巴南鱼洞重庆市明生消防设备有限公司“10·9”一般高处坠落事故调查报告
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- 1 - 巴南鱼洞重庆市明生消防设备有限公司“10·9” 一般高处坠落事故调查报告 2025 年 10 月 9 日 9 时 30 分左右，在巴南区鱼洞街道大江科 创城金竹工业园重庆市明生消防设备有限公司厂房进行彩钢棚维 修（除锈刷漆）作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成 1 人 死亡，直接经济损失 78.7 万元。 接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生 产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）及《重 庆市安全生产条例》等规定和区政府的授权，区应急管理局牵头 成立了由区政府办公室、区经济信息委、区公安分局、区总工会、 大江科创城公司和鱼洞街道办事处等单位派员组成的巴南鱼洞重 庆市明生消防设备有限公司“10·9”一般高处坠落事故调查组（以 下简称调查组），并邀请区纪委监委机关和区检察院派员参加， 同时聘请了重庆市应急管理 3 名专家组成专家技术组对事故的直 接原因进行技术分析。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了 事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情 况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位 的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。 - 2 - 通过对事故直接原因和间接（管理）原因的综合分析，经调 查认定，本次事故是一起作业人员违规冒险作业和重庆市明生消 防设备有限公司主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事 故。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事发厂房概况 事发厂房位于巴南区鱼洞金竹工业园区，2008 年开始修建， 2009 年 7 月竣工投用。厂房土地面积 17740.54 平方米，房屋建筑 面积 10800 平方米，包含 3 个生产车间和 1 栋办公楼。取得了《房 地产权证》，权利人：重庆市明生消防设备有限公司。 （二）事故发生单位概况 重庆市明生消防设备有限公司（以下简称明生消防设备公 司），为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于 2006 年 1 1 月 28 日，法定代表人：薛*兰，实际负责人：项*，企业营业执 照统一社会信用代码：915001137958723467，经营范围：一般项 目：生产、销售：钢质防火门、木质防火门、防火卷帘门、消防 器材等。住所：重庆市巴南区金竹工业园。 （三）事故发生单位安全管理情况 明生消防设备公司，自 2006 年成立以来，未按照经营范围实 际开展从事生产经营活动，只是将公司产权厂房进行租赁经营， 并负责日常维修保养。公司现从业人员仅有薛*兰、项*（薛*兰女 - 3 - 婿）和刘*尧（薛*兰表哥）三人。未建立《教育培训制度》《安 全风险分级管控制度》《生产安全事故隐患排查治理制度》《高 处作业操作规程》等。 （四）事故发生经过 2025 年 8 月底，明生消防设备公司外包开始对其所属厂房外 墙进行维修翻新。9 月 23 日，薛*兰到厂房查看外墙维修进展时， 发现楼梯和楼板有锈迹，便安排公司门岗刘*尧联系工人进行除锈 刷漆维修。当晚刘*尧便联系了谭*清，并叫其帮忙找工人来做临 工，约定工钱为 220 元/人/天，材料由刘*尧负责购买提供。9 月 2 4 日，谭*清和牟*厚两人进场开始作业。 9 月 25 日，薛*兰和项*去检查公司厂房时，刘*尧向其汇报 公司办公室后方的厂房屋顶漏水，建议将厂房全部屋顶进行除锈 刷漆，薛*兰当场同意，随后刘*尧安排谭*清等人对厂房彩钢棚顶 水槽进行维修。因国庆放假休息，谭*清等人于 10 月 7 日进场开 始对厂房彩钢棚顶水槽进行维修作业，并未向公司负责人报告。 10 月 9 日 7 时 30 分，谭*清、牟*厚和封洪友对明生消防设 备公司厂房钢棚顶进行刷漆维修。9 时 30 分左右，谭*清、封洪 友和牟*厚分别在 7 轴钢天沟 M 轴、H 轴和 F 轴处刷防水漆，刘* 尧则在 8、9 轴之间的屋脊处收电线。当刘*尧收完电线往回走时， 突然听到“咔嚓”一声，抬头便不见牟*厚身影。见状刘*尧立即 上前查看情况，发现牟*厚作业位置旁的塑料亮瓦破损，透过破损 - 4 - 的塑料亮瓦看见牟*厚躺在下方地面上。 （五）事故现场情况 2025 年 10 月 9 日和 10 日，调查组相关人员对事故进行现场 踏勘，并进行了拍照和量测，向现场有关人员了解有关情况。 现场位于巴南区鱼洞街道金竹工业园 39 号明生消防设备公 司厂房，厂房有三个车间和一栋办公楼，事故发生在公司办公楼 后方的车间彩钢棚顶。厂房车间为钢结构，彩钢棚高约 11—13 米，宽约 24 米，长约 64 米，屋顶由彩钢瓦搭建，彩钢瓦中间间 隔一定距离设置塑料亮瓦（PE 采光带），用于采光（图 1）。 事发彩钢棚第一排塑料亮瓦上有破损，破损的塑料亮瓦左边 有一根长 46 米，宽 0.5 米，高 0.2 米的钢板内天沟，塑料亮瓦破 损旁的天沟上有红色防水漆刷涂痕迹（图 2）。事发前谭*清、封 洪友和牟*厚分别在 7 轴钢天沟 M 轴、H 轴和 F 轴处刷防水漆， 刘*尧则在 8、9 轴之间的屋脊处收电线（图 3）。塑料亮瓦破损 下方地面上有血迹，血迹旁有一把油漆刷，现场未见安全带和安 全帽（图 4）。 - 5 - 图 1 事发厂房彩钢棚概貌 图 2 钢天沟和破损塑料亮瓦 - 6 - 图 3 事故厂房顶面作业人员位置 图 4 作业人员坠落位置 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 - 7 - 1.人员伤亡情况 死者牟*厚，男，汉族。 2.直接经济损失情况 死亡赔偿费用：78.7 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，刘*尧立即电话向薛*兰和重庆邦利医疗管理有 限公司（实际负责人：项*）管理人员王*报告了事故情况。接报 后，王*拨打了“110”电话。“110”接警后立即向鱼洞街道办事 处和大江科创城公司进行了通报。接到事故信息的鱼洞街道办事 处和大江科创城公司等单位和部门第一时间赶赴现场，开展事故 处置工作。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，刘*尧立即大声呼救，并和封洪友下楼查看情况， 发现牟*厚面部朝下躺在车间地面上，头部流血，呼之不应。赓即 封洪友拨打了“120”电话。 （三）医疗救治和善后情况 9 时 50 分许，“120”医务人员到达现场，经到场“120”医 务人员确认牟*厚已死亡。 10 月 11 日，明生消防设备公司与牟*厚家属签订了《人民调 解协议书》。事故善后期间，处置平稳有序，死者家属情绪稳定， - 8 - 无重大舆情发生，未引发社会不稳定因素。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，大江科创城公司和鱼洞街道办事处等相关职能 部门接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，责任落 实到位。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 调查组综合分析，认为本次事故的直接原因：杂工牟*厚安全 意识淡薄，在未取得特种作业操作证（高处作业证），也未系挂 安全带和佩戴安全帽的情况下，冒险在高约 11 米的彩钢棚顶进行 除锈刷漆作业过程中，不慎重心失稳导致塑料亮瓦破损，其坠落 至地面。 （二）事故间接（管理）原因分析 明生消防设备公司安全生产主体责任落实不到位，具体表现 如下： 1.没有明确牟*厚等临时作业人员所在工作岗位的安全生产 责任制、责任范围和考核标准等内容。 2.没有对牟*厚等临时作业人员开展安全生产教育、培训及考 核合格，便安排其上岗作业。 3.在没有审查特种作业操作证（高处作业操作证）的情况下， 使用牟*厚等临时作业人员从事厂房彩钢棚顶除锈刷漆作业。 - 9 - 4.没有建立安全风险分级管控制度；也没有建立生产安全事 故隐患排查治理制度，没有采取技术、管理措施及时发现并消除 牟*厚等临时作业人员未系挂安全带和佩戴安全帽冒险从事高处 作业的事故隐患。 5.监督、教育牟*厚等临时作业人员按照使用规则佩戴、使用 安全防护用品（安全带和安全帽）不力。 6.主要负责人没有建立本单位全员安全生产责任制；没有组 织制定本单位安全生产规章制度和高处作业操作规程；没有组织 制定本单位安全生产教育和培训计划；没有组织建立安全风险分 级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；没有组织制定本单位 生产安全事故应急救援预案。 四、相关政府（部门）履职情况 （一）鱼洞街道办事处。一是修订完善《鱼洞街道领导干部 安全生产职责清单》，明确班子成员和各岗位具体职责，同时主 要领导每季度召开安全生产专题会研究部署安全工作。二是按照 年度执法检查计划开展执法监督检查，截至今年第三季度，主要 领导及分管领导带队检查企业 136 家次，聘请安全专家检查 122 家次，累计对园区企业检查 89 家次，排查隐患 172 条，完成整改 159 条。