朝阳奥运村北京央久良建筑工程有限公司“9·10”一般高处坠落事故调查报告
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- 4 - 附件 2 9·10 2025 年 9 月 10 日 9 时 10 分许，在位于朝阳区大屯路甲 20 号的场馆内，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、奥运村街道办事 处、奥管委等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查 处理条例》和朝阳区政府的授权，由区应急局、公安朝阳分局、 区总工会、区司法局、区人力社保局、奥运村街道办事处、奥管 委组成生产安全事故调查组，同时邀请区纪委区监委参与事故调 查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调取监控、调阅资 料、调查询问和检测鉴定，查明了事故经过和原因，认定了事故 性质和责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，并提出 了整改和防范措施。 经调查认定，朝阳奥运村北京央久良建筑工程有限公司 “9·10”一般高处坠落事故是一起因作业人员违章，各事发单 位安全管理不力造成的生产安全责任事故。 - 5 - 一、事故基本情况 （一）事发单位基本情况 1.北京央久良建筑工程有限公司（以下简称“央久良公司”）， 法 定 代 表 人 吴 某 ， 总 经 理 吴 某 蔚 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110106585850747F，公司类型为有限责任公司（自然人投资或 控股）。注册地址为北京市丰台区右安门外大街 2 号院 1 号楼 2 层 01 单元 202，经营范围：专业承包；劳务分包；工程管理服 务等。 2.北京北辰会展投资有限公司会展分公司（以下简称“会展 分公司”），负责人、总经理孙某芳，统一社会信用代码： 91110105MAEND0Q0X5，公司类型为有限责任公司分公司（法 人独资）。注册地址为北京市朝阳区天辰东路 5 号院 1 号楼-2 至 3 层 101 内-1 层 01、1 层 01、2 层 01、3 层 01 号，经营范围： 会议及展览服务；专业设计服务；非居住房地产租赁；餐饮管理； 物业管理等。 （二）事发场馆基本情况 事发场馆位于朝阳区大屯路甲 20 号，总建筑面积约 78 万平 方米，由北京北辰会展投资有限公司投资建设，场馆运营及管理 单位为会展分公司。会展分公司人、财、物均为独立负责。 （三）事发作业基本情况 事发项目为场馆的安防设备巡检项目，作业内容为在 9 月 10 日至 14 日的第二届国际时装周期间，由央久良公司安排人员 - 6 - 对场馆内的门禁等安防设备进行巡检维护。 经调查，9 月 9 日，央久良公司巡检项目负责人党某辉电话 告知本公司巡检班组长张某才，让其于 9 月 10 日带领巡检人员 在巡检过程中观察客流量监控设备[1]的安装位置。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2025 年 9 月 10 日 8 时许，央久良公司巡检人员张某才、党 某贵、郇某辉按照工作安排到达场馆内，开展巡检工作。 8 时 49 分许，郇某辉通过北序厅东侧分集水器间[2][3]的墙体 钢架进入北序厅转换层[4]内，进行客流量监控设备安装位置的勘 查工作。 8 时 59 分 30 秒，郇某辉踩踏到检修口的石膏板上，导致随 石膏板一同坠落至地面。 [1] 客流量监控设备：是基于视频分析技术的智能设备，用于实时监测出入口人流量，主要应用于展馆、商场、 景区、公共交通等场景。 [2]分集水器：地暖系统中，用于连接采暖主干供水管和回水管的装置。 [3]《大型群众性活动场馆安全技术防范基本要求》（DB11/T 1903-2021）3.2 重点设备机房：为大型群众性活动场 馆提供水、电、气、热、讯等功能的设备设施房间，包括但不限于主变配电机房、发电机房、空调机房、新风机 房、饮用水机房、燃气控制泵房、通讯设备机房、网络设备机房等。 [4] 转换层：建筑中用于协调不同结构类型与设备系统的过渡楼层，主要用于高层建筑中不同功能区之间的衔接。 - 7 - 图 1 郇某辉进入分集水器间 图 2 郇某辉坠落瞬间 （二）应急救援情况 事故发生后，现场人员立即拨打了“120”急救电话。 9 时 10 分许，“120”急救人员到场确认郇某辉已死亡。 （三）事故现场情况 郇某辉坠落位置为场馆北序厅转换层东侧吊顶下方的地面， 该吊顶为南北向，长约 180 米，宽约 2.2 米，距地面约 17 米； 事发检修口距北序厅北墙壁约 14 米，检修口的石膏板已脱落， 地面上有大量血迹及破损的石膏板残渣。 北序厅东南角处有一个分集水器间，距郇某辉坠落位置水平 距离约 23 米，该房间未张贴警示标识、未锁闭。