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门头沟区永定镇冯村、何各庄地区 3751-C
地块棚户区改造及环境整治项目河道治理
工程“12·9”车辆伤害一般生产安全事故
调查报告
2023 年 12 月 9 日 16 时 40 分，北京玉河源水务建设有
限公司负责施工的 3751-C 地块河道治理工程，项目人员刘
某明被挖掘机碰撞跌入河道死亡。
接报后，区政府高度重视，根据《中华人民共和国安全
生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报
告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处
理办法》等有关法律法规的规定，成立了由区应急局、区公
安分局、区人力社保局、区总工会、区水务局及永定镇为成
员的“12·9”一般生产安全事故调查组，并邀请区纪委监
委同步参与，全面开展事故的调查处理工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注
重实效”和“四不放过”的原则，从现场安全管理、安全防
护、安全教育培训等方面开展调查。通过现场勘验、查阅资
料及专业检测，还原了事故经过，查明了事故原因，认定了
事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理
建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情
况报告如下：
一、事故基本情况
（一）工程概况
门头沟区永定镇冯村、何各庄地区3751-C 地块棚户区
改造及环境整治项目河道治理工程（以下简称3751-C 地块
河道治理工程），位于门头沟新城南部永定镇冯村、何各庄
地区，治理河道总长 1854.5m，设置跌水 43 座（含 1 座沉砂

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池）。河道左、右两岸修建 3.5m 宽巡河路，两岸河道管理
范围内种植行道树，修建排水设施、路堤墙、路堑墙，设置
景观路灯，新建桥涵 5 座。工程计划开工日期 2021 年 10月
10 日，计划竣工日期2022 年 6 月 30日，因疫情防控及红线
范围内树木伐移等原因，实际开工时间为 2022 年7 月，工
程合同总价为 1.22575 亿元。
项目于2023 年 7 月基本完成河道的主体结构建设，因
特大洪涝灾害的原因，导致已建成河道内泥沙淤积及部分河
道结构受损，项目于2023 年 8-11 月期间对河道进行清淤及
受损结构进行修补，11月已经完成河道清淤、受损部位的修
理及剩余结构部分收尾工作。建设单位于 2023 年11 月 27
日向施工单位及监理单位下发工程停工联系函，要求施工单
位于 2023 年 11 月30 日对施工现场进行停工，并在 11 月30
日监理例会上再次明确，因天气比较寒冷要求施工单位进行
停工，总包单位于 2023 年 11 月30 日正式办理停工手续，
停工时间为 2023 年 12 月1 日至 2024 年 3 月 1 日。
在办理完停工手续后，虽然主体工程已经停工，但现场
尚余河堤道路平整硬化和绿化等少量工作，现场依然存在施
工作业行为；事发当天，现场正在进行河堤道路平整、防火、
防盗等相关收尾工作。
（二）事故所涉相关单位情况
1.建设单位：中交住总联合置业（北京）有限公司，统
一社会信用代码：91110109MA0024Y72W,注册地址：北京市
门头沟区永定镇政府办公楼 9 层901 室，法定代办人：尹亚
辉。
2.总包单位：北京玉河源水务建设有限公司（以下简称
玉河源公司），统一社会信用代码：911101091023261169，
具备水利水电工程施工总承包贰级资质，注册地址：北京市

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门头沟区色树坟粮库 4 号，法定代表人：安国志，项目经理：
李雷。
3.监理单位：北京方正建设工程管理有限公司（以下简
称方正公司），统一社会信用代码：91110302101113151A，
具备水利工程施工监理乙级资质，注册地址：北京市北京经
济开发区荣昌东街甲 5 号2 号楼 7 层 704，法定代表人：王
玉荣，项目总监：张建华。
（三）事故现场勘验情况
事发挖掘机在发生事故后，司机将其调整了态势，挖掘
机距死者跌入河道内沿距离约 2 米，河道上下跌落点垂直距
离 3.4米，现场有大量血迹。
二、事故经过及应急救援情况
（一）事故经过
12 月 9 日，玉河源公司技术负责人刘某明安排挖掘机
司机仵工作对河道周边土地进行平整。当天下午 16 时 30

