公示北京昆仑盛业建设工程有限公司“10·22”一般物体打击事故调查报告(1).pdf
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
北京昆仑盛业建设工程有限公司 “10·22”一般物体打击事故调查报告 “10·22”事故调查组 2026 年1 月 目 录 一、事故基本情况................................................................................................................. 2 （一）事故单位基本情况..............................................................................................2 （二）合同签订情况......................................................................................................2 （三）事发梁场相关情况..............................................................................................2 二、事故发生经过及应急处置情况..................................................................................... 3 （一）事故发生经过及应急救援情况..........................................................................3 （二）事故现场勘查情况..............................................................................................4 （三）人员死亡情况......................................................................................................6 三、事故原因分析................................................................................................................. 7 （一）直接原因..............................................................................................................7 （二）其他可能因素排除..............................................................................................7 （三）间接原因..............................................................................................................7 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议..................................................................... 8 （一）追究刑事责任人员..............................................................................................8 （二）对事故责任单位和有关责任人员的行政处罚建议..........................................8 五、事故整改和防范措施................................................................................................... 10 （一）严格落实企业主体责任....................................................................................10 （二）强化属地监管责任............................................................................................11 （三）加大监督管理力度............................................................................................11 - 1 - 北京昆仑盛业建设工程有限公司 “10·22”一般物体打击事故调查报告 2025 年 10 月 22 日 14 时 20 分许，位于房山区河北镇磁家 务村石花洞大桥北侧路东的北京昆仑盛业建设工程有限公司桥 梁生产场内,作业人员在清理 T 梁模板过程中模板发生倾倒，造 成 1 人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》和 《北京市生产安全事故调查处理工作规则》的规定，房山区人民 政府成立由区应急管理局、房山公安分局、区总工会、区人力资 源社会保障局、区市场监管局、区住建委、河北镇政府组成的 “10·22”事故调查组，并邀请区纪委区监委同步参与事故调查 工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了 事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任 单位和人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措 施。 经调查认定，北京昆仑盛业建设工程有限公司“10·22”一 般物体打击事故是一起因作业人员安全意识淡薄、违章作业，事 发单位安全管理不力造成的生产安全责任事故。 - 2 - 一、事故基本情况 （一）事故单位基本情况 北京昆仑盛业建设工程有限公司，统一社会信用代码为 91110111MA01UAM259，企业类型为有限责任公司（自然人投资或 控股），住所位于北京市房山区城关街道顾八路 1 区 1 号 4 层 201 号，法定代表人为杨 X 坤。