（2025）桂林龙胜“10·28”较大道路交通事故调查报告
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桂林龙胜“10·28”较大道路交通事故 调查报告 广西壮族自治区政府事故调查组 2026 年 3 月 — 1 — 目 录 一、事故基本情况 ............................................................................................... 2 （一）事故客车驾驶人情况 .....................................................................2 （二）事故客车情况 .................................................................................3 （三）事故现场道路情况 .........................................................................4 （四）涉事相关企业情况 .........................................................................5 （五）事故发生经过 .................................................................................6 （六）安全带性能及事发时使用情况 .....................................................7 （七）人员伤亡和直接经济损失 .............................................................7 二、事故发生原因 ............................................................................................... 8 （一）事故直接原因 .................................................................................8 （二）其他可能的因素排除 .....................................................................8 三、事故应急处置情况 ....................................................................................... 9 （一）应急救援和处置情况 .....................................................................9 （二）应急处置评估 .................................................................................9 四、有关责任单位存在的主要问题 ................................................................. 10 （一）有关企业 .......................................................................................10 （二）有关部门 .......................................................................................14 （三）地方党委政府 ...............................................................................16 五、对事故责任单位和责任人员的处理建议 ................................................. 17 （一）涉事企业有关人员处理建议 .......................................................17 （二）有关企业处理建议 .......................................................................18 （三）有关单位处理建议 .......................................................................19 （四）有关公职人员处理建议 ...............................................................20 六、事故教训 ..................................................................................................... 20 （一）安全生产理念树得不牢 ...............................................................20 （二）企业安全生产主体责任悬空 .......................................................20 （三）行业安全监管部门履职不到位 ...................................................21 — 2 — （四）道路交通基础设施管养不足 .......................................................21 七、事故防范和整改措施建议 ......................................................................... 