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分时许，刘某明再次找到仵工作布置相关工作后，两人分开；
仵工作返回场地，继续驾驶挖掘机工作。16 时 40 分，仵工
作在驾驶挖掘机调转机身时，将在机身旁边的刘某明碰撞跌
入河道，发生事故。
（二）应急救援情况
事发后，现场工作人员立即拨打了 120 急救，大约 30
分钟 120 赶到，现场人员立即将刘某明抬上救护车，送至门
头沟区医院抢救，到达医院后，刘某明经抢救无效死亡。
区政府相关部门在应急救援过程中，应急值守到位，应
急响应迅速，信息报送渠道通畅，信息流转及时有效，现场
救援处置措施得当，救援力量配备充分，善后工作及时有效，
对事故信息和舆情进行了有效的管理。
（三）伤亡人员情况
死者刘某明，男，64 岁，北京顺义人，原北京京水建
设集团有限公司退休职工，于 2022 年被玉河源公司返聘至
万佛堂行洪沟改造项目担任现场河道主体结构施工技术负
责人;经法医鉴定符合颅脑损伤死亡。
目前，善后处理工作已结束，家属情绪稳定。
三、事故的原因和性质
调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时提取了相
关物证、书证，对事故相关人员进行了调查询问，查明了事
故原因并认定了事故性质。
（一）直接原因
刘某明安全意识严重缺失，在明知（应该知道）挖掘机
正在作业的情况下，违规冒险进入挖掘机作业半径内，进入
挖掘机司机视野盲区，一直走到距挖掘机约 1 米的范围内，
挖掘机调转机身时，将其碰撞跌入河道内死亡，是事故发生
的直接原因。

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挖掘机司机仵工作，安全意识缺失，在驾驶挖掘机作业
过程中,未能确认作业现场是否有其他人员，未发现刘某明
进入其挖掘机作业半径内，在调转挖掘机时，将刘某明碰撞
跌入河道内死亡，其违反了本项目制定的《安全文明施工方
案》5.1.5 机械伤害事故预防措施（2）“严禁无关人员进入
危险因素大的机械作业现场……”是导致事故的直接原因。
（二）间接原因
1.大型机械作业现场无专人看护，导致刘某明违规进入
挖掘机作业半径内无人发现无人制止，最终挖掘机调转机身
时，将其碰撞跌入河道内，是导致事故发生的间接原因之一。
2.安全防护及安全警示缺失，一是在河道两侧河堤旁未
设置安全防护措施，导致刘某明被挖掘机碰撞后，缺少相应
防护，而直接跌入河道底部；二是在发掘机作业外围未设立
警示线，导致刘某明进入危险区域缺乏相应警示告知，是导
致事故发生的间接原因之二。
3.刘某明进入作业现场未佩戴安全帽，导致其跌入河道
时头部缺少必要防护，造成头部严重受伤，是造成其死亡的
重要原因，是导致事故发生的间接原因之三。
（三）事故性质
鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事
故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、属地政府及行业部门履职情况
（一）永定镇政府履职情况
永定镇政府积极落实属地安全监管职责，结合实际制定
本镇相关制度及方案，包括：《永定镇建设施工领域专项检
查行动工作方案》《永定镇限额以下工程安全监管制度》等，
2023 年共召开 12 次全镇规模的月度安全生产例会。对在账
限额以上施工单位进行全覆盖检查，共检查137家次，下达

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限期整改通知书 28 份，发现整改隐患 39项；对在账限额以
下工程 22 家进行了全覆盖检查，共检查10 家（12家完工后
才网报，未能实地检查），发现整改隐患 3 项。
2023 年 11 月 27 日，永定镇平安办对事发 3751-C 地块
项目进行安全检查，发现该项目河道工程已处于建设中状
态，但相关施工单位未按“双报到”要求向永定镇政府进行
上报，检查人员当即要求施工单位负责人员进行上报。
（二）区水务局履职情况
区水务局全力落实安全生产监管责任，局主要领导多次
召开会议研究安全保障工作，并多次带队深入一线进行检
查；制定了《门头沟区水务局安全生产和消防隐患大排查大
整治专项行动工作方案》，4 月下旬以来，全局共检查施工
运维项目 200余次，出动 400余人次，发现隐患 186 项，并
督促全部完成整改；对违法违规行为进行依法处罚 5 起，处
罚金额 0.8 万元。
五、事故责任分析及处理建议
根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故
调查情况和原因分析，认定下列单位应承担相应的责任，并
提出如下处理建议：
刘某明安全意识严重缺失，违规冒险进入挖掘机作业半
径内，导致其被挖掘机碰撞跌入河道内死亡。因其在事故中
死亡，不再追究其责任。
（一）建议公安机关立案侦查的人员
挖掘机司机仵工作，安全意识缺失，在驾驶挖掘机作业
过程中,未能确认作业现场是否有其他人员，未发现刘某明
进入其挖掘机作业半径内，在调转挖掘机时将刘某明碰撞跌
入河道内死亡，其违反了本项目制定的《安全文明施工方案》
5.1.5 机械伤害事故预防措施（2）“严禁无关人员进入危险

