门头沟区石龙路道路工程二标段“4·1”车辆伤害一般生产安全事故调查报告
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1 门头沟区石龙路道路工程二标段“4·1”车辆 伤害一般生产安全事故调查报告 4 月 1 日 17 时 50 分许，石龙路（三石路—新 38 路）道路 工程二标段,北京鑫乾建设有限公司工人何某斌（男，59岁，河 北省承德市人）被挖掘机辗轧，经抢救无效死亡。 接报后，区政府高度重视，成立了事故调查组，要求严格按 照“四不放过”原则调查处理，事故调查组相关成员，第一时间 赶赴现场进行调查取证。 根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产 法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产 安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，区政府 成立了由区应急局、区公安分局、区人力社保局、区总工会为成 员的“4·1”一般生产安全事故调查组，并邀请区纪委监委同步 参与，全面开展事故的调查处理工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，从现场安全管理、安全防护、安全 教育培训等方面开展调查。通过现场勘验、查阅资料及专家分析， 还原了事故经过，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提 出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的 问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）工程概况 门头沟区石龙路（三石路—新 38 路）道路工程二标段，道 2 路西起三石路，东至新 38 路；道路长度997米，雨水管线规模 918 米，污水管线规模 411 米，给水管线规模 1117 米，再生水 管线规模 804 米。工程计划开工日期 2018 年 12 月 31 日，计划 竣工日期 2019 年 12 月 30 日，因疫情防控、管线迁改等问题， 该工程主体实际施工为 2022 年开始。工程合同总价： 50745915.47 元。 （二）参建单位基本情况 1.建设单位：门头沟区城市管理委员会,同时为便于管理， 设立了北京京西门城基础设施投资建设有限公司为代管单位，具 体履行建设单位职责，对石龙路道路工程二标段进行管理。 2.施工总承包单位：北京住总集团有限责任公司（以下简称 北京住总）,社会信用统一代码：91110000101110751A，具备房 屋建筑总承包特级资质、市政公用工程总承包一级资质等；注册 地址：北京市朝阳区慧忠里320 号。公司法定代表人周泽光，项 目经理杨启升。 3.专业分包单位：北京鑫乾建设有限公司（以下简称鑫乾公 司）,社会信用统一代码：91110228MA008XEQ2C，具备房屋建筑 总承包、市政公用工程总承包三级资质等；注册地址：北京市房 山区西潞街道长虹西路 73 号1 幢 1 层 A153。公司法定代表人徐 金亮，项目负责人刘冬。 4.监理单位：北京百事百达工程管理有限公司（以下简称百 事百达公司）,社会信用统一代码：91110105700118966B，具备 房屋建筑监理、市政公用工程监理甲级资质；注册地址：北京市 朝阳区北苑小街 8 号 2#楼 1088。公司法定代表人刘积林。 3 （三）事故现场勘验情况 事发地点位于规划石龙路K1+530北侧，图中三角区域。事发 挖掘机，位于三角区域内，挖掘机铲斗朝东北方向；何某斌位于 挖掘机西南角履带后，其头部大体朝东南方向，右腿从大腿中间 部位以下遭受辗轧，未见出血，脚踝部位破皮。 二、事故经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 2023 年 4 月 1 日上午 7 时许，专业分包单位鑫乾公司现场 带班胡勇，按照总包方项目部安排，派挖掘机司机唐帝驾驶挖掘 机对石龙路（三石路—新 38 路）道路工程二标段道路北侧渣土 自东向西进行平整，并安排工人何某斌配合挖掘机进行渣土苫盖 等工作。 当日下午 16 时许，现场渣土基本清理完毕，胡勇安排挖掘 机及何某斌对事发果园入口三角地道路进行平整（见下文补充说 明）。17 时 30分许，唐帝驾驶挖掘机对果园入口处道路平整完 4 毕，进行收车。正在倒车时，现场带班胡勇突然听见有人呼喊， 转身看到何某斌被挖掘机辗轧，立刻呼喊告知挖掘机司机出现情 况，挖掘机立即停止倒车，随即向前移动驶离被碾压者；胡勇和 挖掘机司机唐帝立即上前抢救，看到何某斌躺在挖掘机右后履带 附近，右腿大腿中间部位以下遭受辗轧，胡勇立即组织人员将何 某斌抬到现场一轿车上，送往门头沟区医院救治。 补充说明： 调查发现，事发地北侧原有一条绿海公园东南门、果园共用 的水泥道路。石龙路道路工程二标段在设计图纸中未预留该条道 路的出入口。 自 2022 年实际施工开始，因施工需要对附近公园及果园共 用的原有水泥道路进行断路，造成原有道路无法通行。公园及果 园负责人员，就此事多次找施工单位进行沟通，要求恢复道路， 施工单位在事发地（原有道路出入口），通往公园（果园）方向 留出一处土路口（事发地），供车辆进出。因土路颠簸，事发前， 果园负责人安先生找到专业分包单位负责人，再次要求把路口进 行平整好。专业分包单位负责人同意近期会把路口再次平整。事 发当日在完成总包方安排的渣土平整任务后，专业分包单位负责 人安排唐帝对出入口进行了再次平整。 （二）应急救援情况 4 月 1 日事故发生后，鑫乾公司现场带班胡勇立即组织将何 某斌送往门头沟区医院救治。18 时30 分许，送达门头沟区医院 救治；22 时 20 分许，转院至解放军 304 医院进行抢救，23 时 36 分，何某斌因抢救无效死亡。 5 （三）伤亡人员情况 死者何某斌，男，满族，59 岁，河北承德平泉县人，经法 医鉴定符合失血性休克死亡。 