21 （一）全面践行安全发展理念 ...............................................................21 （二）全面落实企业主体责任 ...............................................................22 （三）全面强化行业部门监管 ...............................................................22 （四）全面构建长效管理机制 ...............................................................23 — 1 — “10·28” 2025 年 10 月 28 日 15 时 08 分许，在桂林市龙胜各族自 治县（以下简称龙胜县）泗水乡潘内村路口发生一起客车侧 翻事故，造成 3 人死亡、8 人受伤，直接经济损失 389.1 万 元。 事故发生后，自治区党委、政府高度重视，自治区党委 书记陈刚、自治区主席韦韬等领导分别作出批示，对伤员救 治、善后处置、事故调查、排查整治等工作提出明确要求。 自治区公安厅、交通运输厅、应急管理厅等部门派出工作组 赶赴现场指导事故处置工作。桂林市委和政府、龙胜县委和 政府积极组织开展应急救援、伤员救治和善后处置工作。 10 月 29 日，桂林市人民政府成立龙胜“10·28”较大道路 交通事故调查组并开展调查工作。11 月 4 日，自治区安全生 产委员会对该起事故查处进行挂牌督办。11 月 13 日，经自 治区人民政府批准，成立由自治区应急管理厅牵头，自治区 公安厅、交通运输厅、人力资源社会保障厅、总工会、广西 消防救援总队和桂林市人民政府等部门和单位组成的桂林 龙胜“10·28”较大侧翻事故调查组（以下简称事故调查组）， 在桂林市前期调查的基础上，对该起事故进行提级调查。事 故调查组邀请自治区纪委监委机关、检察院介入开展相关调 查处理工作。 — 2 — 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、调阅资 料、询问谈话等方式，查清了事故经过、发生原因、人员伤 亡和有关单位情况，查明了地方党委、政府及有关部门和单 位履职情况、存在问题和责任，提出了对有关责任单位及责 任人的处理建议，针对事故暴露的突出问题，总结了事故教 训并提出防范和整改措施。 经调查认定，桂林龙胜“10·28”较大道路交通事故是一起 因驾驶员驾驶机件不符合技术标准的大型普通客车在下陡 坡急弯路段操作不规范、超速行驶，小交通量农村公路防护 设施不完善，涉事企业、相关监管单位履职不到位导致的较 大生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故客车驾驶人情况 1.基本情况。梁＊平，男，57 岁，户籍地址：广西永福 县，准驾车型：A1A2，初次领证日期：1996 年 3 月 29 日， 驾驶证处于有效期内，有经营性道路旅客运输驾驶资格证， 在事故中受伤。 2.驾驶任务来由。2025 年 10 月 27 日，刘＊安[1]接到包 车客户来电，提出次日需从永福县包车前往龙胜县。刘＊安 将包车情况向桂林市金盛客运有限责任公司（以下简称金盛 公司）报备同意后，自行填写包车协议。刘＊安因自身有其 他工作，以 200 元/天报酬临时请梁＊平（非金盛公司聘用驾 [1] 事故客车实际控制人。 — 3 — 驶员）作为 10 月 28 日事故客车驾驶员。 图 1 事故客车侧翻现场图 （二）事故客车情况 1.基本情况。事故客车，厂牌：峨嵋牌，车辆识别代码： LGC17A425G6003554，发动机号：D54FDG00142，出厂日 期：2016 年 12 月 14 日，车辆类型：大型普通客车，车辆检 验有效期至 2025 年 12 月 31 日止，车辆核载 30 人，车辆所 有性质：旅游客运，车辆登记所有人：桂林市金盛客运有限 责任公司，车辆保险投保公司：北部湾财产保险股份有限公 司，机动车交通事故责任强制保险单号：8030145031520250 00131，保险有效期限 2026 年 1 月 12 日止，机动车商业险 第三者责任保险 150 万元，车上人员责任险（乘客）100 万 元／座，保险单号：803104503152025000099，保险有效期 限 2026 年 1 月 12 日止。 2.车辆检验鉴定。经委托广东华京司法鉴定所对事故客 — 4 — 车的安全性能进行鉴定，鉴定意见[2]：一是事故客车左后轮 制动蹄片上的摩擦衬片存在松动现象，右后轮 ABS 线束断 裂，系陈旧性现象，制动性能不符合技术标准[3]。二是事故 客车前部撞击损坏，驾驶室挤压变形，转向立柱断裂，转向 机构松脱，转向节及臂损坏，转向横、直拉杆弯折，系事故 碰撞损坏，其余各部件未发现异常。三是事故客车左前轮撞 击损坏系事故中造成，行驶系其余各部件未发现存在异常现 象。四是事故客车前部照明信号装置撞击损坏，系事故中造 成，其余照明信号装置未发现存在异常。五是事故客车右后 轮制动鼓存在积热高温膨胀变形现象。 3.行驶速度鉴定。经委托广东华京司法鉴定所鉴定，事 故客车在事故发生时的行驶速度约为 42 公里/小时[4]。证实 驾驶员梁玉平在事故发生时，车辆行驶速度超过限速标志标 明的最高时速（15 公里/小时）。 （三）事故现场道路情况 事故现场位于桂林市龙胜县辖区 Y843 泗水乡沂潭组路 段，道路呈南北走向，南往泗水乡泗水村方向，北往泗水乡 潘内村方向。 该事故道路为近年实施的潘内至泗水道路加宽工程，起 点 K0+000 位于潘内小学附近，与龙胜龙脊大循环公路相接， 终点 K5+069.195 位于泗水大桥以南 60 米处，与 S301 龙胜 至温泉二级公路相接。公路等级为四级公路 I 类，汽车荷载 [2] 引自《广东华京司法鉴定所司法鉴定意见书》（华京司鉴［2025］鉴字第 GX1802S 号）。 [3] 对道路运输车辆制动蹄片、悬架等经过一定时间的使用容易磨损或变形的安全部件的检查、调整是道 路运输车辆二级维护的主要内容之一。 [4] 引自《广东华京司法鉴定所司法鉴定意见书》（华京司鉴［2025］鉴字第 GX1802V 号）。 — 5 — 等级为公路-Ⅱ级的小交通量农村公路[5]，适用于中小型客 车、中型载重汽车、轻型载重汽车等车辆通行[6]，路线全长 5.04 公里，路基宽 8 米，路面宽 7 米，沥青混凝土面层。2020 年 8 月 5 日开工建设，主体部分 2024 年 4 月 30 日完成交工 验收，交工验收后交由泗水乡政府管养。事发点施工桩号约 为 K4+965，为长陡坡脚急弯临水路段，纵坡度 7%，弯道半 径 30.37 米。