雁翅东路弃渣处置点“11·3”车辆伤害一般生产安全事故调查报告
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雁翅东路弃渣处置点“11·3”车辆 伤害一般生产安全事故调查报告 11 月3 日 2 时许，中新海源（北京）建设有限公司 1 名司 机驾驶京AWH271牌绿皮自卸货车至雁翅东路处置厂卸渣石时， 车辆侧翻至半山坡，导致 1 人死亡。 接报后，区政府高度重视，根据《中华人民共和国安全生 产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和 调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》 等有关法律法规的规定，成立了由区应急局、区公安分局、区 城管委、区国资委、区人力社保局、区总工会及雁翅镇为成员 的“11·3”一般生产安全事故调查组，并邀请区纪委监委同 步参与，全面开展事故的调查处理工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”和“四不放过”的原则，从现场安全管理、安全防护、 安全教育培训等方面开展调查。通过现场勘验、查阅资料及专 业检测，还原了事故经过，查明了事故原因，认定了事故性质 和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对 事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）处置场基本情况 雁翅东路临时性建筑垃圾处置设施（事发地，以下简称雁 翅东路弃渣处置点）位于雁翅镇雁翅东路与109 国道交叉口向 北 600米路西，占地面积 23699 平方米，建筑垃圾临时处置点 备案编码：MTGCZD20220810160527，备案有效期 2022 年 08月 11 日至 2023 年 08月 11 日。 该地原为国道109新线高速公路工程五工区门头沟区雁翅 镇雁翅东路堆料场，依据京规自（门）初审函[2021]20 号文件 设立，只存料不消纳。后根据门头沟区国道 109 新线高速公路 指挥部要求，决定由该场地对五工区渣石进行处置消纳，并由 北京京西利川环保科技有限公司管理经营；国道 109新线高速 公路工程五工区于2022年7月15日与北京京西利川环保科技 有限公司办理交接手续，场地移交后，相关生产经营安全生产 等全部工作均由北京京西利川环保科技有限公司负责。同时， 因京西利川公司不具备破碎渣石的能力，其便与北京鑫环源环 保科技有限公司签订合作协议，由该公司进驻雁翅东路弃渣处 置点具体负责渣石的破碎及销售（再利用）等工作。 （二）相关单位及个人基本情况 1.处置场经管单位：北京京西利川环保科技有限公司（以 下简称京西利川）,国有独资企业，为北京恒溢源建设工程有 限公司下属子公司，社会信用统一代码：91110109MA01XFFF7J， 注册地址：门头沟区石龙西路 58 号永定镇办公楼YD430（集群 注册），企业法定代表人薛小明，分管安全副总经理李志。 2.渣石破碎消纳单位：北京鑫环源环保科技有限公司（以 下简称鑫环源）,社会信用统一代码：91110109MABM8PJ0X7, 注册地址：门头沟区雁翅镇高芹路1 号院 YC-1898（集群注册）， 法定代表人李实，现场负责人李克富。 3.建筑垃圾运输单位：中新海源（北京）建设有限公司（以 下简称中新海源），社会信用统一代码：91110114MA01N9KQ8B； 注册地址：密云区果园西路 11 号 10 幢（2 号楼 105），法定 代表人刘新海。具有密云区交通局审批的道路运输许可证（货 110228008825），密云区城管委审批的建筑垃圾运输资质（许 可车辆 4 辆，不含事发车辆京AWH271）。 4.车主：马浩楠，车牌号京 AWH271 车主，北京市房山区 人。 （三）事故现场勘验情况 1.事发现场勘验情况。货车跌落料堆上方平台距地面垂直 高度为30米，货车从料堆上方平台沿料堆斜面向下翻滚垂直高 度17米，车头朝下，车尾朝上；驾驶位一侧与料堆接触，驾驶 舱严重变形，司机被卡在驾驶舱内（后经破拆救出）；事发料 堆上方平台及上坡沿途未设置照明、安全警示标识及禁行标 识，事发平台外沿未设置土挡等防坠车措施。 