国道109新线高速公路工程八工区“6·5”物体打击一般生产安全事故调查报告
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1 国道 109 新线高速公路工程八工区 “6·5”物体打击一般生产安全事故调查报告 6 月 5 日9 时许，国道 109新线高速公路工程八工区斋堂特大 桥 41 号桥墩处，铲车司机驾驶铲车在桥上将沥青渣料块倾倒至桥 下时，恰有货车在桥下行驶，导致货车车斗上的陈某（男，47岁， 河北保定人）被砸死亡。 事故发生后，门头沟区政府高度重视，根据《中华人民共和 国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故 报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理 办法》等有关法律法规的规定，第一时间成立了由区应急局、区 公安分局、区人力社保局、区总工会为成员的“6·5”一般生产 安全事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院同步参与，全面 开展事故的调查处理工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，从现场安全管理、现场检查、安全 教育培训等方面开展调查。通过现场勘验、查阅资料及问询谈话， 还原了事故经过，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提 出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的 问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）工程概况 国道 109 新线高速公路工程八工区，沿清水河南岸布设，路 线起讫桩号为 K46+594（504）～K51+543.5，路线总长 5.04km， 建设内容包含西胡林管养服务区 1 处，桥梁 8 座，计划竣工时间 2023 年 12 月 16 日，合同价款 10.12 亿。涉事桥梁斋堂互通主线 桥，起点始于西胡林隧道，终点终于斋堂隧道，桥梁采用整幅与 分幅交互设置，桥梁布线沿清水河南岸岸滩设置,该工程已于 6 月 底完工。 2 （二）事故所涉相关单位情况 1.建设单位：中铁京西(北京)高速公路发展有限公司。 2.八工区施工管理（负责）单位：中铁广州工程局集团第二 工程有限公司（以下简称中铁广州局二公司），社会信用统一代 码：91440101190502078U,具备公路工程施工总承包三级、公路路 基工程专业承包三级资质，注册地址：广州市花都区建设路 34号。 公司主要负责人：周晓，项目经理：陈垂。 3.劳务分包单位：贵州汉寿金桥建设劳务工程有限公司（以 下简贵州汉寿公司），社会信用统一代码 91520113MA6DLX8C3N, 具备施工劳务（不分等级）资质。注册地址：贵州省贵阳市白云 区大山洞温州市场第 3 幢3 单元 9 层 3 号。公司主要负责人：夏 又华，现场负责人：夏蓉夫。 4.监理单位：北京华宏工程咨询有限公司（以下简称华宏公 司）,社会信用统一代码：91110112101135481H,具备公路工程甲 级资质，注册地址：北京市通州区朱家垡村西 900 号院 16号楼 1 层 101。公司主要负责人：黄显平，项目总监：齐亮。 （三）事故现场勘验情况 事故现场位于八工区斋堂特大桥 41 号桥墩处,桥上至桥下垂 直高度 17.8 米；现场倾倒沥青渣料重 0.81 吨，单块最重 38.52 千克；桥下被砸小货车有明显砸损痕迹。 3 事发现场照片 二、事故经过及应急救援情况 （一）事故经过 2024 年 4 月27-28 日，斋堂特大桥完成路面铺装。 2024 年 5 月24 日，按照施工工序，需要将桥梁拼接处伸缩缝 铺装沥青切开。 2024 年 6 月3 日完成伸缩缝 1 安装。 2024 年 6 月5 日，上午 9 点 10分，在进京方向，斋堂特大桥， 1桥梁伸缩缝：为满足桥面变形的要求，通常在两梁端之间、梁端与桥台之间或桥梁的铰接位置上设置伸缩缝。 倾倒处 倾倒处 4 41 号桥墩伸缩缝处，铲车张新宏将沥青碎渣倒下。货车司机刘克 超在桥下倒车，工人陈某在货车车斗上被砸身亡。 （二）应急救援情况 事发后，劳务单位现场负责人胡航，立即赶往现场，并拨打 120 救援。由于事发当天上午，斋堂地区发生一起交通事故（共 5 人受伤），雁翅、清水、斋堂三处救护中心的急救车（共3 辆）， 全部在参与交通事故救援；急救中心立即安排大台救护中心的急 救车进行救援，10时 40 分许，急救车赶到，现场急救人员施救后， 当场确认陈某已基本无生命体征。 （三）伤亡人员情况 死者陈某，男，47岁，河北保定人。经法医鉴定符合颅脑损 伤死亡。 事发后，相关施工单位负责人主动承担了赔偿责任，善后处 理工作已结束，家属情绪稳定并已离京。 三、事故的原因和性质 调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时提取了相关物 证、书证，对事故相关人员进行了调查询问，查明了事故原因并 认定了事故性质。 （一）直接原因 肇事铲车司机张新宏安全意识缺失，违反项目部制定的《桥 梁伸缩缝施工方案》5.3.2（7） 2 的规定，驾驶铲车违规将沥青渣 料块铲装后，直接从桥上向桥下倾倒，砸中桥下货车车斗上的陈 某，导致其死亡。 贵州汉寿金桥建设劳务工程有限公司现场负责人胡航违章指 挥，指示张新宏违规从桥上向下倾倒沥青块等废料。 