国道109新线高速公路饮马鞍隧道“3·14”坍塌事故（事件）调查报告
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- 1 - 国道 109 新线高速公路饮马鞍隧道“3·14” 坍塌事故（事件）调查报告 2023 年 3 月 14 日 18 时 55 分，国道 109 新线高速公路饮马鞍隧 道 2 号斜井右线小里程二衬端头处初支出现坍塌，坍塌里程 AK32+810～AK32+783，坍塌长约 27m、宽约 17m、高约 7m，塌方量约 3000m³，封堵了二衬端头至掌子面的通道，导致正在防水板作业区域 施工的 2 名作业人员失联（后经确认死亡）。 事故发生后，殷勇市长第一时间作出批示，要求“全力抢救受困 人员，注意防范次生风险，确保救援人员安全。”14 日23 时 30 分， 李志杰副秘书长、市交通委、市应急局、市救援总队、门头沟区政府 等相关单位负责同志赶赴现场召开会议，组织调度救援行动，并成立 市交通委牵头、门头沟区、中国中铁股份公司组成的现场救援总指挥 部。15 日 17 时，高朋副市长赴现场指导救援工作，要求“救人、救 援、安全同步实现。”门头沟区委书记喻华锋、区委副书记、区长吕 晨飞、区委常委、常务副区长庆兆珅、副区长朱凯等区委、区政府领 导多次赶赴现场指导抢险救援工作。3 月 18 日市安委会下达了《关于 门头沟区“3·14”事故挂牌督办的通知》（京安通【2023】1 号）。 根据市、区领导批示、指示精神，及《生产安全事故报告和调查 处理条例》（国务院令 493 号）有关规定，门头沟区迅速成立事故调 查组。区应急局领导第一时间带队赶赴现场了解情况，全力配合现场 救援总指挥部做好应急救援各项工作，为确保及时了解第一手资料， 区应急局会同区公安分局在事发现场持续盯守 14 个昼夜。同时，因事 故原因复杂且专业性极强，区应急局特报请区政府成立了由各相关领 域专家组成的事故调查专家组。截至目前，调查组相关人员已查阅责 任单位提供的各类文件资料 9000 余页，调查询问相关人员合计 19人， 并委托北京建筑大学对隧道施工的水泥、锚杆等重要材料进行专门检 测；专家组也采取联席会议、技术论证、现场勘查、数据建模等手段 - 2 - 复原事故发生经过。目前，调查组已查明了事故原因、认定了事故性 质，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下： 一、工程基本情况 （一）工程概况 国道 109新线高速公路（西六环-市界段）经门头沟区妙峰山、王 平、雁翅、斋堂、清水，出市界接河北省张涿高速公路，路线全长 65.492 公里。国道 109 新线高速公路项目五工区饮马鞍隧道（如图 1 所示） 为双洞分离式隧道，隧道左线长 6572.5m，右线长 6611m，在里程 AK30+950 和 AK33+396 处设置 2 座斜井，斜井长度分别为 138.25m 和 248.25m。饮马鞍隧道开挖标准断面宽 16.96m×高 11.55m，面积约 158.3m2。 国道 109 新线高速公路饮马鞍隧道位置图 （二）工程地质条件 国道 109 新线高速公路项目五工区（饮马鞍隧道）经过门头沟区 的蒙古高原向华北平原过渡地带，是北京西山核心部分，线路穿越区 整体地貌类型属山地地貌，沿线海拔一般为900～1500m，山坡地形陡 峻，坡度在 20°～50°之间，属于中山区。 工程场地大地构造位置处于燕山台褶带—西山迭拗褶之青白口中 - 3 - 穹褶及门头沟迭陷褶构造单元内及其结合部，主体构造格局由断裂构 造和褶皱构造相互组合而成。