2.车辆鉴定情况。调查组聘请了北京中机车辆司法鉴定中 心对车牌号为京 AWH271 的事发车辆进行了制动和转向检测， 基本排除了因制动系统失灵导致事故发生的可能。经静态检 验，鉴定意见为：一是京 AWH271 号重型自卸货车制动系结构 完整，行车制动系具有制动力，驻车制动系具有制动力，制动 器工作状况不符合 GB/T18274-2017《汽车制动系统修理竣工技 术规范》标准要求。二是京 AWH271 号重型自卸货车转向系除 转向盘、转向万向节因事中故损坏无法检验外，其余各部件连 接完好，转向无卡滞，未见异常。 二、事故经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 受空气重污染影响，北京市要求 10 月 30日 12 时至 11月 2 日 24 时禁止货车上路，并在11 月 2 日24 时进行解禁。 2023 年 11月 2 日 21时许，五工区 1 号斜井项目副经理李 国斌通知运输单位负责人张振山，在晚上 12 点解禁后准备开 始出渣。 11 月 3 日凌晨 0 时 16 分，张振山告知 1 号斜井项目车队 领班司机唐修军 1 号斜井开始出渣。随后，唐修军安排了6 辆 货车开始出渣。 3 日凌晨0 时 40 分唐修军在微信工作群里说“开始出渣了 发票右大，变动左小开始出渣”表示开始出渣（鑫环源有2 名 工作人员也在该工作群里，当时未对唐修军该条信息行回复）。 3 日凌晨1 时 18 分，唐修军开头车，在装满渣石后，到达 事发处置场，发现处置场门前路面有较多渣土，影响货车通行， 便向其领导张振山进行汇报，请求他协调鑫环源公司把路面渣 土进行清理，不要影响后面车辆通行。 3 日凌晨1 时 25 分，张振山给鑫环源公司现场负责人李克 富打电话，请求其派铲车清理道路。 3 日凌晨1 时 25 分，唐修军继续驾车到料堆上方平台完成 卸料后离开。 3 日凌晨1 时 32 分许，冯某玉（第四辆车）驾驶京 AWH271 牌绿皮自卸货车，到达事发处置场，在料堆平台上向下卸渣石 过程中，车辆侧翻至半山坡。 3日凌晨1时38分许，鑫环源公司张浩驾驶铲车清理路面， 返回停放铲车时发现料堆半坡侧翻一辆货车。随即让同事李辉 通知车队负责人，并拨打 120、119。 （二）应急救援情况 11 月 3 日 3 时 40 分左右，接区消防救援支队报：雁翅镇 雁翅村附近发生一起交通事故。门头沟区消防支队、卫健委、 公安分局、区应急局、雁翅镇第一时间赶赴现场。因车辆侧翻 至半山坡无法开展救援，立即协调大型吊车赶赴现场。11月 3 日 10 时30 分许，吊车到达现场进行起吊。11时起吊至地面。 随即消防人员进行破拆。12 时 18 分，区消防救援支队将人员 救出，12 时 20 分，经 120 现场确认死亡。公安机关进行后续 处置。 区政府相关部门在应急救援过程中，应急值守到位，应急 响应迅速，信息报送渠道通畅，信息流转及时有效，现场救援 处置措施得当，救援力量配备充分，善后工作及时有效，对事 故信息和舆情进行了有效的管理。 （三）伤亡人员情况 死者冯某玉，男，43岁，河北省承德市人，经法医鉴定符 合颅脑损伤死亡，排除酒驾毒驾嫌疑。 事故发生后，区应急管理局牵头事故调查组相关单位，第 一时间协调相关事故责任单位与死者家属就善后事宜进行协 商沟通。期间，北京鑫环源环保科技有限公司态度良好，积极 主动与死者家属进行沟通协商，并取得了良好的沟通成果，有 力安抚了家属情绪；同时，对事故负有一定责任中新海源（北 京）建设有限公司，在善后工作中态度消极，相互推诿扯皮， 未能（及时有效）履行（承担）其公司在善后事宜中应当承担 的责任义务。 目前，善后处理工作已妥善解决，家属情绪稳定并已离京。 三、事故的原因和性质 调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时提取了相关 物证、书证，对事故相关人员进行了调查询问，查明了事故原 因并认定了事故性质。 （一）事故的直接原因 1.使用无建筑垃圾清运资质车辆和无货运行业从业人员 资格人员是造成事故发生的直接原因之一。 