三是结合“安全生产月”“全国消防日”等重要节点开 展安全宣传，今年来组织安全宣传活动 33 场，发放宣传材料 180 00 余份，利用街道广告大屏、企业联络群等平台推送安全提示和 - 10 - 预警信息 260 余条，扩大宣传覆盖面。四是制发了《鱼洞街道厂 房库房消防安全专项整治工作方案》《鱼洞街道中小微企业安全 生产专项整治方案》，召开专题部署会议，对厂房库房检维修、 危险作业进行培训教育，将中小企业纳入九小场所安全智管系统 管理。五是分批次组织企业负责人、安全生产管理人员参加专题 培训 4 场，覆盖园区企业 200 余家，指导督促企业开展安全教育 培训 78 家次。 （二）大江科创城公司。一是制定了《2025 年园区安全生产、 防灾减灾救灾和消防工作要点》《重庆大江科创城建设有限公司 关于印发相关方危险作业安全管理制度的通知》等方案，明确各 部门职责任务，细化外包、检维修作业中涉及高处、动火作业等 危险作业的审批和监管要求。二是开展排查整治，2024 年 10 月 至 2025 年 10 月，开展隐患排查 189 家次，发现一般隐患 764 项， 重点隐患 14 项，已整改完毕 736 项，剩余隐患限期整改中；其中 中小微企业排查 118 家次，涉及外包、检维修作业问题检查 6 家 次，发现问题 7 条，均闭环整改。三是制定了《2025 年度安全生 产检查计划》并按计划进行检查，同时结合安全生产百日行动等 方案，紧盯检维修、委外、高处作业等薄弱环节，邀请专家开展 检查。2024 以来开展闲置厂房库房火灾隐患检查 5 次，召开辖区 园中园企业规范租赁行为专项会商会 1 次。四是在重大节假日和 重要时间节点对检维修、外包业务安全进行提示，通过企业微信 - 11 - 群等平台推送安全提示及警示视频约 182 条。五是 205 年以来， 组织园区企业采取线上+线下模式开展安全生产季度会 3 次，安 全生产理论培训 2 次，消防安全应急实操培训 1 次，累计培训企 业 200 余家，从业人员 300 余人。 （三）区应急管理局。一是印发《中小微工贸企业安全生产 专项整治工作方案的通知》，制定专项工作计划，结合安全生产 治本攻坚三年行动，聚焦“五涉”和“一受限”重点环节，2025 年 7-9 月，对全区 23 个镇街推进中小微企业安全整治工作开展 检查指导帮扶，邀请专家对重点企业开展现场指导，累计指导企 业 46 家。二是印发了《2025 年全区工贸行业安全生产工作计划》， 对全区工贸行业安全监管工作作出安排部署，同时印发《关于开 展工矿商贸检维修及动火作业安全问题集中整治的通知》，对工 贸行业领域的检维修作业开展专项整治。三是组织工贸安全办公 室成员单位及相关安全服务机构、企业召开工作联席会 3 次，协 调解决发现的问题，推进各类整治工作。四是 2025 年 6 月 10 日 和 11 日，组织开展全区工贸企业主要负责人和安全管理人员安全 生产培训会；7 月 16 日，通过线上云课堂授课方式组织工贸企业 主要负责人，开展履职能力，检维修、动火用电等高风险环节及 特种作业人员安全培训。五是建立重点领域微信群，发送安全工 作提醒、安全生产管理知识、案例和警示教育，加强安全宣传。 （四）区经济信息委。一是研究制定《2025 年安全生产要点 - 12 - 和监督检查计划》，落实班子成员、行业科室责任，指导园区和 企业开展生产消防等安全管理工作。二是召开安全生产工作会议。 截至今年 9 月，委主要领导、分管领导召集镇街、园区公司召开 安全生产专题工作会 9 次；并在 3 月工业经济运行分析会暨 2025 年二季度经信系统安全生产工作会上对工作进行安全部署，督促 工业企业落实主体责任，严防违规冒险作业。三是组织开展经信 行业领域安全生产大排查大整治专项行动，邀请专家开展行业企 业指导，检查企业 16 家次，整改隐患 39 个。四是制定了《2025 年安全生产监督检查计划》，并按照计划进行安全检查指导。截 至今年 9 月，班子成员和责任科室共开展行业企业安全指导检查 136 家次，发现隐患 244 个，执法处罚企业 7 家次，行政处罚金 额 8.3 万元。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议免于追究刑事责任人员 牟*厚。明生消防设备公司临时作业人员，安全意识淡薄，在 未取得特种作业操作证（高处作业证），也未系挂安全带和佩戴 安全帽的情况下，冒险在高约 11 米的彩钢棚顶进行除锈刷漆作业 过程中，不慎重心失稳导致塑料亮瓦破损后坠落至地面受伤致死 亡，直接导致本次事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安 全生产法》第五十七条的规定，对本次事故负有责任，涉嫌重大 责任事故罪，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。 - 13 - （二）建议给予行政处罚的人员 1.