沥青路面，路面干燥，路况良好，有道路中心 线，双向各一条机动车道，机非混合通行，采用 B 级防护栏， 设有限速 15 公里/小时标志牌。 经委托北京宸融检测技术有限公司对事发道路隐患排 查，该道路设计满足《小交通量农村公路工程设计规范》要 求。事发道路未设置禁止大型客车、重型载重汽车驶入标志， 路面未施划减速标线，也未设置物理的阻止进入设施（限高 杆），部分标志牌出现弯折及破损情况，部分路口未设置交 通标志。事发道路部分路侧护栏连接处固定螺栓缺失，部分 连接存在较多固定螺栓及连接孔[7]。 （四）涉事相关企业情况 1.金盛公司。统一社会信用代码：91450300711450948B， 1999 年成立，2011 年 6 月由北京银建投资公司全资收购， 由南宁银建出租汽车有限公司 100%持股。住所：桂林市秀 峰区翠竹路 27-2 号（汽车站）汽车客运主站房三层；经营范 [5] 引自《龙胜县交通运输局关于潘内至泗水道路加宽工程一阶段施工图设计及预算批复》（龙交复〔2019〕 18 号）。 [6] 《小交通量农村公路工程技术标准》（JTG 2111-2019）明确公路-Ⅱ级荷载对应的设计车型为中型及以 下车辆。 [7] 北京宸融检测技术有限公司《关于桂林市龙胜县“10·28”较大事故道路交通安全隐患排查及整改措施 分析报告》。 — 6 — 围：客运、货运、汽车租赁，为个体运输户提供中介服务； 现有车辆 379 辆，其中出租客运 187 辆、旅游包车 170 辆、 班线客运 22 辆；法定代表人：李＊；总经理：冯＊ ，公司 实际管理人员。 刘＊安与金盛公司签订《运营任务合同》，约定事故客 车权属、保证金和管理税费、甲乙双方权利和义务等有关事 项，每月向金盛公司缴纳保险和运营管理费，合计 800 元。 2.桂林建安建设集团有限公司。统一社会信用代码： 9145030019885721X6，成立于 1989 年 7 月，注册地位于桂 林市临桂路 18 号。经营范围包括建设工程施工；劳务派遣 服务；建筑劳务分包；施工专业作业；住宅室内装饰装修； 建设工程质量检测等。2020 年 5 月，公司中标潘内至泗水道 路（Y843 线）加宽工程施工项目。2020 年 8 月开始进场施 工，2024 年 4 月通过交工验收。 （五）事故发生经过 10 月 28 日 15 时 08 分许，梁＊平驾驶桂 CQ1176 大型 普通客车（以下简称事故客车）搭载 19 名乘客，沿桂林市 龙胜县 Y843 线龙脊镇大寨村往泗水乡沂潭组方向行驶，行 驶至泗水乡沂潭组路段时，车辆失控撞向对向车道护栏，驶 出道路外，侧翻坠入 4.3 米深的坪坝电站专用公路旁，左侧 （驾驶位一侧）着地并横在田埂上（见图 1），造成 3 名乘 客当场死亡、8 名驾乘人员受伤，事故客车损坏，构成较大 道路交通事故。 — 7 — 图 2 事故过程示意图 （六）安全带性能及事发时使用情况 事故客车核载 30 人，实载 20 人。事故发生时，事故客 车上有 8 人系安全带，12 人未系安全带。受伤和死亡的 11 人中，3 人系了安全带，8 人未系安全带，死亡的 3 人均未 系安全带。从龙脊镇大寨停车场驶往泗水乡泗水村过程中， 驾驶员梁玉平未督促乘客系安全带[8]，12 名未系安全带人员 中，7 人安全带可正常使用，5 人安全带因锁扣陷入坐垫下 部无法正常使用[9]。 （七）人员伤亡和直接经济损失 事故造成 3 名乘客死亡，7 名乘客及 1 名司机受伤，直 接经济损失 389.1 万元[10]。 [8] 《广西壮族自治区道路交通安全条例》第四十条：机动车行驶时，驾驶人和乘坐人员应当按照规定使 用安全带。驾驶人应当督促乘坐人员使用安全带。 [9] 引自《广东华京司法鉴定所司法鉴定意见书》（华京司鉴［2025］鉴字第 GX1802S 号）。 [10] 依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）规定统计。 — 8 — 二、事故发生原因 （一）事故直接原因 经调查认定，事故直接原因是梁＊平驾驶机件不符合技 术标准[11]的大型普通客车在下陡坡急弯路段操作不规范、超 速行驶[12]、小交通量农村公路防护设施不完善，致使车辆失 控侧翻。具体分析如下： 1.驾驶员操作不规范超速行驶。梁＊平在下陡坡急弯路 段使用高速档位行驶，未采用低速档控速，操作失当。车速 达 42 公里/小时，超过限速 180%。右后轮制动鼓积热高温变 形，驾驶员在乘客多次反映“后轮”冒烟后，仍未停车检查， 忽视安全风险，在弯道失去控制后撞击护栏侧翻。 2.车辆机件不符合技术标准。事故客车制动系统存在先 天隐患，左后轮制动蹄片上的摩擦衬片存在松动，右后轮的 ABS 线束陈旧性断裂，导致制动效能下降。5 名乘客安全带 锁扣陷入坐垫下部无法正常使用，加重了事故后果。 3.道路环境与车辆通行错配。事发道路为小交通量农村 公路，设计时速低，未设置禁止大型客车驶入标志或物理限 行设施、路面未施划减速标线，防护能力不足，增加事故风 险。 （二）其他可能的因素排除 事故发生时现场天气晴朗，气温 24～27℃，2 分钟平均 风速 1～2 米/秒，无雾、雨、雪等不良天气条件[13]，路面干 [11] 《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条：驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的 安全技术性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。 [12] 《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款：机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明 的最高时速。 [13] 龙胜各族自治县气象局《2025 年 10 月 28 日桂林市龙胜县泗水乡潘内村附近气象信息》。 — 9 — 燥、视线良好。梁玉平血液中未检出乙醇[14]，吗啡、甲基安 非他明、氯胺酮、依托咪酯检测结果呈阴性[15]，排除酒驾、 毒驾嫌疑。此外，未发现人为故意破坏车辆。排除事故由不 可抗力或人为恶意行为引发。 三、事故应急处置情况 （一）应急救援和处置情况 事故发生后，桂林市、龙胜县两级应急、消防、公安、 交通、卫健等部门迅速响应。龙胜县成立现场临时指挥部， 主要领导现场指挥，累计投入救援力量 116 人，各类车辆 22 辆。