经查，在北京市建筑垃圾管理与服务平台未查询到车牌号 京 AWH271 车辆的许可信息（该车辆为个体经营户，不具备建 筑垃圾企业经营许可，该车辆经查没有准运证）；在北京市交 通委网站未查询到冯某玉的货运行业从业人员信息；在北京市 交通委网站未查询到车牌号京 AWH271 车辆道路交通运输证的 许可信息。 2.雁翅东路弃渣处置点料堆平台未设置防坠车挡车设施， 夜间施工未设置照明，现场极度危险的作业环境是导致事故发 生的直接原因之二。 （二）事故的间接原因 1.安全管理缺失。在大排查大整治期间，对安全隐患整改 不及时；忽视了对料堆降低高度的要求，未分台阶设置；鑫环 源公司与车辆运输单位中新海源公司之间未签订安全管理协 议；现场未设置安全警示标识，是导致事故发生的间接原因之 一。 2.安全教育培训不到位。冯某玉（死者）10 月 30日至 11 月 2 日期间到达中新海源五工区货运车队后，未经安全教育培 训即安排上岗作业；运输单位未对本单位司机进行安全教育培 训，而是委托五工区进行培训，是导致事故发生的间接原因之 二。 3.安全管理制度缺失。未制定重车装卸的相关管理制度和 操作规程，是导致事故发生的间接原因之三。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故 调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、属地和行业部门履职情况 （一）雁翅镇政府履职情况 京西利川下属雁翅东路弃渣处置点位于门头沟区雁翅镇。 雁翅镇政府年初与北京京西利川环保科技有限公司签订了安 全生产、交通安全、建筑施工等安全责任书，压实企业主体责 任，督促企业应用“企安安”开展隐患自查。定期组织企业参 加镇域内安全生产工作例会和专题会，在重要时段，镇政府主 要领导带队，开展了联合督导检查。镇城乡建设办、平安建设 办、综合执法队依照各自职责分工，从安全生产、防火、大气 环保、国土卫片、交通安全等方面采取会议、检查等方式督促 企业落实主体责任。今年以来，共开展多部门联合执法检查20 余次，现场发现并责令改正施工现场防尘措施问题 2 起，发现 并立案查处未按照规定采取扬尘污染防治措施行为 1 起，罚款 人民币 1 万元整。累计检查厂区内来往运输车辆 20 余辆，发 现并立案查处运输车辆未扫电子运单问题 1 起，罚款人民币 1000 元。 （二）区城管委履职情况 区城管委 2022 年 8 月同意对北京京西利川环保科技有限 公司（雁翅东路）资源化处置设施发放备案，备案有效期为2022 年 8 月 11 日至 2023 年 8 月 11 日。区城管委每月对备案的资 源化处置设施开展不少于一次现场检查，检查内容包括设施安 全性、现场扬尘措施情况、设施规章制度指定情况等情况。检 查过程中发现问题及时进行督促整改，2021 年至今对资源化设 施涉及违法违规行为移送、下发通知 47 次。每年组织不少于 三次的安全生产警示会，每月组织一次安全生产会议。依据 2023 年 7 月 1 日开始实施的《建筑垃圾消纳场所设施运行规 范》，区城管委对利川公司下发通知，未升级整改完毕验收前， 设施禁止一切收运工作。2023年 10 月 18 日北京市城市管理委 员会专家团队现场验收，对该场所涉及问题提出整改要求，明 确要求该场所整改过程中禁止一切收运工作。 （三）区国资委履职情况 区国资委加大日常督促检查工作力度。做好“两节”、“两 会”、“五一”、“端午”等重点时期安全保障和应急管理工 作，与一级企业开展联合检查，重点向二、三级企业延伸，要 求一级企业严格落实主体责任，加强对二、三级企业的监督管 理，在重要时间节点，由国资委主要领导及主管领导带队进行 督查，重点对京西利川公司的 10 个站点进行了全面检查，督 促企业负责人严格落实安全生产制度，健全安全管理规定。全 年对国资系统企业共出动检查人员 200余人次，安全生产检查 共计 504 家次，发现隐患 227项，发现隐患问题已全部整改完 毕。 五、事故责任分析及处理建议 根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调 查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任， 并提出如下处理建议： （一）建议公安机关立案侦查的人员 1.