刘涛作为在桥下看护卸料人员，在铲车倒完 2 铲的时候乘坐 胡航驾驶的汽车离开现场，未告知桥上驾驶铲车的张新宏，导致 桥下无人看护，在铲车倾倒第 5 铲产沥青块时砸到陈某。 2 《桥梁伸缩缝施工方案》5.3.2（7）：清理出来的废渣用铲车转运至小型货车后，由小型货车运至指定的弃渣场 地。 5 （二）间接原因 1.安全教育培训缺失，肇事铲车司机张新宏 4 月下旬进场未 进行安全教育培训，直接进场作业，导致其安全意识缺失，驾驶 铲车违规将沥青渣料块直接从桥上向桥下倾倒。是导致事故发生 的间接原因之一。 2.现场安全检查严重缺失，事发项目共计 106 处伸缩缝，其 中已经施工完成 60 余处，而 60 余处伸缩缝的沥青渣料块全是采 取由铲车直接向桥下倾倒的方式；在此过程中项目总包单位、监 理单位一直未发现此项严重违规作业行为，放任劳务单位长期违 规危险作业，直至事故发生。是导致事故发生的间接原因之二。 3.安全管理制度缺失，贵州汉寿金桥建设劳务工程有限公司 未制定本公司安全管理制度及各类施工方案，施工过程中完全借 用总包项目部相关制度及施工方案，导致各类制度方案无法指导 具现场劳务施工。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调 查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、属地政府及相关部门履职情况 （一）斋堂镇政府履职情况 2024 年以来，斋堂镇共实地检查 109 高速项目七、八、九工 区 32 次，通过微信和电话进行安全提醒提示 54 次，通过微信群 组发布安全提示 43 次；对八工区共检查 14 次，事发前 6 月3 日， 镇安全生产主管领导、平安办工作人员联合区应急局执法队对八 工区施工现场进行检查，发现其施工工人未经岗前安全培训违规 上岗、施工现场吸烟、不佩戴安全绳、配电箱管理不合格等问题， 对其进行约谈、处罚。 （二）国道 109 新线高速公路指挥部履职情况 109指挥部高度重视安全生产工作，坚持协调城管执法局牵头 组织安全生产检查，自 2024 年起，城管执法局联合各相关单位和 6 镇政府，对国道109新线高速公路 1 至11 工区沿线及配套企业开 展了全面的安全施工检查工作。采取了不定期巡查的方式，深入 各施工现场，仔细排查可能存在的安全隐患。检查内容覆盖了施 工现场的安全设施、作业人员的安全操作、危险源的管理等方面。 五、事故责任分析及处理建议 根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查 情况和原因分析，认定下列单位应承担相应的责任，并提出如下 处理建议： （一）建议公安机关立案侦查的人员 张新宏、胡航、刘涛 3 人，违反了《安全生产法》第五十七 条 3 、第五十九条 4 的规定，因3 人相关违法行为的共同作用最终导 致陈某被砸身亡，据此建议公安机关对 3 人进行立案调查。 （二）建议处罚的单位和个人 1.贵州汉寿金桥建设劳务工程有限公司作为劳务单位，也是 张新宏、胡航、刘涛 3 人的用工单位，该单位安全管理全面缺失， 其中一是违反了项目部所制定的《桥梁伸缩缝施工方案》5.3.2（7） 中的要求，直接使用铲车向桥下倾倒沥青渣料；二是未设置专职 安全生产管理人员，现场无专职安全生产管理人员巡视；三是未 制定安全生产责任制、安全管理制度及相关安全施工方案；四是 未对肇事铲车司机张新宏进行进场安全培训。其违反了《安全生 产法》第二十二条 5 、第二十四条第一款 6 、第二十八条第一款 7 3 《安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制 度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 4《安全生产法》第五十九条：从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者 本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。 5《安全生产法》第二十二条：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标 准等内容。 生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任 制的落实。 6《安全生产法》第二十四条第一款：矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸 单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。 7《安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必 要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处 理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 7 第四十一条第二款 8 、第四十四条第一款 9 的规定，对事故发生负有 一定责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项 10 ， 建议给予其 50-70 万元罚款的行政处罚。 2.