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因素大的机械作业现场……”及《安全生产法》第五十七条
的规定，据此建议公安机关对仵工作进行立案调查。
（二）建议处罚的单位和个人
1.北京玉河源水务建设有限公司作为总包单位，其项目
经理、安全员等项目部主要人员自 2023 年 7 月以来长期未
到岗履职，未安排专门人员对现场进行安全巡视、未按要求
设置安全防护装置及安全警示标示、未督促现场人员按要求
佩戴安全帽、未按要求对人员进行进行安全教育培训。违反
了《安全生产法》第二十四条第一款、第三十五条、第四十
一条第二款、第四十五条、第四十六条的规定，对事故发生
负有一定责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款
第一项，建议给予其处 60 万元罚款的行政处罚。
2.北京方正建设工程管理有限公司作为监理单位，一是
未能有效督促总包单位对现场隐患进行整改；二是在 11 月
底监理例会宣布停工后，在现场依然进行施工作业的情况
下，监理部人员全部撤走，主动放弃监理职责。违反了《建
设工程安全生产管理条例》第十四条第二款、第三款的规定，
对事故发生负有一定责任。依据《安全生产法》第一百一十
四条第一款第一项，建议给予其处 40 万元罚款的行政处罚。
3.北京玉河源水务建设有限公司项目经理李雷，自 2023
年 7 月以来长期未到岗履职，忽视对项目部的监督管理，未
能及时发现整改现场安全隐患，违反了《安全生产法》第二
十五条第一款第五、七项的规定，对事故发生负有责任。依
据《安全生产法》第九十六条的规定，建议对其处以上一年
收入 14.64 万元的 30%即 4.392 万元罚款的行政处罚。
（三）其他情况处理建议
中交住总联合置业（北京）有限公司作为建设单位，对
所建设项目的安全生产工作总体监管不到位，未能有效督促

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总包单位、监理单位做好安全生产工作，责成中交住总联合
置业（北京）有限公司对相关责任人员做出内部严肃处理，
并做出书面检讨，将处理结果及检讨报送区安委会办公室。
六、事故防范和整改措施建议
1.北京玉河源水务建设有限公司作为总包单位：一是
要认真吸取事故教训，不能因项目收尾而忽视安全管理工
作，对现场存在的零星扫尾工作依然要全力做好安全生产管
理工作；二是要严格落实好停工停产指令，在完成相关零星
扫尾工作后，坚决杜绝任何施工作业行为，在春节假期后，
要正式办理复工复产手续后，方可施工作业；三是要在停工
期间做好现场安全巡查，避免无关人员进入场地出现伤亡事
件；四是在复工后要加强现场安全检查力度，特别针对大型
机械作业、安全防护、警示标志、高处作业、工人违章作业
等重点环节、点位要严格检查，全力消除安全隐患。
2.北京方正建设工程管理有限公司作为监理单位，要坚
决避免在现场依然存在施工作业的情况下，提前撤走监理人
员的行为，要配备与实际施工相符合的安全监理人员，始终
做好现场安全检查及时查处安全隐患，对存在重大隐患及长
期隐患拒不整改等情况，要采取下发工作联系单、下达停工
指令等严厉措施，坚决督促各施工单位将隐患整改到位，确
保安全。
3.中交住总联合置业（北京）有限公司作为建设单位，
要深刻吸取事故教训，做好对总包单位、监理单位等所有参
建单位安全生产工作的总体把控，一是要严格督促各单位必
须按要求配备足够的各类施工管理人员；二是要督促各单位
必须健全落实各项安全管理规章制度；三是加强现场安全检
查，督促各参建单位及时消除安全隐患，严防事故发生。
4.永定镇政府要认真落实属地安全监管职责，一是要对

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所辖区域内建筑施工项目、点位（包括限额以上及限额以下）
进行认真排查梳理，确保全面掌握各项目情况；二是要对目
前正在收尾阶段的项目开展针对性检查，严防因现场安全管
理缺失、工人心态不稳定等因素引发事故；对于已经停工的
项目，要督促各施工单位做好停工期间安全巡查值守工作，
严防事故发生；三是要为春节过后项目复工提前做好准备，
确保项目大面积复工及后续施工持续安全稳定。
5.门头沟区水务局作为行业主管部门，一是要认真吸取
事故教训，充分认识到在全区灾后重建中，水利水务施工项
目安全生产的严峻形势，对全区管辖范围内的水利水务施工
项目开展警示教育；二是要加强现场安全检查力度，对目前
各项目冬季施工收尾阶段进行针对性检查，严防因现场安全
管理缺失、工人心态不稳定等因素引发事故；对于已经停工
的项目，要督促各施工单位做好停工期间安全巡查值守工
作，严防事故发生；三是要为春节过后项目复工提前做好准
备，严格督促总包、监理等相关单位严格落实安全生产主体
责任，全力消除安全隐患，坚决遏制事故发生。
门头沟区“12·9”事故联合调查组
2024 年 1 月 18日