中新海源（北京）建设有限公司法定代表人刘新海，同 意车牌号京 AWH271 重型自卸货车及配套驾驶员冯某玉为中新 海源公司从事道路运输工作，未履行其作为公司主要负责人的 安全职责，安全意识淡薄，长期忽视公司承揽 109新线高速工 程渣石运输工程后的安全管理，从而导致事故发生，其行为违 反了《安全生产法》第二十一条第三项、第五项的相关规定， 建议由公安机关对刘新海立案调查。 2.马浩楠作为车牌号京 AWH271 重型自卸货车车主，使用 无建筑垃圾清运资质车辆和无货运行业从业人员资格人员主 动承揽 109新线高速工程渣石运输工程，从而导致事故发生， 其行为违反了《北京市建筑垃圾处置管理规定》第十八条第一 款、《道路货物运输及站场管理规定》第二十三条、第二十四 条的规定，建议由公安机关对马浩楠立案调查。 （二）建议行政处罚的单位及个人 1.中新海源（北京）建设有限公司，使用无建筑垃圾清运 资质车辆和无货运行业从业人员资格人员，作为冯某玉用工单 位，未对其进行入场安全教育培训，未安排专人告知其处置场 内作业环境及危险；同时，其还存在未设置专职安全管理人员、 未与鑫环源公司签订安全管理协议的问题。其行为违反了《安 全生产法》第二十四条第一款、第二十八条第一款，第四十四 条第一款、第四十八条的规定，对事故发生负有主要管理责任。 依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建 议给予 60 万元罚款的行政处罚。 2.北京鑫环源环保科技有限公司作为处置场内渣石破碎 及经营单位，根据处置场现状，调查组认为对其“重车卸载” 环节，应当参照金属非金属矿山安全规程（GB 16423—2020） 第 5.5.2.3 和第 5.5.2.4 条进行管理（详见附件 2）。存在安 全生产责任制及安全管理规章制度缺失，未与中新海源公司签 订安全管理协议，料堆平台未设置土挡等防坠车措施，夜间卸 料现场未设置照明，渣料堆未按照分台阶要求设置，现场未设 置安全警示标识等问题。综上，其行为违反了《安全生产法》 第二十二条、第四十一条第二款、第四十八条和《北京市安全 生产条例》第二十五条、第三十三条第一款的规定，对事故发 生负有主要管理责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第 一款第一项的规定，建议给予 40 万元罚款的行政处罚。鉴于 该公司在善后处理过程中积极主动履行了《安全生产法》第一 百一十六条第一款规定的法律义务，建议行政处罚过程中给予 适当从轻考虑。 3.北京京西利川环保科技有限公司作为处置场经管单位， 一是经调查发现，该公司规定雁翅东路处置点不得上料堆卸 料，但鑫环源现场人员 10 月 26 日和 28 日指挥车队车辆到平 台上方卸料，未能发现及制止鑫环源职工指挥货车在料堆上方 平台卸料的行为；二是未能及时查处料堆未分台阶设置、料堆 上方平台无土挡、无照明、无安全警示标识等问题，也未能督 促鑫环源公司对上述问题进行整改；三是京西利川提供的雁翅 东路处置点安全管理制度和操作规程中，未见车辆重载卸料的 相关要求。其行为违反了《安全生产法》第四十一条第二款、 第四十九条第二款和《北京市安全生产条例》第二十五条的规 定的规定，对事故发生负有一定责任。依据《安全生产法》第 一百一十四条第一款第一项的规定，建议给予 40 万元罚款的 行政处罚。 4.魏剑作为北京鑫环源环保科技有限公司实际控制人，未 组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，对现场 巡查检查不到位，未及时发现并消除现场安全隐患。其行为违 反了《安全生产法》第二十一条第一、二、五项的规定，对事 故发生负有领导责任，依据《安全生产法》第九十五条第一项 的规定，建议给予魏剑处上一年度收入 10 万元的 40%即 4 万元 的行政处罚。 （三）其他责任追究建议 1.按照《北京市纪委市监委关于开展责任事故问责调查处 理工作规程》的有关规定，针对京西利川相关责任人员对现场 监管不力的违规行为，建议区监委进行进一步调查。