-重庆市荣昌区金益铸业有限公司725一般高处坠落事故调查处理报告
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2025年7月25日10时34分，重庆市荣昌区金益铸业有限公司 发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济 损失165.7万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》和《重庆市安全生产条例》等法律 法规规定，成立由区应急管理局牵头，区政府办公室、 区公安局、区总工会等单位组成的“荣昌广顺重庆市荣 昌区金益铸业有限公司‘7·25’一般高处坠落事故调查 组”（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关、区 检察院派员参加。 调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过调查取证及综合分析，查明了事故经 过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况 ，查清了事故单位存在的问题及相关部门的安全监管情 况，认定了事故性质和责任，总结分析了事故主要教训 ，提出了防范整改的措施建议。 调查认定，荣昌广顺重庆市荣昌区金益铸业有限公司“ 7·25”一般高处坠落事故是一起因从业人员违章作业、 企业安全生产主体责任落实不力造成的一起一般生产安 全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况。 重庆市荣昌区金益铸业有限公司（以下简称：荣昌金益 公司），法定代表人：曾某金。统一社会信用代码：915 00**********48J，成立日期：2008年12月19日，注册资本：伍 佰万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股） ；住所：重庆市荣昌区广顺街道滴水岩社区，经营范围 ：金属材料销售；机械制造、铸造、加工；废旧金属回 收利用与销售。公司现有员工54名，设置生产部、行政 部、财务部、技术中心、供销部，其中生产部主要负责 安全生产工作。事故发生前，该公司正常开展生产经营 活动。 （二）事故发生单位安全管理概况。 荣昌金益公司未设置专门的安全管理机构，由曾某金（ 持有工贸主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格 证）对公司安全工作全面负责，王某富、王某平、杨某 杰、邓某聪（4人均持有工贸安全管理人员安全生产知 识和管理能力考核合格证）兼职安全管理人员。公司制 定了《荣昌金益公司安全生产管理制度汇》，包含各项 安全生产管理制度；制定了各岗位的安全操作规程及相 关管理制度。 （三）事故区域及当天相关人员任务安排基本概况。 事故发生区域基本情况。事故发生地点为荣昌金益公司 4号综合车间，该车间面积约580㎡，主要作为存放物资 库房使用，内部另安设有砂处理设备二级再生机、沸腾 冷却床、混砂机、提升机3台以及除尘器1台，房顶由彩 钢瓦并结合小部分塑料亮瓦铺设，地面为混凝土硬化。 其中除尘器排气风管与房顶接缝较大，在雨天容易漏水 ，该接缝处为25日安排的修补作业点。 事发当天荣昌金益公司相关人员任务安排情况。刘某文 ：操作装载机转运产品到5号车间；郑某兵：地面修补 及下水道清理；陈某元：墙面清理。其中郑某兵和陈某 元完成工作后被安排到房顶进行修补作业，刘某文无其 他工作安排；现场指挥人员为曾某金，安全监护人员为 公司安全员王某富。 （四）事故发生经过。 2025年7月25日上午8时许，车间主任杨某杰安排刘某文驾 驶装载机将公司产品转运到5号车间，刘某文按任务安 排进行转运作业；公司总经理曾某金安排2名泥水工陈 某元和郑某兵（非公司正式员工，为聘用临时工，均无 高处特种作业资格证）开展车间墙面清理、地面修补及 下水道垃圾清理工作。 9点30分许，曾某金安排郑某兵登上房顶，把除尘器排气 风管与房顶接缝处漏洞部分进行修补，并电话安排陈某 元协助。 9时58分，现场监护员王某富因其他工作安排离开现场。 10点08分，郑某兵通过3号提升机平台登上房顶后，进行 修补作业，陈某元在地面准备修补材料。 10时15分，现场指挥人曾某金离开现场。 10点29分，刘某文自行通过3号提升机平台登上房顶后， 协助郑某兵开展废料清理作业。 10点34分，刘某文在通过房顶亮瓦时，踏穿亮瓦后坠落 至地面。陈某元发现后立即电话通知曾某金到现场查看 情况，随即曾某金和杨某杰赶到现场后拨打120，并在医 护人员指导下进行心肺复苏处置。 10点50分许，120医护人员到达现场进行急救后运往医院 抢救。 11时30分许，刘某文经抢救无效死亡。 （五）事故现场勘验情况。 事故现场位于荣昌金益公司4号综合车间，死者从车间 房顶亮瓦处坠落，房顶距离地面高度约8.77米，房顶铺 设彩钢瓦，部分区域铺设亮瓦，其房顶修补点为除尘器 与彩钢交接处的缝隙，坠落点地面为混凝土结构（详见 图1、图2）。 图一 事故现场房内勘验情况 图2 事故现场房顶情况 （六）人员伤亡和直接经济损失情况。 1. 人员伤亡情况。 本次事故造成1人死亡。死者刘某文，男，57岁，汉族， 家住重庆市荣昌区荣隆镇玉久村*组**号，身份证号：510 23**********810，于2024年10月到荣昌金益公司工作，工种为 杂工，主要从事公司物料转运、车间卫生等工作。 直接经济损失情况。 本次事故造成直接经济损失约165.67万元。 二、事故应急处置及评估情况 Ynå]\O0Ï~‹NEe°s:WØR查，事故现场无次生或衍生事故发 生，未对周边造成安全和环境影响。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析。 刘某文安全意识淡薄，自我防护意识差，在未取得高处 特种作业操作证且未按规定正确佩戴、使用安全绳的情 况下，违章进行高处作业，在通过房顶亮瓦时，踏穿亮 瓦后坠落至地面死亡。 （二）间接原因分析。 荣昌金益公司安全生产主体责任落实不到位。 事故隐患排查整治不力。未及时发现并纠正刘某文在未 取得高处特种作业操作证且未按规定正确佩戴、使用安 全带的情况下，冒险登上房顶开展高处作业的事故隐患 。 2. 危险作业安全管理不力。开展高处作业时，未编制高处 作业方案，管理人员未对高处作业进行全程监护[]。 四、有关监管单位履职调查情况 t^%f‚‚ Yå] !k ÿ*gÑS°sù[cƒ fÑ‘ÊvlQøS‰[hQÑv¡