分集水器间内 有大量杂物，房间内南侧设有一个高约 18 米的墙体钢结构，该 钢结构与北序厅的转换层相连接。 - 8 - 图 3 事发现场情况 图 4 分集水器间内的墙体钢结构 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成1人死亡。死者为郇某辉，男，21岁，山东人，央 久良公司巡检人员。经鉴定：郇某辉符合高坠致颅脑损伤合并创 伤失血性休克死亡。（鉴定书编号：CY202BL0220）。 事故直接经济损失约300万元，其中含赔付死者家属155万元。 三、事故应急处置评估 事故发生后，会展分公司、央久良公司立即拨打了“120” 急救电话，并对现场进行了封锁保护，同时向区政府相关单位报 告了事故情况。区政府相关部门在应急救援过程中，应急值守到 位，应急响应迅速，信息报送渠道通畅，信息流转及时有效，现 场救援处置措施得当，救援力量配备充分，善后工作及时有效， 事发检修口 吊 顶 东 转换层 通向转换层 - 9 - 对事故信息和舆情进行了有效的管理。 四、事故原因分析 综合相关调查结论，认定本起事故直接原因是：郇某辉违章 作业，导致事故发生。 （一）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查和技术鉴定等情况，排除人为故意刑 事案件嫌疑。 （二）直接原因分析 郇某辉在不了解勘查方式、不具备高处作业资格[5]的情况下， 违章通过攀爬分集水器间内的钢结构进入转换层东侧的吊顶内， 进行勘查工作。当郇某辉在吊顶内行走时，踩踏在检修口的石膏 板上，石膏板受力发生脱落，导致郇某辉随石膏板一同坠落至地 面死亡。 （三）间接原因分析 1.项目管理混乱。央久良公司在未制定勘查计划、未明确勘 查方式的情况下口头告知巡检人员开展勘查作业，导致郇某辉在 不了解勘查方式的情况下，通过攀爬分集水器间内的钢结构进入 转换层东侧的吊顶内开展勘查作业。 2.现场安全管理缺失。央久良公司项目管理工作严重缺失， 未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施， 及时发现并消除郇某辉违章作业的事故隐患[6]。 [5]《中华人民共和国安全生产法》第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全 作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 [6]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 - 10 - 3.安全教育培训不到位。央久良公司对巡检作业人员的安全 生产培训和教育不到位[7]，未保证郇某辉熟悉勘查作业的安全操 作规程、掌握安全操作技能，致使郇某辉安全意识淡薄，违章进 入吊顶内进行勘查作业，导致死亡。 4.场馆安全管理不力。会展分公司对场馆内分集水器间管理 不到位，未对分集水器间进行锁闭，未张贴警示标识[8][9]；未落 实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及 时发现并消除分集水器间存在的事故隐患。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规 定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列 人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 郇某辉，男，群众，山东人，央久良公司巡检人员，违章进 入吊顶内进行勘查作业，对事故发生负有直接责任。因其在事故 中死亡，免予责任追究。 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [7]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [8]《大型群众性活动安全管理条例》（中华人民共和国国务院令第 505 号）第八条：大型群众性活动的场所管理 者具体负责下列安全事项：（一）保障活动场所、设施符合国家安全标准和安全规定；（三）保障监控设备和消 防设施、器材配置齐全、完好有效。 [9]《大型群众性活动场馆安全技术防范基本要求》（DB11/T 1903-2021）5.17 重点设备机房：5.17.2 应在内部设 置视频监控装置，监视及回放视频应能清晰显示人员的活动情况。5.17.3 应设置入侵报警装置。5.17.4 应设置出 入口控制装置，具有身份鉴别功能。 - 11 - （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.吴某蔚，男，群众，央久良公司总经理，负责公司全面工 作。