目前，善后处理工作已妥善解决，家属情绪稳定并已离京。 三、事故的原因和性质 调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时提取了相关物 证、书证，对事故相关人员进行了调查询问，查明了事故原因并 认定了事故性质。 （一）事故的直接原因 何某斌（死者）安全意识缺失，忽视正在倒车移动的挖掘机， 擅自进入挖掘机作业半径内，导致其被正在作业的挖掘机倒车时 辗轧。其行为违反了本公司制定的《安全技术交底》（四）人机 配合安全要求 7：“配合挖土机作业时，严禁进入铲斗回转范围。 必须待挖掘机停止作业后方可进行铲斗回转范围内清槽。”的规 定及《安全生产法》第五十七条的规定，是导致事故发生的直接 原因。 （二）事故的间接原因 1.未完成安全生产教育培训人员上岗作业。何某斌（死者） 3 月 29 日-3 月 31 日接受了项目部组织的公司级、项目级 22.5 学时的安全教育培训，仍有项目级（7.5 学时）、班组级（20学 时）27.5 学时的安全教育培训未进行，未经安全教育和培训合 格即安排其上岗作业，从而导致何某斌安全意识缺失，擅自进入 挖掘机作业半径内进行渣土苫盖，违反了《北京市建设工程安全 生产管理标准化手册》P10 4、农民工教育考核分三级开展且不 6 少于 50 学时的规定，是导致事故发生的间接原因之一。 2.未设置专职安全员。专业分包单位北京鑫乾建设有限公 司，未按照法律法规要求设置专职安全员，现场作业安全缺乏有 效监管，导致何某斌擅自进入挖掘机作业半径内无人发现、无人 制止，是导致事故发生的间接原因之二。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调 查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、事故责任分析及处理建议 根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查 情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提 出如下处理建议： 1.北京鑫乾建设有限公司作为专业分包单位及何某斌的用 工单位，未配备专职安全员；未对何某斌进行安全教育培训；安 排未经安全教育培训考试合格人员（何某斌）上岗作业。其行为 违反了《安全生产法》第二十四条、第二十八条第一款的规定， 对事故发生负有一定责任。依据《安全生产法》第一百一十四条 第一项的规定，建议给予68 万元罚款的行政处罚。 2.北京住总集团有限责任公司作为总包单位，对专业分包单 位鑫乾公司安全管理不到位，未发现并制止鑫乾公司未设置专职 安全员、安排未经安全教育培训考试合格人员（何某斌）上岗作 业的问题。其行为违反了《安全生产法》第二十四条、第二十五 条第一款第二项、第六项的规定，对事故发生负有一定责任。依 据《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议给予 58 7 万元罚款的行政处罚。 3.北京百事百达工程管理有限公司作为监理单位，安全监理 工程师未到岗履职；未发现并制止鑫乾公司未设置专职安全员、 安排未经安全教育培训考试合格人员（何某斌）上岗作业的问题。 其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定， 对事故发生负有一定责任。依据《安全生产法》第一百一十四条 第一项的规定，建议给予48 万元罚款的行政处罚。 4.徐金亮作为北京鑫乾建设有限公司主要负责人，未有效组 织制定实施本单位安全教育和培训计划；未有效督促检查本单位 安全生产工作及时消除生产事故隐患。其行为违反了《安全生产 法》第二十一条第三项、第五项的规定，对事故发生负有一定责 任。依据《安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议给予徐 金亮上一年年收入 16.8 万元的 40%即 6.72 万元罚款的行政处 罚。 五、事故防范和整改措施建议 事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关单位提出如 下整改建议措施： 1.北京住总集团有限责任公司作为总包单位：一是要发挥 事故案例警示教育作用，在集团内部进行通报，组织所有在施项 目认真汲取事故教训，不能因项目收尾而忽视安全管理工作，要 始终如一全力全面做好安全生产工作。二是要加强对各分包单位 安全管理，严格督促分包单位做好工人安全教育培训、现场隐患 排查治理等各项工作；三是要加强现场安全检查力度，对施工全 过程，严格开展安全检查，及时消除安全隐患。 8 2.北京鑫乾建设有限公司应当深刻吸取事故教训，一是要在 公司内部召开警示教育大会，认真查找不足，施工现场加强人员 力量配备，提高现场管理人员专业素养；二是认真做好工人安全 教育培训，培训的内容要有针对性，确保工人安全教育培训符合 要求方可进场作业；三是加强现场安全检查力度，特别针对大型 机械作业、安全防护、警示标志、工人违章作业等各环节、点位， 严格开展检查，全力消除安全隐患。 3.北京百事百达工程管理有限公司作为监理单位，要及时充 实安全监管力量，配备专职安全监理，从始至终加强现场安全检 查力度，及时查处安全隐患，对存在重大隐患及施工单位拒不整 改等情况，要采取下发工作联系单、下达停工指令等严厉措施， 坚决督促各施工单位将隐患整改到位，确保安全。 4.门头沟区城市管理委员会作为建设单位，北京京西门城基 础设施投资建设有限公司为代管单位，要认真汲取事故教训，举 一反三，以目前开展的大排查大整治工作为契机，对全区管辖范 围内的在施项目开展警示教育，督促总包、监理等相关单位严格 落实安全生产主体责任，全力消除安全隐患，坚决遏制事故发生; 要组织开展现场踏勘，对施工图纸设计与施工现场实际不匹配的 情况，组织设计、总包、监理等相关单位进行论证，及时做出变 更、调整，确保施工图纸设计能够全面、准确指导现场施工。 门头沟区“4·1”事故调查组 2023 年 05 月11 日