该公司经营范围为建设工程施工、 水泥制品销售、砼结构构件制造等。 （二）合同签订情况 2025 年 4 月 7 日，北京市政建设集团有限责任公司与北京 昆仑盛业建设工程有限公司签订了《108新线高速公路工程施工 第 4 标段工程加工订做合同》，并在合同中约定各自的安全生产 管理责任。合同内容为由北京昆仑盛业建设工程有限公司加工预 制 T 梁，生产 13500片 30 米预制T 梁和生产 6600 片40 米预制 T 梁，按每片单价计算费用，签约合同价为 21577350元。 （三）事发梁场相关情况 北京昆仑盛业建设工程有限公司河北镇桥梁生产场（以下简 称“梁场”）为专门生产加工订单预制 T 梁的临时场所，位于房 山区河北镇磁家务村石花洞大桥北侧路东，占地面积约 30 亩。 场区内采用混凝土硬质地面，设有存梁区、预制区、办公生活区、 钢筋成型加工车间等区域。预制区设有 2 台龙门吊（门式起重 机），起重量 10 吨、提升高度 8 米、跨度 27 米，于 2025 年 5 月经北京市特种设备检验检测研究院安装监检合格，并于 2025 - 3 - 年 6 月办理使用登记。 崔 X：北京昆仑盛业建设工程有限公司总经理，梁场负责人， 全面负责梁场的安全生产管理工作。 张 X 高：北京昆仑盛业建设工程有限公司梁场模板班组长， 非梁场预制区龙门吊司机，不具有操作龙门吊的特种设备作业人 员证。 金 X 春:北京昆仑盛业建设工程有限公司梁场安全主管及龙 门吊司机负责人。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过及应急救援情况 2025 年 10 月 22 日上午，梁场模板班组长张 X 高带领张 X 红等人进行预制 T 梁的模板拆除和安装作业。12时 40 分许，因 模板工工资为计件结算，为赶工作业，张 X 高、张X 红等人提前 开工作业。张X 高擅自从电闸箱取到龙门吊的地面遥控器，操作 龙门吊使用吊索具拆除 1 号台座上预制T 梁南端的模板，并吊运 至 2 号台座地面，张 X 红在 2 号台座使用手持式多功能除锈机对 模板进行打磨清理作业。14 时 20 分许，张 X 高操作龙门吊吊运 第二块模板至 2 号台座地面后，张 X 红继续对第二块模板进行打 磨清理作业，打磨清理过程中，第二块模板发生倾倒，将张 X 红 砸伤。 张 X 高等人见状立即开展救援，将被砸到的张 X 红从模板下 拖出，发现张 X 红头部出血、人员有意识。梁场其他人员听到声 - 4 - 音后陆续赶到，现场人员拨打了 120 急救电话，同时向崔 X 汇报 情况。崔X 立即组织人员送张 X 红与 120会合，120 将张 X 红送 至房山区燕化医院救治，张 X 红经抢救无效死亡。 事故发生后，房山公安分局、区卫健委、区应急管理局、河 北镇政府等按照各自职责及时开展应急处置。各部门之间应急响 应迅速，信息沟通顺畅，有序组织开展应急救援和善后处置等工 作。 （二）事故现场勘查情况 经现场勘查，事发地点位于北京昆仑盛业建设工程有限公司 梁场内预制区 2 号台座。2 号台座上钢筋笼向西侧倾倒于地面， 台座东侧有 2 块金属结构模板，北侧模板呈斜向西、倾倒状态， 整体未见变形损坏，模板南端面板部分倒在台座台面上，台面处 有一个受损安全帽，模板下方地面处有血迹并有一台手持式多功 能除锈机。距2号台座约1.7米地面上设有宽约0.2米的排水沟。 地面与台座台面均无明显凹坑。倾倒模板长约9.4米、宽约 1.4 米、高约 2.3米，模板底部槽钢与地面接触处有明显划痕。 - 5 - 图 1 模板倾倒位置南侧 图 2 模板倾倒位置北侧 图 3 预制区示意图 北 南 北 办 公 生 活 区 - 6 - （三）人员死亡情况 死者：张 X 红，男，34 岁，系北京昆仑盛业建设工程有限 公司模板工。 经北京市房山区公安司法鉴定中心鉴定：张 X 红死因为重度 颅脑损伤。 三、事故原因分析 （一）直接原因 通过询问相关人员、现场勘查、查阅资料，综合分析本起事 故的直接原因为：张X 红安全意识淡薄，未在确保模板支撑牢固 的情况下进行清理作业 [1] ，模板突然发生倾倒，造成正在清理模 板面板的张 X 红受伤，导致事故发生。 （二）其他可能因素排除 1.经公安机关侦查调查，排除刑事犯罪嫌疑。 2.经区市场监管局认定该事故不属于特种设备事故。 （三）间接原因 1.北京昆仑盛业建设工程有限公司模板班组长张 X 高，未经 专门培训并未持有特种设备作业人员证 [2] ，在无专人指挥的情况 下，违反本单位岗位安全操作规程，擅自操作龙门吊进行作业 [3] ； 未按作业要求确保模板支撑牢固。 2.北京昆仑盛业建设工程有限公司法定代表人杨X 坤，作为 [1] 《北京昆仑盛业建设工程有限公司安全技术交底表》一、安全常识第 15项：清扫模板和刷隔离剂时，必须将 模板支撑牢固，两板中间不少于 600mm的走道。 [2] 《北京昆仑盛业建设工程有限公司起重工作业岗位安全操作规程》第 5.1.1项：起重工（起重机司机、信号 司索工）必须经专门安全技术培训，考试合格持《特种作业人员操作证》上岗。 [3] 《北京昆仑盛业建设工程有限公司安全技术交底表》三、模板拆除第 8项：拆除大模板必须设专人指挥，模 板工与起重机驾驶员应协调配合，做到稳起、稳落、稳就位。在起重机机臂回转范围内不得有无关人员。 - 7 - 本单位主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，对梁场安全 生产状况督促、检查不到位，未及时消除模板倾倒存在的生产安 全事故隐患。 3.北京昆仑盛业建设工程有限公司总经理，梁场负责人崔X， 未及时排查模板倾倒存在的生产安全事故隐患；未及时发现制止 现场违反操作规程作业行为。 4.北京昆仑盛业建设工程有限公司未建立健全并落实生产 安全事故隐患排查治理制度，未能采取技术、管理措施，及时发 现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位制定 的安全生产规章制度和安全操作规程。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）追究刑事责任人员 1.张 X 高，北京昆仑盛业建设工程有限公司模板班组长，对 事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪。2025 年 10月 23 日， 被房山公安分局采取刑事强制措施，建议依法追究其刑事责任。 2.金 X 春，北京昆仑盛业建设工程有限公司安全主管，对事 故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪。2025 年 10 月 23 日， 被房山公安分局采取刑事强制措施，建议依法追究其刑事责任。 （二）对事故责任单位和有关责任人员的行政处罚建议 1.北京昆仑盛业建设工程有限公司未建立健全并落实生产 安全事故隐患排查治理制度，未能采取技术、管理措施，及时发 现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位制定 的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故发生负有责任。其 - 8 - 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 [4] 、 第四十四条第一款 [5] 的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第（一）项 [6] 的规定，结合《应急管理行 政处罚裁量权基准》第二部分裁量细则 95.B 的规定，建议由房 山区应急管理局给予该单位五十万元以上七十万元以下罚款的 行政处罚。 2.杨 X 坤，作为北京昆仑盛业建设工程有限公司法定代表 人，履行安全生产管理职责不到位，对梁场安全生产状况督促、 检查不到位，未及时消除模板倾倒存在的生产安全事故隐患，对 事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条第（五）项 [7] 的规定，依据《中华人民共和国安全生 产法》第九十五条第（一）项 [8] 的规定，结合《应急管理行政处 罚裁量权基准》第二部分裁量细则 94.A 的规定，建议由房山区 应急管理局给予杨 X 坤处上一年年收入百分之四十罚款的行政 处罚。 3.崔 X，作为北京昆仑盛业建设工程有限公司总经理，梁场 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职 工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负 有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以 及事故应急措施。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产 经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故 的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位 的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全 生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处 上一年年收入百分之四十的罚款。 - 9 - 负责人，未及时排查模板倾倒存在的生产安全事故隐患；未及时 发现制止现场违反操作规程作业行为，对事故发生负有责任。其 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五） 项 [9] 和第（六）项 [10] 的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 [11] 的规定，结合《生产安全事故罚款处罚规定》第二 十条第（一）项 [12] 的规定，建议由房山区应急管理局给予崔 X 处 上一年年收入 20%至30%罚款的行政处罚。 五、事故整改和防范措施 为切实加强安全生产监督管理，举一反三，有效防范和坚决 遏制类似事故发生，提出以下措施建议： （一）严格落实企业主体责任 北京昆仑盛业建设工程有限公司要深刻汲取事故教训，严格 落实企业安全生产主体责任，要健全完善各项安全生产规章制度 和操作规程，认真开展作业人员安全生产教育培训、考核及细化 安全技术交底，教育和督促从业人员在进行作业时严格执行安全 管理要求。要严格审查特种作业人员资格证书，严格管理特种设 备，杜绝无证上岗操作现象的再次出现。要建立健全安全风险分 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管 理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理 的建议。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管 理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规 定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或 者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照 刑法有关规定追究刑事责任。 [12] 《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项：事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法 履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入 20％ 至 30%的罚款。 - 10 - 级管控和隐患排查治理双重预防机制，全面开展安全风险辨识， 从组织、制度、技术等方面对安全风险进行有效管控。梁场主要 负责人及安全生产管理人员要切实履行安全生产法定职责，加强 对本单位的安全生产工作进行督促、检查，保证各项安全生产规 章制度和操作规程落地落实，及时消除生产安全事故隐患，杜绝 此类事故再次发生。 （二）强化属地监管责任 河北镇要以此起事故为深刻警示,全面检视安全生产责任链 条，重点聚焦脚手架搭设、模板支撑系统稳定性、基坑支护与降 水措施、起重机械安全运行、临时用电管理、高处作业防护等关 键环节，全面开展企业自查和安全生产隐患大排查大整治工作， 检查发现隐患问题要全部登记上账，采取有力措施加强问题隐患 整改消除，确保“排查-整改-复查-销号”实现闭环。 （三）加大监督管理力度 区住建委牵头组织本行业领域内安全生产专项整治行动，督 促企业落实安全生产责任制和各项安全生产管理制度，举一反三 排查治理安全隐患。加强与房山公路分局协调联动，形成监管合 力，聚焦施工区域内梁场、预制场等现场安全管理薄弱环节，深 入开展“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）作业行 为专项整治，重点严查特种作业人员无证上岗、关键工序技术交 底缺失、双重预防机制流于形式等突出问题，发现一起、查处一 起，对违法违规企业采取强有力措施，形成震慑效应。