中铁广州工程局集团第二工程有限公司作为八工区施工总 负责单位，严重忽视对劳务分包单位贵州汉寿金桥建设劳务工程 有限公司安全管理，未能查处该公司违反《桥梁伸缩缝施工方案》 要求，使用铲车长期多次向桥下倾倒沥青渣土块的行为；未能查 处劳务单位现场无专职安全管理人员、铲车司机张新宏未经过安 全教育培训、以及劳务单位安全生产责任制、安全管理制度及相 关安全施工方案缺失的问题。其违反了《安全生产法》第四十一 条第二款的规定，对事故发生负有一定责任。依据《安全生产法》 第一百一十四条第一款第一项，建议给予其 50-70 万元罚款的行 政处罚。 3.北京华宏工程咨询有限公司作为监理单位，未有效查处总 包单位、劳务单位的安全生产违法行为；未能督促总包单位、劳 务单位按照《桥梁伸缩缝施工方案》5.3.2（7）的要求处置沥青 废渣块；未能查处铲车长期多次向桥下倾倒沥青渣土块的行为。 其违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款的规定 11 ， 对事故发生负有一定责任。依据《安全生产法》第一百一十四条 第一款第一项，建议给予其 50-70 万元罚款的行政处罚。 4.陈垂作为中铁广州工程局集团第二工程有限公司项目经 理，未能查处铲车长期多次向桥下倾倒沥青渣土块的行为。违反 8《安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、 管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、 信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部 门和职工大会或者职工代表大会报告。 9《安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和 安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 10《安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等 责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； 11《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款：工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项 施工方案是否符合工程建设强制性标准。工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实 施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。 8 了《安全生产法》第二十五条第一款第五、六、七项的规定 12 ，对 事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十六条的规定 13 ，建 议对其处以上一年收入18万元的30%即5.4万元罚款的行政处罚。 （三）其它处理建议 责成中铁京西(北京)高速公路发展有限公司将涉事劳务公司 清除企业合格名录；对八公区项目经理、安全总监、安全员等相 关责任人员进行严肃处理；按照中铁京西公司内部安全管理文件 规定，对相关单位和人员进行严厉处罚；将落实情况，以书面形 式报送区应急管理局备案。 六、事故防范和整改 （一）认真总结事故教训，举一反三警钟长鸣。中铁广州工 程局集团第二工程有限公司要严格落实企业安全生产主体责任， 进一步加强安全管理工作，完善本单位安全生产规章制度和操作 规程，安排专职安全员对规章制度和操作规程落实情况进行监督 检查，及时消除生产安全事故隐患；严厉督促所辖各参建单位做 好人员安全教育培训、安全规章制度制定、加强现场安全检查全 力消除安全隐患，严防“三违”现象发生。 （二）开展隐患排查整治，狠抓安全末端落实。各参建单位 要建立健全并落实全员安全生产责任制及安全生产规章制度，重 点查处高空作业（高空抛物）、交叉作业、安全教育、车辆及设 备安全等各类安全隐患，发现隐患立即整改；109 指挥部统筹做好 109 各工区安全管理工作，监督、指导 109 建设单位、总包单位等 各相关责任单位切实落实企业安全生产主体责任，增强隐患排查 治理能力；全力组织协调各职能部门、属地政府，强化开展现场 安全检查，针对整改不及时、问题突出、隐患严重的，依法依规 12《安全生产法》第二十五条第一款第五、六、七项的规定： （五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议； （六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为； （七）督促落实本单位安全生产整改措施。 13 《安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职 责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有 关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责 任。 9 会同相关部门从重处理。斋堂镇要落实属地责任，做好所辖 109 高速项目七、八、九工区的安全生产监管工作，严格落实监管制 度、监管流程，提高安全巡查执法力度，存在违法违规行为的， 及时制止并督促整改；针对生产经营单位违法违规行为应依法从 重处罚或上报区相关部门依法查处。 门头沟区“6·5”事故调查组 2024 年7 月 5 日