华林中心2号路防火道“6·18”车辆伤害一般生产安全事故调查报告
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1 华林中心 2 号路防火道“6·18” 车辆伤害一般生产安全事故调查报告 6 月18 日 11时许，华林中心 2 号路防火道,安某山在驾 驶铲车倒车过程中，不慎坠落至山谷死亡。 事故发生后，门头沟区委、区政府高度重视，根据《中 华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、 《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全 事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，第一时 间成立了由区应急局、区公安分局、区人力社保局、区总工 会为成员的“6·18”一般生产安全事故调查组，并邀请区 纪委监委、区检察院同步参与，全面开展事故调查处理工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”的原则，从现场安全管理、现场安 全检查、安全教育培训等方面开展调查。通过现场勘验、查 阅资料及问询谈话，还原了事故经过，查明了事故原因，认 定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的 处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有 关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）工程概况 门头沟区防火基础设施修复项目，修复防火道共计 55 条，总长度95.47 公里。主要建设内容为修复挡墙 20923立 方米、防火监控设施 34 处等，恢复防火基础设施功能。项 目共分三个标段：一标段在清水地区，二标段在斋堂地区， 2 三标段在雁翅、潭柘寺、永定地区，同时包括华林中心 1 的 3 条防火道。 事发地点为三标段华林中心 2 号路，2023 年 11 月底进 场施工，全长 4.4公里，主要作业内容为：塌方土清理 2963 方，边坡处理及道路拓宽2680方，250厚路面修整碾压10008 平米。 该路段已于 2024 年5 月 30 日完工；6 月 17 日，由建设 单位、施工单位、监理单位、设计单位 4 方组织进行验收， 综合验收结论为：“各分项分部工程符合设计要求，施工质 量均满足有关质量验收规范和标准要求，单位工程竣工验收 合格 2 。” （二）事故所涉相关单位情况 建设单位：北京门头沟区园林绿化局； 施工单位：北京金都园林绿化有限责任公司，社会信用统 一代码：91110108722619868U； 监理单位：北京精诚华磊工程管理有限公司，社会信用统 一代码：91110109696372522J； 设计单位：北京中天国际设计集团有限公司，社会信用统 一代码：911101085636936729； 设备租赁单位：北京同兴畅捷机械设备有限公司（以下简 称同兴畅捷公司），社会信用统一代码：91110109MA029UG60P； 法人：高淑珍；公司负责人：王振；现场负责人：王晋东。 1 华林中心是中国林业科学研究院（以下简称“中国林科院”）乃至国家林业和草原局（以下简称“国家 林草局”）在京唯一具有林地资源的单位，是根据国家林业发展布局和林业科研的区域性特点，在温带地 区设立的集科学研究、平台建设和资源管护利用为一体的国家级林业科研实验基地，总面积 26128.65亩。 所属九龙山试验林场主要分布于门头沟城区的前脸浅山，是首都西部生态屏障的重要组成部分和森林旅游 的主要休憩地，也是维护国家森林资源安全的中坚力量和展示森林质量水平、森林文化的重要窗口。 2 注：经调查，华林中心与区园林绿化局展开沟通，旨在将其三条防火道纳入修复的范畴，以进一步强化 区域森林防火体系。经区园林绿化局现场核实研究后，最终决定批准将华林中心的三条防火道路纳入门头 沟区森林防火基础设施修复项目。 3 （三）事故现场勘验情况 经勘验，事发华林中心2 号路，长 4.4公里，道路上行 尽头有可供车辆掉头的料场，该路段整体狭窄，最宽处3.7 米最窄3 米。事发地点位于该路段中间位置，南侧为山坡北 侧为山谷，事发铲车坠落于北侧山谷（深约 100米），另一 车铲车头朝西停于事发地向西 100 米处；现场道路旁有未清 理完的碎石料堆积。同时，事发铲车跌入山谷损毁严重，已 无法进行相关性能检测。 二、事故经过及应急救援情况。 （一）事故经过 6 月17 日，项目竣工验收后。现场剩余少量未用完的路 基碎石，华林中心要求将剩余碎石清运，考虑到清运剩余碎 石成本较高，同兴畅捷公司现场负责人王晋东安排郭青，安 某山 2 人于次日（6 月 18日）驾驶铲车与挖掘机配合将剩余 4 碎石分散摊平于防火道上。 6 月 18 日早 7 时许,郭青，安某山分别驾驶两辆铲车， 开始将华林2号路防火道路边堆砌多余碎石分散摊平于路面。 11 时许，郭青、安某山二人作业结束后，由于道路狭窄，随 即二人直接倒车驶离作业区域。沿防火道倒车行驶约300米 时，安某山倒车行驶时不慎偏移，坠落至道路北侧山谷（深 约 100 米）。 （二）应急救援情况 经现场人员搜救，约 13 时许将安某山从沟内转移至山 顶防火道，经现场医护人员抢救无效死亡。 （三）伤亡人员情况 死亡人员安某山，男，北京门头沟人;经法医鉴定符合 颅脑损伤死亡。 目前，相关单位负责人员已履行赔偿责任妥善处理了善 后事宜。 三、事故原因及性质 调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时提取了相 关物证、书证，对事故相关人员进行了调查询问，查明了事 故原因并认定了事故性质。 （一）直接原因 安某山危险作业驾驶铲车在狭窄的山林防火道（道路外 侧为山谷，深度约 100米）倒车行驶，导致车辆侧翻至山谷， 致其死亡，是造成事故发生的直接原因。 （二）间接原因 同兴畅捷公司忽视施工退场阶段管理，放松对铲车等大 型作业车辆的安全管理，对郭青，安某山2 人在狭窄的山林 5 防火道危险驾驶铲车作业的行为，未安排人员现场指挥、看 护，未发现制止 2 人危险作业行为；同时，郭青，安某山 2 人进场作业，只进行了口头安全教育，未进行三级安全教育 培训、未进行安全培训考试，无培训记录；以上为造成事故 发生的间接原因。