿山安全监察局宁夏局， 银川市应急管理局，灵武市应急管理局进行了汇报。 （二）事故现场应急处置情况 22 时 47 分许，综掘二队员工马某某、陈某某、李某某， 安检员开某等人陆续到达现场，开展清渣、断带等救援工作。 23 时 45 分，国家能源集团宁煤公司救护大队 14 人到达现 场参与救援。 接到事故报告后，国家矿山安全监察局宁夏局、自治区 应急管理厅，银川市应急管理局派员第一时间赶赴事故现场 进行处置。 （三）医疗救治和善后情况 4 月 24 日 0 时 28 分，吴某某被运送至地面，宁东医 院医护人员进行现场抢救；0 时 41 分，经医护人员确认已 无生命体征。事故善后事宜已处理完毕。 三、事故原因分析 （一）直接原因 事故的直接原因是：人员违规进入机尾滚筒底带处清渣 时，皮带张力瞬时释放，将人卷入导致事故发生。 5 （二）间接原因 1.现场生产安全管理不到位。人员违规进入危险区域清 渣作业，未及时制止和纠正，未制定针对性措施；日常安全 检查未及时排查出机尾未安装防护罩、堆煤保护装置失效的 生产安全事故隐患。 2.机电运输管理缺位。4-3 煤运输大巷（东翼）胶带输 送机与 I01 采区东翼边界泄水巷辅助运输通道 I 段掘进工作 面一部搭接胶带输送机缺设胶带输送机前后联锁装置。 3.安全生产保障不到位。未落实全员安全生产责任制， 胶带输送机搭接区域安全管理存在责任盲区；未认真组织检 查本矿的安全生产状况，未及时消除生产安全事故隐患。 4.安全生产教育和培训流于形式。胶带输送机司机未经 岗位培训，不掌握本岗位的安全操作技能，擅自拆除安全防 护设施，不了解机尾堆煤应急处理措施。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》等有关 规定，对 8 人提出追责问责建议（其中给予行政处罚 8 人， 暂停安全生产有关资格 6 人），给予事故单位行政罚款。 五、事故整改和防范措施 （一）落实安全教育培训主体责任，扎实开展全员警示 教育。一是立即组织全员开展事故警示教育，深刻剖析事故 原因、深挖事故根源，用惨痛教训警醒全体从业人员，让全 员深刻认识到违章作业的极端危害性。二是针对性开展岗位 安全技能专项培训，将胶带输送机清渣作业、故障处置、防 6 护设施拆复等流程作为核心培训内容，强化实操、实训，确 保全员熟练掌握、规范操作。三是严格落实培训考核制度， 未经培训或培训不合格人员，不得安排上岗。 （二）深化机电运输专项整治，全面排查并消除设备隐 患。一是对运输线路胶带输送机堆煤、防跑偏、温度、烟雾、 急停等各类安全保护装置、联锁控制功能，开展拉网式、全 覆盖排查、测试与标校，不留任何死角盲区。二是堆煤保护 应结合转载搭接点、煤仓上口、主煤流通道、低风险区域等 不同工况条件，合理选用摆杆式或电极式传感器。三是凡发 现保护装置安装不规范、未按规定试验、失效未及时处置等 问题，依法依规按重大事故隐患严肃处理。 （三）强化单人单岗监管，严禁高风险无监护作业。一 是严格执行带式输送机安全管理各项规章制度，将机尾、滚 筒、转载点等旋转危险部位防护网、防护罩等防护设施，纳 入关键安全设备重点管控，建立专项管理台账，明确专人负 责、实现全流程闭环管理。二是对高风险作业岗位，一律实 行双人作业，严格落实互保联保责任，作业人员进入胶带输 送机机尾、滚筒、底输送带等危险区域作业时，监护人须全 程在岗盯守。三是充分运用工业视频、人员定位等智能化监 控系统，对关键危险区域实施 24 小时实时监控，一旦发现 单人违规作业、擅自拆除防护设施等行为，对责任人员立即 停岗、从严从重追责，坚决杜绝冒险违章作业。 7