朝阳十八里店北京华宝轩文化有限公司“3·7”一般高处坠落事故调查报告
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- 4 - 附件 2026 年 3 月 7 日 10 时 30 分许，在朝阳区十八里店乡周 家庄村 135 号三层装修现场发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、十八里店乡 政府等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导事故应急处置 及善后工作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》和朝阳区政府的授权，成立由 区应急局、公安朝阳分局、区住建委、区总工会、区司法局、 区人力社保局、十八里店乡政府组成的事故调查组，同时邀 请区纪委区监委参与事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调阅资料、调查 询问，查明了事故发生的经过和原因，提出了事故防范和整 改措施。 经调查认定，朝阳十八里店北京华宝轩文化有限公司 “3·7”一般高处坠落事故是一起因事发单位违法组织施工， 安全管理严重缺失，施工人员违规作业造成的生产安全责任 事故。 一、事故基本情况 - 5 - （一）事发单位基本情况 北京华宝轩文化有限公司（以下简称“华宝轩公司”）， 法 定 代 表 人 王 某 民 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110105MA01JW287G，公司类型为有限责任公司（自然人 独资）。注册地址为北京市朝阳区十八里店乡十里河村家俱 大道 1 号-1 一层。经营范围：广播电视节目制作、企业管理 咨询、会议服务等。 （二）事故相关单位基本情况 1.北京慧心中服商业管理有限公司（以下简称“慧心公 司 ” ） ， 法 定 代 表 人 杨 某 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110105MA7N5JQT25，公司类型为有限责任公司（自然人 独资）。注册地址为北京市朝阳区十八里店乡周家庄 135 号 二层 201 号。经营范围：商业综合体管理服务、物业管理、 租赁服务（不含许可类租赁服务）等。 2.北京藁升宾馆有限公司（以下简称“藁升宾馆”）， 法定代表人王某，统一社会信用代码：91110105801783236K， 公司类型为有限责任公司（自然人独资）。注册地址为北京 市朝阳区十八里店乡周家庄 135 号。经营范围：住宿、餐饮 服务、接受委托从事物业管理等。 （三）涉事建筑基本情况 涉事建筑位于朝阳区十八里店乡周家庄村 135 号，共三 层。1992 年 8 月 6 日，周家庄村经济合作社与藁城市人民政 府签订《场地房屋有偿出让使用协议书》，使用期限 50 年。 2020 年，依据《北京市农村集体资产管理条例》等文件精神， - 6 - 按照相关合同整改要求，藁城市人民政府授权藁升宾馆与周 家庄村经济合作社签订补充协议，重新约定租赁期限为 20 年，自 2020 年 8 月 6 日起至 2040 年 8 月 5 日止，涉及租赁 集体土地面积共计 4.63 亩，建筑物建筑面积 1581.17 平米。 2025 年 4 月，藁升宾馆与慧心公司签订《租赁合同》， 将周家庄村 135 号出租给慧心公司使用，租赁期限为 5 年， 限定房屋用途为经营宾馆、餐饮、办公和商业。 经查，慧心公司将涉事建筑各层分别转租给商铺、饭店、 台球厅经营使用，同时负责物业管理。2025 年 5 月，三层台 球厅（面积约 500 平米）搬离，房屋处于空置状态。 （四）事发项目基本情况 2025 年 11 月，华宝轩公司总经理王某意找到慧心公司 经理李某峰，商谈由华宝轩公司出资，慧心公司提供场地， 采用合作经营模式将周家庄村 135 号三层改造成公寓对外出 租。2026 年 1 月 22 日，华宝轩公司与慧心公司签订了《项 目合作协议》，同时约定在取得营业收入后，优先向慧心公 司支付 100 万元/年的场地租金，剩余部分双方按 1:1 进行分 配。随后，王某意找到张某华个人，要求张某华负责组织工 人进场装修，但未签订任何书面合同或协议。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2026 年 3 月 7 日 7 时 30 分许，张某华安排施工人员李 某成、华某军二人到周家庄村 135 号三层安装修复吊顶龙骨 架。其中李某成负责使用双面木折梯安装修复吊顶，华某军 - 7 - 在旁辅助。 10 时 20 分许，华某军下楼拿取材料。 10 时 25 分许，李某成跨立于木折梯上移动梯子，一梯 脚陷入地面方孔中，梯身发生倾斜，李某成摔落地面。 10 时 30 分许，华某军返回施工现场，发现李某成趴卧 于地面一“U”形钢条上，左脚被木折梯中部捆绑的电线勒 挂。 （二）应急救援情况 发现李某成倒地后，华某军立即呼救，现场其他施工人 员随即拨打了“120”急救电话。 