同时，按 照《安全生产法》第三条第二款“三管三必须”的要求，建议 区监委对京西利川上级主管部门进行进一步调查。 2.北京鑫环源环保科技有限公司要依据本起事故中存在 问题和责任，对其现场负责人李克富等相关人员进行严肃处 理，处理结果报门头沟区应急管理局备案。 3.针对中新海源(北京)建设有限公司使用无经营许可且 无准运证车辆运输的问题，建议由区城管委（门头沟区建筑垃 圾循环利用小组办公室）牵头，追根溯源，联合相关单位对相 关方进行约谈，并进行进一步调查，处理结果报门头沟区应急 管理局备案。 六、事故防范和整改措施建议 事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关单位提出 如下整改建议措施： 1.中新海源（北京）建设有限公司作为渣石运输单位及 冯某玉（死者）用工单位必须深刻吸收事故教训，一是必须牢 固树立企业安全生产意识，要全力解决企业安全管理严重缺失 的现状，作为运输企业必须设立安全生产管理机构或配备专职 安全生产管理人员。二是必须健全落实企业安全生产责任制及 各项安全生产管理制度。三是要立即组织企业全员开展安全教 育培训，确保全员符合安全教育培训要求方能上岗作业。四是 加强沟通协调，要确保司机了解运输点位的具体作业环境，同 时运输车辆要严格服从运输点位人员指挥。 2.北京鑫环源环保科技有限公司作为渣石破碎消纳单位， 必须深刻吸收事故教训，一是要建立健全落实企业自身安全生 产责任制及各项安全生产管理制度，不能仅执行京西利川的相 关安全制度，而没有企业自己的安全管理制度。二是要对本次 调查报告指出的现场存在的料堆上方平台未设置土挡等防坠 车措施；料堆未设置照明、未设置安全警示标识；料堆未分台 阶设置等问题，立即全面进行整改，并将整改情况书面报送门 头沟区应急管理局备案；三是必须安排专人负责车辆进场的看 护、指挥工作，严禁出现司机进场无序行驶、卸车的情况，坚 决杜绝司机违规驾车上料堆上方平台卸料的行为。 3.北京京西利川环保科技有限公司作为处置场经管单位： 一是要在公司内部召开警示教育大会，组织所有处置场认真汲 取事故教训，进一步提升全公司及各处置场安全意识。二是要 督促各处置场，结合实际进一步建立健全安全管理规章制度， 坚决杜绝照搬照抄行为，确保规章制度符合现场实际，能够全 面、准确指导现场作业。三是加强对各处置场现场安全检查， 重点查处处置场内堆体设置、车档防护、场内照明、卸车专人 看护指挥及人员安全教育培训等内容。四是要规范生产经营行 为，做好各处置场审批备案工作，严禁非法分包、转包。 4.区城管委作为建筑垃圾处置行业管理部门，一是要严格 监督检查建筑垃圾处置企业资质及备案情况，严防不符合要求 的企业开展建筑垃圾处置行为；加强检查建筑垃圾处置相关企 业间是否存在非法分包、转包等不法行为；确保建筑垃圾处置 企业合法合规运营。二是要进一步加强对建筑垃圾处置企业、 处置场的现场安全检查，结合本次事故教训重点查处堆体设 置、车挡防护、场内照明、卸车专人看护指挥及人员安全教育 培训等内容，确保各处置企业、处置场安全稳定。 5.区国资委作为国有企业监管单位，一是要进一步加强现 场安全检查，重点对国资系统具有实际生产加工行为的单位、 场所，要由区国资委工作人员进行现场安全检查，要进一步加 强安全检查频次和检查深度，严厉查处各类安全隐患，并督促 各单位消除安全隐患；二是要进一步细化、落实各类安全管理 制度，包括安全列会、安全检查等各类制度；同时，要通过督 查、抽查及联合检查等方式，切实有效督促下级各单位落实完 善各项安全生产管理规章制度。 6.雁翅镇政府作为属地政府部门，一是要加强对属地范围 内建筑垃圾处置企业、处置场的安全检查，重点查处处置场内 堆体设置、车档防护、场内照明、卸车专人看护指挥及人员安 全教育培训等内容，发现问题严格督促企业整改到位。二是要 加强对 109新线建设项目及灾后重建项目等各项目、单位的安 全监管工作，严防事故发生。 附件：1.北京中机车辆司法鉴定中心车辆制动检测报告（节选） 2.金属非金属矿山安全规程（节选） 门头沟区“11·3”事故调查组 2023 年 12 月13 日 附件 1：北京中机车辆司法鉴定中心车辆制动检测报告（节选） 附件 2： 金属非金属矿山安全规程（节选）