高速公路沿线主要发育九龙山—香峪向 斜、髫髻山下伏复式向斜和百花山—庙安岭复式向斜等褶皱构造，并 主要分布 40 条不同规模的断层，其中有 26 条断层分别与在建隧道小 角度相交、斜交或正交。 二、事发经过及应急救援情况 （一）事发经过 3 月 14 日 18:40 许，林某泉、李某革及连某科在位于隧道内 AK32+803 处的防水台架处做施工准备。18:44，林某泉安排连某科去 开通风机，连某科随即爬下防水台架并向洞外走去，李某革留在台架 上继续进行准备工作，林某泉在台架下方进行指挥。当连某科走下防 水台架，并走出约 10m 远到达衬砌台车下中间部位时，后方防水作业 台架顶部的初期支护突然坍塌，将李某革，林某泉埋压造成失联。 事发后，由于现场手机无信号，连某科立即骑摩托车到隧道三岔 口处电话告知其劳务队现场负责人高某；高某接报后，随即驱车前往 事发地点，并于 19:00 向项目副经理冯某汇报，此时冯某正与项目经 理刘某平在一起；刘某平接到现场报告后，立即组织项目部相关管理 人员奔赴现场，于 19:05 到达事发地点，迅速启动应急救援工作，并 于 19:08 电话上报中铁二局第四工程有限公司总经理陈某。 3 月 14 日 21 时 5 分，区应急局接国道 109 新线高速公路总包部 报：国道 109 新线高速公路五工区饮马鞍隧道发生坍塌，疑似有人被 埋。接报后，区应急局立即会同公安部门赶赴现场处置，同时协调雁 翅镇前往现场协助处置。 （二）应急救援 3 月 15日凌晨，在专家组的论证指导下，现场救援采取直接清渣 方案。3 月 15日 18:07 再次发生大面积坍塌，预估坍塌体 1500m³，已 清出坍体位置全部填满同时将二衬台车向外挤出两米左右，未发生坍 塌的隧道左洞相同位置观测到明显裂纹，为安全起见专家组要求立即 - 4 - 停止清渣作业，并连夜重新研讨应急救援方案。 3 月 16日 01 时17 分，经专家组论证，鉴于坍塌腔体稳定状态恶 化，次生灾害的可控性降低，直接清渣方案已不可行，调整为“大管 棚+导洞”的救援方案，并对左线正洞相邻段加强监测，根据监测结果 采取相应措施。 3 月 16日至 3 月 24 日，右线小里程中导洞累计开挖26m，累计完 成 30 榀型钢拱架安装，累计出渣 31 车，约 350 方。考虑中导洞整体 稳定性等情况停止继续开挖。 3 月 25日，开始采用大口径救援钻机打通坍体。 3 月 26日，中午由2 名救援人员通过套管,携带探照灯和摄像机, 探查坍体前方情况，搜寻后未能发现失联人员,初步判定 2 名失联人员 位于坍体内。 3 月 26 日至 27 日按照搜救犬指示大概位置向两侧开挖横导洞， 左洞进尺 2m，右洞进尺 2.5m 均未发现失联人员。 3 月 27 日 20 时，因现场中导洞拱架有变形情况且过程中仍有坍 塌情况发生，为确保安全，现场救援总指挥部下达指令撤出人员，重 新制定方案。 3 月 28日晚，现场救援指挥部决定转序，采取搜寻失联人员与工 程消险治理相结合的处理方案。方案施工内容包括：中导洞回填封闭， 退出二次衬砌台车，施作止浆墙，坍体注浆固结，施作大管棚，开挖 坍体并搜寻失联人员。 4月27日早上8时55分，在2号斜井右线小里程方向距A1K32+810 二衬端头6.25m、横向距右侧边墙4.3m处发现一名失联人员（已遇难）。 4 月 28 日中午 12 时 50 分，在 2 号斜井右线小里程方向距 A1K32+810 二衬端头6.5m、横向距左侧边墙4.5m 处发现第二名失联人 员（已遇难）。 