首名伤员于 15 时 37 分转运，至 16 时 10 分完成全部被 困人员转移，事发道路 18 时 30 分恢复通行。伤员救治方面， 龙胜县人民医院被指定为应急救治点，桂林市卫健委协调市 级优质医疗资源支援，8 名伤员于当晚转运至桂林市级医院 进一步治疗。截至 11 月 20 日，6 人已出院，其余 2 人情况 稳定。善后处理工作同步推进，3 名死者已于 10 月 31 日前 安葬。经协调，涉事企业及相关保险公司有序推进对死者家 属的赔偿。永福县对遇难者家属实行“一人一专班”安抚，并 提供心理辅导。 （二）应急处置评估 调查组认为，本次事故应急处置行动迅速、措施有力、 协同高效；信息报送、发布及时，善后工作妥善，未发生衍 生事故或造成不良社会影响。 [14] 引自《第九二四医院司法鉴定所司法鉴定意见书》（第九二四医院司法鉴定所［2025］毒鉴字第 1213 号）。 [15] 引自《龙胜各族自治县公安局现场检测报告书》。 — 10 — 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）有关企业 1.金盛公司。 （1）安全管理机构运行虚化。金盛公司拥有旅游包车 和班线客运车辆共 192 辆，总经理冯秋 取得道路运输企业 主要负责人考试合格证明。虽然设置安全营运部为公司安全 管理机构，但 7 名管理人员均兼任财务、人事、后勤或营运 等事务性工作，均非专职安全管理人员，未能发挥应有作用。 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款[16] 和《道路旅客运输企业安全管理规范》第七条[17]的规定。 （2）全员安全生产责任制落实不到位。金盛公司法定 代表人长期不在位，未与公司总经理签订安全生产目标责任 书；金盛公司的 192 辆旅游包车和班线客运车，2025 年仅与 45 名司机签订安全生产目标责任书，责任书签订率极低；未 制定考核指标，未定期组织考核。违反了《中华人民共和国 安全生产法》第五条、第二十一条第一项[18]和《道路旅客运 [16] 《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款：矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物 品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。 [17] 《道路旅客运输企业安全管理规范》第七条：拥有 20 辆（含）以上客运车辆的客运企业应当设置安 全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，并提供必要的工作条件。拥有 20 辆以下客运车辆的客运企 业应当配备专职安全生产管理人员，并提供必要的工作条件。专职安全生产管理人员配备数量原则上按照 以下标准确定：对于 300 辆（含）以下客运车辆的，按照每 50 辆车 1 人的标准配备，最低不少于 1 人；对 于 300 辆以上客运车辆的，按照每增加 100 辆增加 1 人的标准配备。 [18] 《中华人民共和国安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人， 对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。第二十一条：生产经 营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责 任制，加强安全生产标准化建设。 — 11 — 输企业安全管理规范》第十四条、第十五条[19]的规定。 （3）动态监督管理制度落实不到位。金盛公司委托第 三方监控企业[20]代为履行监控职责，未履行企业动态监控主 体责任。任命的两名动态监控人员未经公司培训、考试合格 就上岗，并同时承担运营等其他事务性工作，属于没有设置 专职动态监控人员。2025 年 4 月后，对动态监控[21]发现的“三 超一疲劳”[22]等违法情况未处理、记录和统计分析，长期存 在重大事故隐患[23]。违反了《中华人民共和国安全生产法》 第四十一条第一款、第二款[24]和《道路运输车辆动态监督管 理办法》第二十五条第一款[25]的规定。 （4）考核教育培训不到位。金盛公司新入职驾驶员均 未接受岗前安全教育培训、未考试合格就直接上岗。金盛公 [19] 《道路旅客运输企业安全管理规范》第十四条：客运企业应当依法建立健全全员安全生产责任制，将 本企业的安全生产责任分解到各部门、各岗位，明确责任人员、责任内容、目标和考核标准。安全生产责 任制内容应当包括：（一）主要负责人的安全生产责任、目标及考核标准；（二）分管安全生产和运输经 营的负责人的安全生产责任、目标及考核标准；（三）管理科室、分支机构及其负责人的安全生产责任、 目标及考核标准；（四）车队和车队队长的安全生产责任、目标及考核标准；（五）岗位从业人员的安全 生产责任、目标及考核标准。第十五条：客运企业应当与各分支机构层层签订安全生产目标责任书，制定 明确的考核指标，定期考核并公布考核结果及奖惩情况。 [20] 金盛公司与广西中卫北斗科技有限公司签订《车辆动态监控委托服务协议》。广西中卫北斗科技有限 公司发现金盛公司车辆存在“三超一疲劳”等违法行为后，使用语音提醒驾驶员纠正，并将车辆动态监控 情况反馈金盛公司。 [21] 金盛公司动态监控平台按照高速公路 100 公里/时、一级公路 80 公里/时、国道 60 公里/时、市区 50 公 里/时设置限速，平台车辆接近限速设置值时发出预警提示。 [22] 三超一疲劳：超速、超员、超载和疲劳驾驶。 [23] 《交通运输部办公厅关于印发〈道路运输企业和城市客运企业安全生产重大事故隐患判定标准（试行）〉 的通知》第三条：道路运输企业和城市客运企业存在下列情形之一的，应当判定为重大事故隐患：（三） 所属经营性驾驶员和车辆存在长期“三超一疲劳”（超速、超员、超载、疲劳驾驶）且运输过程中未及时 提醒纠正、运输行为结束后一个月内未严肃处理，或所属经营性驾驶员存在一次计 10 分及以上诚信考核计 分情形且未严肃处理仍继续安排上岗作业的。 [24] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度， 按照安全风险分级采取相应的管控措施。