10 时 40 分许，“120”急救车赶到事发现场，将李某成 送往北京大望路急诊抢救医院进行抢救。 11 时许，李某成经抢救无效死亡。 （三）事故现场情况 因事发后未有效保护现场，调查组在勘查时要求施工人 员对事故现场进行了还原。 事故现场位于朝阳区十八里店乡周家庄村 135 号三层一 隔间内。该隔间长、宽约 4 米，四周隔墙高约 3 米，隔墙顶 部距吊顶龙骨架约 0.2 米。隔间东北角放置一把展开的便携 式自制双面木折梯，两梯面朝东西向摆放，总体上窄下宽， 顶部宽约 0.43 米，底部宽约 0.6 米，展开后总高约 2 米。靠 近北侧隔墙的地面上存在一方形开孔，长、宽约 10 厘米， 深约 6 厘米，孔内原安装有地面插排，将插排拆除后未将方 孔填平。 - 8 - 经查，涉事木折梯由王某意购买，前后两梯面之间无撑 杆结构[1]，梯子表面无任何安全警示标识及产品数据信息 [2][3]，不符合国标相关规定，不应用于攀登作业[4]。事发项目 施工人员为防止木折梯展开后两梯面侧向滑动，自行使用电 线捆绑于两侧梯面第二级踏杆上。 图1 还原后的事发现场情况 （四）人员伤亡情况 事故造成 1 人死亡。死者为李某成，男，59 岁，四川人， [1]《便携式木梯安全要求》（GB 7059-2007）第6.8：折梯应有整体的金属撑杆或锁定装置，以使梯子前 后部分可靠地保持在张开位置。 [2]《便携式木梯安全要求》（GB7059-2007）第 10.2.1：在所有梯子上均应标有如下的产品数据信息：a） 型号或名称及额定载荷；b）梯子长度；c）最高站立水平高度；d）制造者或销售者名称（或标识）；e） 制造年、月；f）执行的标准。 [3]《便携式木梯安全要求》（GB 7059-2007）第 10.3.2：在折梯的顶帽上应有永久性危险警示标志，如 “危险：不可站立或坐于此处”，该标志的设置应确保其在最易看到位置并与形式、结构特性及材料的表 层相适应。 [4]《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）第 5.1.4：便携式梯子宜采用金属材料或木材制 作，并应符合现行国家标准《便携式金属梯安全要求》GB 12142 和《便携式木梯安全要求》GB 7059的规 定。 - 9 - 事发项目施工人员。经鉴定：李某成符合颅脑损伤死亡（京 盛唐司鉴所〔2026〕病鉴字第 122 号）。 事故直接经济损失约 200 万元，其中含赔偿死者家属 118 万元。 三、事故应急处置及评估情况 事故发生后，现场施工人员立即拨打了“120”急救电 话，项目负责人张某华立即暂停施工，同时向区政府相关单 位报告了事故情况，但未有效保护事发现场。区政府相关部 门在应急救援过程中，应急值守到位，应急响应迅速，信息 报送渠道通畅，信息流转及时有效，现场救援处置措施得当， 救援力量配备充分，善后工作及时有效，对事故信息和舆情 进行了有效管理。 四、事故原因分析 综合相关调查结论，认定本起事故直接原因是：李某成 跨立于木折梯上违规移动折梯，导致其摔落地面死亡。 （一）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查和技术鉴定等情况，排除人为故 意刑事案件嫌疑。 （二）直接原因分析 李某成跨立于木折梯两侧第三级踏杆，使用双腿控制前 后梯面开合方式移动折梯[5]。在移动过程中一只梯脚陷入地 面方孔导致梯身倾斜，李某成身体失稳摔落地面致颅脑损伤 死亡。 （三）间接原因分析 [5]《便携式木梯安全要求》（GB 7059-2007）第7.2.12：当有人在梯子上时不应挪动梯子进行重新定位。 - 10 - 1.违法组织施工。华宝轩公司将周家庄村 135 号三层装 修改造项目违法发包给不具备安全生产条件[6]及装修工程资 质[7][8]的张某华。 2.现场安全管理缺失。华宝轩公司未对事发项目严格管 理，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取相关技 术和管理措施，及时发现并消除李某成跨立于木折梯上违规 移动折梯的生产安全事故隐患[9]。 3.安全教育培训缺失。华宝轩公司对相关从业人员的安 全教育培训缺失，致使李某成安全意识淡薄，在跨立于木折 梯上违规移动折梯[10]导致事故发生。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规 的规定，调查组依据事故调查核实情况和事故原因分析，认 定下列人员及单位应承担相应责任，并提出如下处理建议： （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 李某成，男，群众，四川人，事发项目施工人员。李某 成跨立于木折梯上违规移动折梯，对事故发生负有直接责 任。因其在事故中死亡，免予责任追究。 （二）建议移送司法机关处理的人员 [6]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发 包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 [7]《建设工程质量管理条例》（中华人民共和国国务院令第279 号）第二条第二款：本条例所称建设工程， 是指土木工程、建筑工程、线路管道和设备安装工程及装修工程。 [8]《建设工程质量管理条例》（中华人民共和国国务院令第 279号）第七条第一款：建设单位应当将工程 发包给具有相应资质等级的单位。 [9]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐 患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [10]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育 和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本 岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教 育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 - 11 - 张某华，男，群众，事发项目现场负责人。在不具备安 全生产条件及装修工程资质的情况下，违法组织工人对周家 庄村 135 号三层进行装修改造，对事故发生负有直接责任； 同时在事发后安排施工人员清理了事故现场[11]。建议公安机 关对其立案侦查。 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.王某意，男，群众，华宝轩公司总经理，负责公司全 面工作。安全生产管理职责履行不到位，未组织制定并实施 本单位安全生产规章制度，未组织建立并落实安全风险分级 管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除李某成 跨立于木折梯上违规移动折梯的生产安全事故隐患。其行为 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二） 项、第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定， 建议由朝阳区应急管理局给予王某意处上一年年收入百分 之四十罚款的行政处罚。 2.华宝轩公司。违法组织施工，将事发项目发包给无装 修资质、不具备安全生产条件的张某华个人；未落实生产安 全事故隐患排查治理制度，未采取技术措施、管理措施，及 时发现并消除李某成跨立于木折梯上违规移动折梯的生产 安全事故隐患；对相关从业人员的安全教育培训缺失。其行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、 第四十一条第二款、第二十八条第一款的规定，对事故发生 [11]《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第 493号）第十六条第一款：事故 发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭 相关证据。 - 12 - 负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第 一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急 管理局给予华宝轩公司罚款的行政处罚。 六、事故整改和防范措施 （一）加强限额以下小型工程备案管理 十八里店乡政府要加强限额以下小型工程的备案管理， 督促辖区内各村、社区严格按照市、区两级关于限额以下小 型工程施工安全管理的各项规定，严格审查工程备案材料， 确保备案信息真实完整，加强施工现场动态监管，运用“吹 哨报到”机制，对复杂项目组织多部门联合指导或执法，实 现隐患闭环管理。 （二）加强外包外租企业安全管理 十八里店乡政府要压紧、压实辖区内生产经营单位主体 责任，提高外包外租安全管理意识，坚决杜绝“以包代管、 只租不管”等违法违规行为，促进生产经营单位外包外租安 全规范有序；要继续加强监督指导，督促生产经营单位落实 安全生产法律法规要求，确保规范签订安全生产管理协议， 推动安全管理职责和措施落实到位。 （三）严格落实安全生产主体责任 周家庄村经济合作社、藁升宾馆、慧心公司要严格按照 法律法规及规范性文件要求，明确作为涉及外租外包单位的 主体责任，加强对承包、承租单位安全生产工作的统一协调、 管理，定期开展安全检查，强化动火、高处、临时用电、有 限空间等高风险作业的管控，保障作业场所、出租场所及各 - 13 - 类设备安全，严防事故发生。 （四）加强建设工程项目现场管理 华宝轩公司要将建设工程项目依法发包给具备相应资 质和安全生产条件的施工单位，签订正式施工合同及安全生 产管理协议；同时加大施工现场安全检查力度和频次，对发 现的安全隐患坚持“早发现、早汇报、早整改”，做到“四 个及时”；要监督承包单位严格落实安全教育培训的各项要 求，督促施工人员提升风险防控意识，有效降低事故风险。 朝阳区应急管理局 2026 年 4 月 22 日印发