5 月 1 日开始进行 AK32+806.5～AK32+794.5 段二衬施工，5 月 6 日完成混凝土浇注，确保坍方段稳定。 - 5 - 5 月 9 日上午，组织专家召开饮马鞍隧道工程消险治理坍体第二 段开挖方案评审会，经专家讨论决定施工小导洞作为通道，回填封闭 前方新增小坍腔，加固坍体后再行施作第三序管棚，再继续对坍体进 行开挖支护。 5 月 10 日平整场地后，开始施工 AK32+790.5～AK32+786.5 段小 导洞，探明前方二次坍腔体情况，5 月 14日完成对二次坍腔洞渣及混 凝土回填。 5 月 15日开始管棚钻孔施工，在拱顶120°范围设置超前大管棚， 间距 40cm，管棚采用φ108mm、壁厚 6mm 的无缝钢管，5 月 19 日 8 时 完成 AK32+790.5～AK32+764.5 第三序管棚孔位钻进、注浆施工。 5 月 19日 11 时开始AK32+790～AK32+781.5 段上台阶开挖支护， 5 月 24 日完成。 5 月 24 日开始第四序管棚钻孔施工，在拱顶 120°范围设置超前 大管棚，间距 40cm，管棚采用φ108mm、壁厚 6mm 的无缝钢管，5 月 27 日完成AK32+781.5～AK32+756.5 管棚孔位钻进、注浆施工。 5 月 27日 19 时开始AK32+781.5～AK32+775 开挖及支护，5 月 30 日 18 时坍体上台阶贯通。 5 月 30 日 19 时 10 分开始 AK32+775～AK32+752 初期支护上台阶 换拱，6 月 11 日 13 时 30 分完成；5 月 30 日 15 时开始 AK32+793～ AK32+752 下台阶开挖及支护，6 月 16日完成。 6 月 12 日上午 11 时开始第二板二衬施工，6 月 16 日 19 时完成 AK32+794.5～AK32+782.5 段二衬混凝土浇筑。 6 月 17 日开始坍体影响段初支加固，7 月 1 日完成 AK32+752～ AK32+666 段方木竖撑加固、AK32+752～AK32+735 段锁脚加强、径向注 浆，于 7 月9 日开始下台阶施工、仰拱、二衬施工。 截至 7 月 24 日下台阶右侧开挖支护至 AK32+729.6 处；下台阶左 侧开挖支护至 AK32+702.4 处、仰拱施工至 AK32746 处、二衬施工至 AK32+782.5，隧道已恢复正常施工。 - 6 - （三）伤亡人员 死者李某革，男，55 岁，汉族，重庆人；死者林某泉，男，52 岁，汉族，福建人。目前，2 名遇难人员已通过DNA 比对确认了身份， 善后事宜已妥善解决，家属情绪稳定并已离京。 （四）应急救援评估结论 此次事故救援，市、区领导靠前指挥、科学决策，现场指挥部组 织协调全国多家救援专业队伍及知名专家等各方面力量开展科学救 援、安全施救。各方救援力量日夜奋战，现场救援处置措施得当，信 息发布及时，善后工作有序。调查认为，本次事故应急救援处置总体 有力、有序、有效，应急响应程序合法，符合应急处置措施程序及要 求。 三、坍塌原因及事故性质 （一）坍塌原因 1、F16断层以30°倾角沿隧道轴线从大桩号向小桩号展布，且岩 体破碎，隧道顶拱上方闪长玢岩厚度较小且向小桩号逐渐变薄，复杂 地质条件是隧道发生突然坍塌的内在因素。 2、隧道穿越山体地下水量丰富且地下水位较高，地温变化引发的 冻融作用是事故洞段发生坍塌的诱发因素。 3、长期地下水流动造成了较大范围内破碎岩体进一步弱化，使得 围岩破坏逐渐由隧道周边向外发展，初期破坏较为轻微而后期破坏使 其与围岩出现离层，均不易察觉，随着破坏累积导致深层围岩突然性 的大范围垮塌，是引起隧道坍塌的直接原因。 （二）性质认定 综上，此次隧道坍塌属于由地质条件极端复杂、围岩松散破碎且 在冻融诱发作用下的突发灾害事件。 四、主要建议 1、区政府各相关部门、镇街要进一步提升对突发事故、灾害、事 件的认知范围及处置能力。此次突发事件的发生虽然属于在现有条件 - 7 - 下人为难以预见和防控，但此次事件也给予了我们重要的教训和提醒， 各单位要在原有安全监管职责基础上，从“大安全”角度着眼，扩展 安全监管外沿，提升对风险的预见能力，要尽可能地预见自然灾害等 各类突发事件发生的可能性以及危害后果等，并提前做好应对措施。 同时，各相关部门、单位要充分认识海河“23·7”流域性特大洪水对 我区安全形势产生的深刻影响，全力做好安全生产各项工作，为我区 灾后重建营造安全稳定环境。 2、中国中铁股份有限公司作为中央管理企业，是国道109新线高 速公路建设的重要力量；但从国道 109 新线建设以来，各类事故时有 发生，包括生产安全事故、交通事故、火灾事故及此次灾害突发事件 等,暴露出中国中铁公司作为大型央企，在安全生产管理及应急管理方 面依然存在不足。中国中铁公司要深刻认识到作为央企在落实国家安 全发展理念上所肩负的重要责任，要深刻吸收国道 109 新线建设以来 各类事故的惨痛教训，要进一步提升对风险隐患的识别管控能力；要 在技术装备、人才队伍建设等全方面进行提升，提高企业本质安全； 要不断总结经验教训，推动企业安全生产管理、技术水平的进步，全 力扼制事故发生。 3、中铁京西(北京)高速公路发展有限公司，要深刻吸取此次事件 教训，同时结合海河“23·7”流域性特大洪水对各工区的不利影响， 对 109 新线高速公路工程全线各工区全面开展安全隐患（包括自然灾 害风险等）排查整改工作，并将排查整改工作报区应急局备案。隐患 排查整改工作做到以下要求：一是要对同类型隐患进行排查评估后恢 复施工，并在竣工前进行针对性验收；二是全面分析地层条件下可能 出现的塌方类型、位置及范围；三是锚杆等相关支护参数应当合理， 同时保证施作质量；四是初支形成后及时进行初支背后空洞探测，若 发现接触不良或初支结构渗水情况，应及时进行补充注浆，对变形没 有收敛的位置宜施作径向注浆；五是结合地质勘测结果，在复杂地质 段（不良地质与地质突变段）及时开展地质预报工作，并对可能出现 - 8 - 的工程风险进行预测；六是针对不良地质易于出现塌方的条件，应制 定细致的安全施工方案，并认真落实；七是加强施工过程中安全管理 措施的落实。 4、事发饮马鞍隧道所属五工区（中铁二局第四工程有限公司）， 要深刻吸取此次事故教训：一是严格落实上述对中铁京西公司 7 点工 作要求；二是对此次出现塌方的点位及周边，进一步深入细致进行地 质探测，在确保地质条件稳固后，方可进行空顶回填及相关工作；三 是对工区所辖全部施工隧道、桥梁进行地质结构稳定性排查及安全隐 患排查，发现问题及时处理，确保施工环境整体安全稳定；四是加强 施工作业过程中的动态安全管理，随时监测地质条件变化，加强现场 作业安全巡查，确保现场作业环境、机械设备、人员行为等各方因素 安全稳定；五是结合海河“23·7”流域性特大洪水的不利影响，做好 防范措施，在后续施工过程中严防次生灾害、事故。 5、北京市交通委作为行业主管部门，应加强对国道 109 新线高速 公路工程安全监管工作，严格督促 109 新线工程各施工单位严格落实 安全生产各项规章制度，确保施工项目安全稳定；同时，建议市交通 委组织协调勘查、设计单位对 109 新线工程的地质条件监测、施工措 施改进等相关工作给予支持帮助。 门头沟区“3·14”事故调查组 2023 年 9 月