未严格履行安全生产管理职责，未督促、检查事发项目的安 全生产工作，未及时消除郇某辉违章作业的生产安全事故隐患， 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五） 项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安 全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管 理局给予吴某蔚处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 2.央久良公司。安全生产教育和培训不到位，致使郇某辉安 全意识淡薄，违章开展勘查作业；现场安全管理不到位，未落实 生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术措施、管理措施， 未及时发现并消除郇某辉违章作业的生产安全事故隐患。其行为 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四 十一条第二款的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的 规定，建议由朝阳区应急管理局给予央久良公司罚款的行政处罚。 3.张某东，男，中共党员，会展分公司副总经理，分管工程 信息化部工作。未严格履行安全生产管理职责，检查本单位的安 全生产状况不到位，未及时发现并消除分集水器间未锁闭、无警 示标识的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安 全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有管理 责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定， - 12 - 建议由朝阳区应急管理局给予张某东处上一年年收入百分之二 十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。 4.刘某，男，中共党员，会展分公司工程信息化部总监，负 责国家会议中心二期内各设备间的安全管理工作。未严格履行安 全生产管理职责，检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查 分集水器间未锁闭、无警示标识的生产安全事故隐患。其行为违 反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规 定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十六条的规定，建议由朝阳区应急管理局给予刘某处上 一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。 5.会展分公司。场馆安全管理不到位，未落实生产安全事故 隐患排查治理制度，未采取技术措施、管理措施，未及时发现并 消除分集水器间未锁闭、无警示标识的生产安全事故隐患。其行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规 定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全 生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳 区应急管理局给予会展分公司罚款的行政处罚。 （三）追责问责 北京北辰实业集团有限责任公司作为会展分公司的上级单 位，要严肃开展内部责任追究，并向调查组报告追责问责结果。 六、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 - 13 - 事故，提出以下措施建议： （一）落实安全生产主体责任。北京北辰实业集团有限责任 公司、会展分公司要强化红线意识、责任意识、风险意识、深刻 汲取事故教训。一是要严格落实安全风险分级管控和隐患排查治 理双重预防工作机制，全面梳理场馆内可能存在的风险项、风险 点，及时消除生产安全事故隐患。二是要做好场馆内各类设备间 的管理工作，在设备间上张贴警示标识，禁止无关人员进入等。 （二）加强作业组织设计。央久良公司要加强安全生产标准 化建设，切实提高各类项目的安全管理水平。一是要严格落实巡 检方案中的工作要求，在工作开展前明确巡检人员、巡检点位等 内容。二是针对涉及高空作业的勘查工作，要制定专项方案，并 严格按照流程进行审批后再开展作业，并在作业时安排专门人员 进行旁站监督，确保作业人员遵守安全操作规程、落实各项安全 措施。 （三）增强从业人员安全意识。央久良公司一是要严格按照 相关法律、法规的要求做好从业人员的安全教育培训、安全技术 交底，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位安全 操作技能，杜绝违章作业的行为再次发生。二是要提高全员参与 安全检查、隐患整改及安全管理的意识，坚持做好日常巡检工作， 对发现的安全隐患坚持“早发现、早汇报、早整改”，做到“四 个及时”。 朝阳区应急管理局 2026 年 1 月 14 日印发