第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并 通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况 应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [25] 《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十五条第一款：监控人员应当实时分析、处理车辆行驶动态 信息，及时提醒驾驶员纠正超速行驶、疲劳驾驶等违法行为，并记录存档至动态监控台账；对经提醒仍然 继续违法驾驶的驾驶员，应当及时向企业安全管理机构报告，安全管理机构应当立即采取措施制止；对拒 不执行制止措施仍然继续违法驾驶的，道路运输企业应当及时报告公安机关交通管理部门，并在事后解聘 驾驶员。 — 12 — 司仅依托《安驾课堂》小程序对客运驾驶员进行月度安全教 育培训，但未落实对客运驾驶员定期全覆盖培训。公司旅游 包车和班线客运在册驾驶员 185 名，2025 年 6 月～10 月在 线培训率分别为 40%、33.5%、32.4%、30.3%、27%，大部 分驾驶员长期未接受安全教育培训。事故客车多次交由未经 金盛公司聘用的驾驶员梁玉平驾驶。违反了《中华人民共和 国安全生产法》第五条、第二十一条第三项[26]和《道路旅客 运输企业安全管理规范》第二十条第一款、第二十一条第一 款、第二十二条[27]的规定。 （5）客运车辆维护管理不到位。金盛公司负责组织实 施客运车辆一级维护和二级维护[28]，但实际要求客运车辆实 际控制人代其履行车辆维护职责，客运车辆每 4 个月或者 5 万公里开展一次二级维护。事故客车最近的两次二级维护记 录以及二级维护单（机动车维修竣工出厂合格证）分别是 2019 年 5 月 26 日[29]、2023 年 2 月 21 日[30]，均大幅超过规 定的二级维护时限；除事故客车外，调查组随机调取金盛公 司车辆桂 C78672 的二级维护记录，第一次维护记录是 2018 年 11 月 16 日，第二次维护记录是 2025 年 10 月 26 日行驶 [26] 《中华人民共和国安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人， 对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。第二十一条：生产经 营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和 培训计划。 [27] 《道路旅客运输企业安全管理规范》第二十条第一款：客运企业应当依法建立客运驾驶员聘用制度， 可依法探索驾驶员第三方劳务派遣管理制度。统一录用程序和客运驾驶员录用条件，严格审核客运驾驶员 从业资格条件、安全行车经历及职业健康检查结果，对实际驾驶技能进行测试。第二十一条第一款：客运 企业应当建立客运驾驶员岗前培训制度，培训合格方可上岗。第二十二条：客运企业应当建立客运驾驶员 安全教育培训及考核制度。客运企业对客运驾驶员进行定期全覆盖培训，每人安全教育培训应当每月不少 于 2 学时，安全教育培训内容应当包括：法律法规、典型交通事故案例、技能训练、安全驾驶经验交流、 突发事件应急处置训练等。 [28] 金盛公司《营运客车管理制度》第三条第（二）项：客运车辆日常维护由客运驾驶员实施，企业按照 相关规定组织实施一级维护和二级维护，并做好记录。 [29] 《机动车维修竣工出厂合格证》（编号：0020018）。 [30] 《机动车维修竣工出厂合格证》（编号：0039408）。 — 13 — 里程 349210 公里，长达 7 年仅 2 次记录；调取车辆桂 C35553 的二级维护记录显示，最近 3 次二级维护记录时间间隔均为 半年。违反了《中华人民共和国道路运输条例》第三十条[31] 和《道路运输车辆技术管理规定》第十六条、第十七条第一 款[32]的规定。 （6）隐患排查整治不到位。金盛公司每月安全检查随 机到桂林市区内旅游景点抽查几辆车，对于不在客运站进行 安全例检的客运车辆安全例检失管，未发现并及时解决事故 客车安全带陷入坐垫下部不能正常使用问题。2024 年 11 月～ 2025 年 6 月，金盛公司因“车辆逾期未检验占比高”、“车辆 逾期未报废”、“近三个月有责事故总量”、“3 条及以上违法 未处理车辆占比高”等道路交通安全风险隐患，被公安交通管 理大数据分析研判平台连续 8 个月列为高风险运输企业。违 反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第 二款[33]和《道路旅客运输企业安全管理规范》第三十二条第 [31] 《中华人民共和国道路运输条例》第三十条：客运经营者、货运经营者应当加强对车辆的维护和检测， 确保车辆符合国家规定的技术标准；不得使用报废的、擅自改装的和其他不符合国家规定的车辆从事道路 运输经营。 [32] 《道路运输车辆技术管理规定》第十六条：道路运输经营者应当建立车辆维护制度。车辆维护分为日 常维护、一级维护和二级维护。日常维护由驾驶员实施，一级维护和二级维护由道路运输经营者组织实施， 并做好记录。第十七条第一款：道路运输经营者应当依据国家有关标准和车辆维修手册、使用说明书等， 结合车辆类别、车辆运行状况、行驶里程、道路条件、使用年限等因素，自行确定车辆维护周期，确保车 辆正常维护。 [33] 同脚注[24]。 — 14 — 三款、第四款以及第七十三条[34]的规定。 2.桂林建安建设集团有限公司。作为龙胜县潘内至泗水 道路加宽工程项目施工单位，未严格按照《潘内至泗水道路 加宽工程一阶段施工图设计》进行道路安全设施及标志的施 划。事故发生时，事发道路已交工验收，未按设计设置禁止 大型客车、重型载重汽车驶入标志，路面未按设计施划减速 标线，部分标志牌出现弯折及破损情况，部分路口未设置交 通标志，导致重要位置的防护能力不足。部分路侧护栏连接 处固定螺栓缺失，部分连接存在较多固定螺栓及连接孔。违 反了《公路建设监督管理办法》第十四条第一款[35]的规定。 （二）有关部门 1.龙胜县交通运输局。履行道路安全监管职责不力。作 为事发道路的主管单位和业主单位，日常安全巡查检查流于 形式[36]，开展道路交通安全专项大检查工作不实、不细[37]。 