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事 故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、相关部门履职情况 区园林绿化局作为建设单位和行业管理单位，制定了 《门头沟区园林绿化局安全生产和消防安全治本攻坚三年 行动方案（2024-2026）》。局理论中心组学习了《习近平 总书记关于安全生产和防灾减灾工作论述摘编》；将安全生 产工作纳入“三重一大”事项列局党组会研究讨论 3 次；今 年以来，全局召开指导施工安全生产工作部署会 13 次，局 领导带队开展了安全检查，局各科队通过“企安安”系统填 报检查 176 余次，检查出动 352 人次，发现并整改问题 37 个，严格督促企业落实安全生产责任。 针对防火基础设施修复项目，现场进行安全质量检查14 次，发现问题43 个，已全部立行整改。履行了双报到制度， 同相关镇街进行了报备。 防火基础设施修复项目1-3标段已于2024年5月30日 前全部完工；6 月中上旬逐一组织进行了四方验收，验收合 格，准予竣工。 五、事故责任分析及处理建议 根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故 6 调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责 任，并提出如下处理建议： 1.安某山危险驾驶铲车在狭窄的山林防火道倒车，侧翻 至山谷，致其死亡，是造成事故发生的直接原因；鉴于安某 山本人在事故中死亡，不予追究其相应的责任。 2.北京同兴畅捷机械设备有限公司作为设备租赁单位， 也是安某山的用工单位，安全管理全面缺失，一是忽视施工 退场阶段管理，放松对大型车辆作业的安全管理，现场无专 职安全管理人员巡视；二是未制定安全生产责任制、安全管 理制度及相关安全施工方案；三是未对铲车司机安某山进行 进场安全培训。其违反了《安全生产法》第二十四条第一款 3 、第二十八条第一款 4 、第四十一条第二款 5 、第四十四条第 一款的规定 6 ，对事故发生负有一定责任。依据《安全生产法》 第一百一十四条第一款第一项 7 ，建议给予其 50-70 万元罚款 的行政处罚(建议给予 60 万元罚款)。 3.北京同兴畅捷机械设备有限公司主要负责人王振,忽 视公司安全生产工作，未能有效督促、检查本单位安全生产 工作，对现场施工退场失察失管，未及时消除生产安全事故 3 《安全生产法》第二十四条第一款：矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、 储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。 4 《安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业 人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技 能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从 业人员，不得上岗作业。 5 《安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度， 采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会 或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负 有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 6 《安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产 规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事 故应急措施。 7 《安全生产法》第一百一十四条第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法 承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； 7 隐患，其违反了《安全生产法》第二十一条第五项 8 ，对事故 发生负有责任。依据《安全生产法》第九十五条第一项 9 的规 定，建议对其处以上一年收入 24 万元的 40%即 9.6 万元罚款 的行政处罚。 六、事故防范和整改 北京同兴畅捷机械设备有限公司要深刻吸取事故教训， 严格落实企业安全生产主体责任，进一步加强安全管理工作， 建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程，安排专职安 全员对现场进行监督检查，及时消除生产安全事故隐患；要 认真做好人员安全教育培训工作，针对不同岗位开展针对性 教育，确保教育效果落到实处；加强现场安全检查全力消除 安全隐患，严防“三违”现象发生。 鉴于我区当前面临灾后重建项目及其他各类施工任务 繁重的实际情况，区园林、住建、水务、市政及各镇街等安 委会成员单位，务必深刻提升思想认识，清醒认识到我区安 全生产严峻形势，严格落实行业、属地安全监管职责，持续 深入开展治本攻坚三年行动；针对线性工程施工距离长、点 位分散、人员安全意识淡薄等特点，要开展针对性执法检查， 对发现所辖施工项目、生产经营单位的安全隐患要严格督促 其整改到位；同时要强化责任追究，对生产经营单位违法违 规行为依法严肃处理，全力扼制事故发生。 8《安全生产法》第二十一条第五项:第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下 列职责: （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安 全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； 9 《安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； 8