项*。明生消防设备公司实际负责人，没有建立本单位全员 安全生产责任制；没有组织制定本单位安全生产规章制度和高处 作业操作规程；没有组织制定本单位安全生产教育和培训计划； 没有组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机 制；没有组织制定本单位生产安全事故应急救援预案。其行为违 反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、 第三项、第五项和第六项的规定，对本次事故负有责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议区应 急管理局依法处理。 2.刘*尧。明生消防设备公司门岗，一是在未事先征得公司同 意的情况下，擅自上至约 11 米高的彩钢棚顶，协助牟*厚等临时 作业人员开展除锈刷漆作业，且未采取安全防护措施；二是未完 全落实公司实际负责人提出的安全要求，作为 79 岁高龄人员，其 因年龄及认知能力所限，对作业风险的判断能力不足，未及时督 促作业人员高处作业时使用安全带、安全帽。其行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本次事故负有 责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定， 建议明生消防设备公司给予批评教育，依据相关制度进行处理。 （三）建议给予行政处罚的单位 明生消防设备公司。作为生产经营单位，没有明确牟*厚等临 - 14 - 时作业人员所在工作岗位的安全生产责任制、责任范围和考核标 准等内容；没有对牟*厚等临时作业人员开展安全生产教育、培训 及考核合格，便安排其上岗作业；在没有审查特种作业操作证（高 处作业操作证）的情况下，使用牟*厚等临时作业人员从事厂房彩 钢棚顶除锈刷漆作业；没有建立安全风险分级管控制度，也没有 建立生产安全事故隐患排查治理制度，没有采取技术、管理措施 及时发现并消除牟*厚等临时作业人员未系挂安全带和佩戴安全 帽冒险从事高处作业的事故隐患；监督、教育牟*厚等临时作业人 员按照使用规则佩戴、使用安全防护用品（安全带和安全帽）不 力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第 一款，第二十八条第一款，第三十条第一款，第四十一条第一款、 第二款和第四十五条的规定，对本次事故的发生负有责任。依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和 《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节生产安全 事故板块的规定，建议区应急管理局依法处理。 （四）建议不予责任追究的单位 1.鱼洞街道办事处。在本次事故中，暂未发现作为属地镇街 在履行安全监管职责有失职、渎职行为，在本次事故中不负有责 任，建议不予处理。 2.大江科创城公司。在本次事故中，暂未发现作为园区在履 行安全监管职责有失职、渎职行为，在本次事故中不负有责任， - 15 - 建议不予处理。 3.区应急管理局。在本次事故中，暂未发现作为工贸八大行 业安全直接监管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为，在 本次事故中不负有责任，建议不予处理。 4.区经济信息委。在本次事故中，暂未发现作为工业行业主 管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为，在本次事故中不 负有责任，建议不予处理。 六、事故整改和防范措施 为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次 发生，针对本次事故特点，提出如下建议： 明生消防设备公司，认真汲取事故教训，举一反三，加强公 司的安全管理工作。一是要建立本单位全员安全生产责任制，并 明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；二是在生 产作业上岗前，应对从业人员开展安全生产教育培训和考核，未 经安全生产教育和培训考核合格，禁止上岗作业；三是严格审核 把关特种操作资格证人员持证上岗；四是建立安全风险分级管控 制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，建立本单位生产 安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并 消除事故隐患；五要严格监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、 使用安全防护用品。 巴南鱼洞重庆明生消防设备有限公司 - 16 - “10·9”一般高处坠落事故调查组