2024 年 4 月 30 日《公路工程交工验收报告》指出“要按设计 补齐沿线标志标牌”等问题；2024 年 11 月 6 日，龙胜县公安 局交警大队发现相关问题，并发函提醒“完善标牌标线”，但 [34] 《道路旅客运输企业安全管理规范》第三十二条第三款：对于不在客运站进行安全例检的客运车辆， 客运企业应当安排专业技术人员在每日出车前或收车后按照安全例检规定对客运车辆的技术状况进行检 查，也可委托客运站经营者或者具备条件的维修企业等开展车辆安全例检，明确委托双方的责任和义务。 开展安全例检的专业技术人员应当熟悉车辆结构、例检方法和相关要求。对于 1 个趟次超过 1 日的运输任 务，途中的车辆技术状况检查由客运驾驶员具体实施。第四款：客运企业应主动排查并及时消除车辆安全 隐患，每月检查车内安全带、应急锤、灭火器、三角警告牌，发动机增压器隔热罩、排气管隔热棉、发动 机舱自动灭火装置，以及应急门、应急窗、安全顶窗的开启装置等是否齐全、有效，安全出口通道是否畅 通，确保客运车辆应急装置和安全设施处于良好的技术状况。第七十三条：客运企业应当建立事故隐患排 查治理制度，依据相关法律法规及本企业管理规定，对客运车辆、客运驾驶员、运输线路、运营过程等安 全生产各要素和环节进行安全隐患排查，及时消除安全隐患。重大安全隐患排查治理情况应当及时向属地 交通运输主管部门和负有安全生产监督管理职责的管理部门报告。 [35] 《公路建设监督管理办法》第十四条第一款：公路建设项目必须符合公路工程技术标准。施工单位必 须按批准的设计文件施工，任何单位和人员不得擅自修改工程设计。 [36] 2024 年 5 月 21 日、8 月 15 日及 2025 年 3 月 3 日、9 月 20 日，龙胜县交通运输局《农村公路日常养 护巡查表》对事发路段交通安全设施巡查一栏标志标牌项均为“完好”，未发现事发道路存在的问题隐患。 [37] 2025 年 9 月 8 日，龙胜县交通运输局在全县交通领域安全大检查工作中，检查事发路段时未发现任何 问题隐患。 — 15 — 龙胜县交通运输局仍漠视相关提醒，未及时督促施工企业完 成整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条第三 款[38]和《龙胜各族自治县交通运输局安全生产监督管理责任 暂行办法》第三十六条[39]规定。 2.龙胜县公安局交通管理大队。履行交通安全监管职责 有不足。未有效查处辖区客运车辆超速行驶、乘客不系安全 带等违法行为。违反了《道路交通安全法》第八十七条[40] 的规定。 3.桂林市交通运输综合行政执法支队。履行客运企业安 全监管职责不力。开展日常执法检查“走过场”[41]，主动发现 违法线索能力不足。2025 年 1-3 月，对客运企业开展执法检 查 35 次（家），发现问题隐患 5 次（家），未发现问题隐 患 30 次（家），行政执法处罚为 0，执法检查标准不高、专 业性不强、问题发现率低，执法检查“宽、松、软”。违反了 《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款、第六十五条 [38] 《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款：安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管 安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负 责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。 [39] 《龙胜各族自治县交通运输局安全生产监督管理责任暂行办法》第三十六条：交通运输安全生产监督 检查人员发现安全隐患，应当下达《安全隐患整改通知书》，按有关规定提出整改意见和整改期限,...。 [40] 《中华人民共和国道路交通安全法》第八十七条：公安机关交通管理部门及其交通警察对道路交通安 全违法行为，应当及时纠正。公安机关交通管理部门及其交通警察应当依据事实和本法的有关规定对道路 交通安全违法行为予以处罚。对于情节轻微，未影响道路通行的，指出违法行为，给予口头警告后放行。 [41] 桂林市交通运输综合行政执法支队 2025 年 1 月 22 日对金盛公司执法检查，发现问题隐患为 0，未能 发现并查处金盛公司安全管理存在诸多问题隐患。 — 16 — [42]的规定。 4.桂林市交通运输局。履行部门行业监管责任不力。作 为道路运输行业监管部门，对直接监管的金盛公司安全检查 流于形式、不实不细[43]，未能发现企业长期存在的重大事故 隐患。对相关部门移送的问题隐患视而不见[44]，监管存在诸 多漏洞。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条第三 款[45]的规定。 （三）地方党委政府 1.泗水乡党委和政府。履行属地道路隐患排查有疏漏。 作为事发道路管养单位，2024 年 4 月 30 日，事发道路主体 部分交工验收后移交由泗水乡管养。未及时发现、报告、解 决事发道路存在禁行标志缺失、减速标线缺失、经常性落石 等安全隐患，削弱了道路基础设施的安全保障功能。违反了 《中华人民共和国安全生产法》第三条[46]规定。 [42] 《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款：安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管 安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负 责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。第六十五条：应急管理部门和其他负有安全生产 监督管理职责的部门依法开展安全生产行政执法工作，对生产经营单位执行有关安全生产的法律、法规和 国家标准或者行业标准的情况进行监督检查，行使以下职权:（一）进入生产经营单位进行检查，调阅有关 资料，向有关单位和人员了解情况；（二）对检查中发现的安全生产违法行为，当场予以纠正或者要求限 期改正；对依法应当给予行政处罚的行为，依照本法和其他有关法律、行政法规的规定作出行政处罚决定； （三）对检查中发现的事故隐患，应当责令立即排除；重大事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全 的，应当责令从危险区域内撤出作业人员，责令暂时停产停业或者停止使用相关设施、设备；重大事故隐 患排除后，经审查同意，方可恢复生产经营和使用；（四）对有根据认为不符合保障安全生产的国家标准 或者行业标准的设施、设备、器材以及违法生产、储存、使用、经营、运输的危险物品予以查封或者扣押， 对违法生产、储存、使用、经营危险物品的作业场所予以查封，并依法作出处理决定。监督检查不得影响 被检查单位的正常生产经营活动。 [43] 桂林市交通运输局 2025 年 1 月 21 日到金盛公司帮扶检查，仅发现问题 1 项（驾驶员学习培训内容与 实驾车辆不符）；2025 年 8 月 22 日，开展 2025 年双随机检查，现场检查金盛公司，未发现问题隐患。 [44] 2025 年 2～7 月，桂林市公安局交通警察支队连续 6 个月发函提醒桂林市交通运输局，要求结合部门 职责督促包括金盛公司在内的企业落实安全生产主体责任，采取措施切实消除交通运输安全隐患。2025 年 4 月 14 日，桂林市交通运输综合行政执法支队向桂林市交通运输局报《关于 2025 年第一季度桂林市辖区 交通运输违法行为多发企业名单统计的报告》，指出一季度桂林市辖区交通运输违法行为多发企业（含金 盛公司），建议行业主管部门加强源头管理，督促违法多发交通运输企业落实安全生产主体责任。 [45] 同脚注[38]。 [46] 《中华人民共和国安全生产法》第三条：安全生产工作坚持中国共产党的领导。安全生产工作应当以 人为本，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树牢安全发展理念，坚持安全第一、 预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解重大安全风险。安全生产工作实行管行业必须管安全、管 — 17 — 2.龙胜县委和政府。贯彻落实安全发展理念不到位，重 发展、轻安全。在事发道路未完成安全隐患整改的情况下， 2025 年中秋节、国庆节期间用作缓解龙脊梯田景区客流的分 流道路[47]，致使大型客车驶入小交通量农村公路。2025 年 7 月 14 日，在全县 2025 年第三季度防范重特大安全事故暨道 路交通安全综合整治工作会议上，虽要求加强对重点路段检 查排查，但“重布置、轻落实”，跟踪督办不够，事发道路安 全隐患长时间未整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》 第三条[48]的规定。 五、对事故责任单位和责任人员的处理建议 （一）涉事企业有关人员处理建议 1.梁＊平，事故客车驾驶员。安全意识淡薄，驾驶大型 普通客车进入小交通量农村公路、在下陡坡急弯路段操作不 规范、超速行驶，且未督促乘客使用安全带，导致所驾驶车 辆发生侧翻，造成严重后果，对事故发生负有直接责任，建 议桂林市依法移交司法机关处理。 2.刘＊安，事故客车实际控制人。道路交通安全观念淡 薄，随意使用未经公司聘用的驾驶员，事故车辆安全例检、 维护不到位，致使事故客车长期“带病”营运，对事故负有责 任，建议桂林市依法移交司法机关处理。 3.李＊，金盛公司董事长、法人代表。作为公司安全生 产第一责任人，长期未在岗履职，未能依法履行法定职责。 业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产 经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。 [47] 《龙胜各族自治县 2025 年“中秋、国庆节”期间旅游工作实施方案》附件 4《龙脊梯田景区蓝黄红三 级应急预案》。 [48] 同脚注[46]。 — 18 — 对公司安全管理体系、全员安全生产责任制、动态监督管理 制度、考核教育培训、车辆维护、隐患排查等方面存在的严 重问题失管失察，对事故发生负有责任，建议桂林市依法移 交司法机关处理。 4.冯＊ ，金盛公司总经理。作为金盛公司实际管理人， 对公司安全管理体系、全员安全生产责任制、动态监督管理 制度、考核培训、车辆维护、隐患排查等关键环节安全管理 严重不足，对事故负有责任，建议桂林市依法移交司法机关 处理。 5.孙＊，金盛公司安全运营部经理。协助总经理履行安 全生产管理职责，未能对金盛公司安全管理体系、全员安全 生产责任制、动态监督管理制度、考核培训、车辆维护、隐 患排查等安全管理关键环节严重不足问题进行整改并监督 落实，对事故负有责任，建议桂林市依法移交司法机关处理。 （二）有关企业处理建议 1.金盛公司，事故客车管理公司，对客运车辆“挂而不 管”，安全管理体系空转、全员安全生产责任制落实不到位、 动态监督管理制度落实不到位、考核培训不到位、维护管理 不到位、隐患排查整治不到位等安全管理关键环节严重不 足，对事故发生负有主要管理责任。建议桂林市交通运输部 门依法[49]责令限期整改，经整改仍不具备安全生产条件的依 [49] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十三条第（二）项：生产经营单位存在下列情形之一的，负 有安全生产监督管理职责的部门应当提请地方人民政府予以关闭，有关部门应当依法吊销其有关证照。生 产经营单位主要负责人五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；情节严重的，终身不得担任本行 业生产经营单位的主要负责人：（二）经停产停业整顿，仍不具备法律、行政法规和国家标准或者行业标 准规定的安全生产条件的。 — 19 — 法[50]吊销相应许可；建议由桂林市应急管理局依法[51]给予行 政处罚。 2.桂林建安建设集团有限公司。作为龙胜县潘内至泗水 道路加宽工程一阶段项目施工单位，对未严格按照《潘内至 泗水道路加宽工程一阶段施工图设计》进行道路安全设施及 标志的施划的问题，建议由桂林市交通运输局依法[52]给予行 政处罚。 （三）有关单位处理建议 1.建议泗水乡党委和政府向龙胜县委和政府作出深刻书 面检查。 2.建议龙胜县公安局交通管理大队向龙胜县公安局作出 深刻书面检查。 3.建议龙胜县交通运输局向龙胜县人民政府作出深刻书 面检查。 4.建议龙胜县委和政府向桂林市委和政府作出深刻书面 检查。 5.建议桂林市交通运输综合行政执法支队向桂林市交通 运输局作出深刻书面检查。 6.建议桂林市交通运输局向桂林市委和政府作出深刻书 [50] 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）第四十条：事故发生单位对事故发生负 有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂 停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处 分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5 年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。 [51] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（二）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产 经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较 大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款。 [52] 《建设工程质量管理条例》第六十四条：违反本条例规定，施工单位在施工中偷工减料的，使用不合 格的建筑材料、建筑构配件和设备的，或者有不按照工程设计图纸或者施工技术标准施工的其他行为的， 责令改正，处工程合同价款 2%以上 4%以下的罚款；造成建设工程质量不符合规定的质量标准的，负责返 工、修理，并赔偿因此造成的损失；情节严重的，责令停业整顿，降低资质等级或者吊销资质证书。 — 20 — 面检查。 （四）有关公职人员处理建议 对在事故调查中发现泗水乡党委和政府、龙胜县公安局 交通管理大队、龙胜县交通运输局、龙胜县委和政府、桂林 市交通运输综合行政执法支队、桂林市交通运输局有关公职 人员履职方面存在的问题线索及相关材料，移交纪委监委机 关。对有关公职人员的党纪政纪处分，由纪委监委机关提出。 六、事故教训 （一）安全生产理念树得不牢 此次事故暴露出地方党委、政府和部门贯彻落实安全发 展理念存在明显差距，重发展、轻安全。2025 年，桂林市道 路交通较大事故起数、死亡人数同比分别上升 50%、28.6%， 占全区道路交通较大事故起数、死亡人数的比例高达 25%、 18.8%。龙胜县在事发道路未完成安全隐患整改的情况下， 将其作为龙脊梯田景区分流道路，致使大型客车驶入设计标 准低的小交通量农村公路，忽视安全风险，未能将“人民至上、 生命至上”理念贯穿到实际工作中。 （二）企业安全生产主体责任悬空 此次事故是典型的对客运车辆“挂而不管”事故，根本内 因在于企业安全管理的混乱。安全生产管理机构虚设，主要 负责人及相关管理人员法定职责严重缺位，未能履行管理和 监督义务；企业安全意识淡薄，存在重效益、轻安全生产的 致命倾向，导致专职人员缺失、风险放任不管；制度与实践 脱节，各项安全规章制度仅停留在纸面，与实际运营“两张 — 21 — 皮”，隐患排查、车辆维护、驾驶员教育等关键环节均存在严 重不足。这种全方位的责任“悬空”，使得企业从决策到执行 层面均失去对重大安全风险的控制能力，最终引发事故。 （三）行业安全监管部门履职不到位 此次事故暴露出相关行业监管部门未严格落实“三管三 必须”要求，监管职责链条断裂。龙胜县公安局交通管理大队 对客运车辆超速、乘客不系安全带等违法行为查处不到位； 龙胜县交通运输局作为道路主管单位，日常安全巡查流于形 式，对道路安全防护不足问题整改督促不力；桂林市交通运 输局及桂林市交通运输综合行政执法支队对企业安全隐患 检查“宽、松、软”，执法效能低，未能形成有效震慑。部门 间协同机制缺失，信息共享不畅，对高风险运输企业预警处 置不及时，未能构建全链条闭环监管体系，导致行业安全监 管存在盲区。 （四）道路交通基础设施管养不足 此次事故暴露出道路交通基础设施管养存在短板，事发 道路是小交通量农村公路，其线形与陡坡急弯组合存在安全 风险，道路安全基础设施存在缺陷，安全防护能力不足。施 工单位未严格按设计施工，交工验收后隐患整改不及时；泗 水乡作为管养单位，未严格履行隐患排查职责；龙胜县交通 运输局对道路安全设施维护督促缺位。道路环境与车辆通行 需求错配，增加了事故风险。 七、事故防范和整改措施建议 （一）全面践行安全发展理念 — 22 — 各地各有关部门要深入学习贯彻落实习近平总书记关 于安全生产重要论述和关于广西工作论述的重要要求，从血 的教训中得到警醒和反思，举一反三，树牢安全意识和底线 思维。要严格落实“三管三必须”要求，压实企业安全生产主 体责任、部门监管责任、属地管理责任，形成纵向到底、横 向到边的责任体系。要狠抓道路交通安全排查整治专项行动 8 大类 26 项任务清单落实，坚决遏制较大事故多发频发势头。 （二）全面落实企业主体责任 企业是安全生产的第一道防线，金盛公司务必对此次事 故暴露出的管理漏洞进行彻底整改。要健全安全管理机构， 依法配足专职安全生产管理人员，杜绝“挂名不履职”现象。 要完善并落实动态监督管理制度，按规定配足专职动态监控 人员，严禁委托后放任不管，并及时对监控数据进行分析处 置、建立台账。要严格落实全员安全生产责任制，层层签订 安全生产责任书，将责任落实到每个岗位、每名人员，尤其 是法定代表人和实际负责人必须在岗履职，切实承担安全生 产第一责任。要加强车辆维护和驾驶员管理，严格执行车辆 二级维护制度，杜绝“带病运营”。要对所有大型客运车辆进 行制动系统专项排查，并确保驾驶员岗前培训、每月定期培 训全覆盖，严禁使用未聘用驾驶员。要提升安全带使用监管， 驾驶员发车前必须督促乘客系好安全带，并定期检查安全带 装置有效性。 （三）全面强化行业部门监管 桂林市交通运输部门要牵头开展全市道路客运企业安 — 23 — 全专项排查整治，重点排查企业安全责任体系、车辆技术状 况与动态监控、驾驶员聘用、考核培训与违法处理、客运线 路风险评估的落实情况，尤其关注老旧车辆维护。要严格执 法检查，提升执法检查的专业性，对高风险企业实施重点检 查，并建立执法复查机制，确保整改到位。桂林市公安交管 部门要加强路面巡查管控，强化管控力量投入，重拳整治超 速行驶、不按规定系安全带等突出违法行为。龙胜县要加强 农村道路的养护管理，对事发道路开展更深入细致的隐患排 查治理，关注道路线形、纵坡类似风险，对交通设施缺失或 不规范问题立行立改，并定期检查与维护。 （四）全面构建长效管理机制 桂林市要健全交通运输行业安全社会监督体系，实施社 会公众举报奖励和企业隐患内部报告奖励制度，定期发布典 型案例，鼓励公众参与监督。要加强交通安全宣传教育，针 对驾驶员、乘客、农村群众等重点群体，开展形式多样的交 通安全宣传，特别是强化安全带使用、农村公路安全通行等 专题教育，提升全员交通安全意识，筑牢交通安全社会基础。