环山村8号“12·2”一般生产安全事故调查报告
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— 1 — 环山村 8 号“12·2” 一般生产安全事故调查报告 2025 年 12 月2 日 16 时55 分左右，在海淀区温泉镇环山村 8 号中国航发北京航空材料研究院（以下简称中国航发航材院） 污水管道维修更换项目现场发生一起坍塌事故。北京久融建设集 团有限公司（以下简称久融建设公司）作业人员李**在 530 厂房 北侧已开挖的污水管沟（深约2.8m，宽约 1m）底部进行清土作 业时，管沟南侧发生土方坍塌，将李**砸压。现场人员立即拨打 了119 救援电话和 120 急救电话。消防救援人员于 18 时20 分左 右将伤者救出，随即送往北京老年医院救治，伤者后经抢救无效 死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的 相关规定，区应急管理局依据区政府的授权，会同公安海淀分局、 区总工会、区人力社保局、区住建委、温泉镇政府等有关单位组 成事故调查组，并邀请区纪委监委和海淀检察院参加，同步开展 事故调查工作。调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效和“四不放过”的原则，通过现场勘验、检测鉴定、调查 取证，查明了事故经过和发生原因，认定了事故性质以及事故单 位和相关人员的责任，提出了整改和防范措施。 经调查认定，环山村 8 号“12·2”坍塌事故是一起因现场 — 2 — 安全管理缺失而造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）工程基本情况 2025 年 10 月 29 日，中国航发航材院与久融建设公司签订 了零星工程框架协议，零星工程任务内容为中国航发航材院运保 中心基建工程部所涉及服务区域内的施工服务任务，按照条件保 障部及各研究所的需求，运保中心基建工程部以任务单形式书面 下达，久融建设公司承包中国航发航材院下达的各个任务单内 容，组织制定施工方案，辨识危险有害因素和环境因素，制定安 全措施，进行安全交底，安排能够胜任施工任务、具备施工任务 所需相应资质的人员实施，施工过程符合现行国家标准及行业规 范，并按照北京市住建委发布的《北京市建设工程施工现场安全 生产标准化管理图集》中“达标”要求，做好安全文明施工。零 星工程任务服务费估算为 320 万元，具体任务服务交易在年度协 议内按中国航发航材院下达任务及完成情况以自然月为周期分 次据实结算。涉事 530 厂房污水管道维修作业包含在上述协议范 围内。 中国航发航材院是中央科研事业单位，属于军工保密单位。 涉事 530 厂房污水管道维修作业位于院内，属于应急抢修项目， 工程项目清单控制价为 38025.62 元，中国航发航材院作为建设 单位，未向属地及住建部门备案。 （二）事故相关单位情况 — 3 — 1.中国航发航材院为国家事业单位，法定代表人杨晖，住所 在北京市海淀区温泉镇环山村，开办资金 36919 万元，统一社会 信用代码：12100000400003358H。2023 年 7 月取得装备承制单 位资格证书，证书编号：22A0000511，有效期至 2026 年 6 月。 2024 年 10 月 29 日取得高新技术企业证书，证书编号： GR202411003660,有效期三年。 2.久融建设公司为有限责任公司(自然人投资或控股)，成立 于2013 年 3 月 15 日，法定代表人李虎，住所在北京市丰台区城 南嘉园益城园16 号楼 12 层 2-1225 室，注册资本4866 万元，统 一社会信用代码：9111010606494000XF。经营范围：建设工程施 工等。2024 年10 月 8 日，取得建筑工程施工总承包贰级资质， 证书编号：D211067990,有效期至2029 年 10 月7 日。2023 年 6 月 5 日，取得安全生产许可证，证书编号：（京）JZ 安许证字 [2020]013312,有效期至 2026 年 6 月4 日。 （三）现场勘验情况 事故地点位于海淀区温泉镇中国航发航材院 530 厂房北侧 施工现场。现场有一条挖开的“7”字形管沟，管沟长约 19m、 宽约 1m、深约 2.5m,最深处约2.8m，管沟内分布 3 个污水井（见 图 1、图 2）。涉事管沟南侧边坡呈小范围镂空式坍塌，坍塌面 积约 1 ㎡，坍塌位置上方有堆土，堆土高度约 0.5m。管沟底部 散落着大小不一的混凝土块和碎砖块，体积较大的混凝土块已被 消防救援人员采用工具移除（见图 3）。坍塌处西北侧 3m 左右 — 4 — 是未完成维修的2 号污水井井底基础（见图 4）。对坍塌范围内 土层进行宏观检查，该区域土层为碎石与土体混合而成，且部分 土体偏软、偏湿。 经核实，除 2 号污水井位置进行了放坡处理外，管沟其余位 置均未采取放坡或其它支护措施。事故发生时涉事人员李**正在 管沟内使用铁锹清土，边坡坍塌后，李**被土方砸压，其下肢被 掩埋。 图1 污水井分布情况 图2 污水井分布情况 图3 坍塌位置 图4 污水井井底基础 （四）政府部门监管工作开展情况 1.温泉镇政府：温泉镇政府提交的相关材料显示，中国航发 — 5 — 航材院隶属中国航空发动机集团，是中央科研事业单位，属于军 工保密单位。由于中国航发航材院的保密性质，温泉镇始终坚持 “安全第一、预防为主、综合治理”方针和“合规监管、精准赋 能”原则，通过与中国航发航材院建立专属工作群，常态化传达 上级安全工作精神，实时转发安全防范提示、典型事故警示案例， 强化日常安全意识渗透，适时邀请其参与镇域安全工作大会，统 筹部署阶段性安全重点任务。结合重要节点安全管理需求，针对 性开展专项教育培训，重点推送有限空间作业规范、采暖季锅炉 房安全工作要求、重大事故隐患判定标准等专业内容，同时明确 自查自纠工作要求，引导单位落实安全生产主体责任。2025 年 以来，温泉镇平安建设办公室通过线上沟通、在工作群发布相关 安全工作提示等方式，督促中国航发航材院对负责区域内的施工 项目及时完成施工动火报备及隐患自查自纠相关工作。此次涉事 作业位于中国航发航材院院内，中国航发航材院应依法履行安全 管理主体责任。 2.通过调阅温泉镇政府相关材料，同时查阅相关法律法规， 目前暂未发现相关部门及人员存在履职问题。 二、事故经过及应急评估情况 （一）事故发生经过 2025 年 12 月2 日 8 时左右，久融建设公司班组长胡宝海带 领工人李**、杨华等 9 人在中国航发航材院530 厂房北侧污水管 道维修作业现场进行机械开挖污水管沟作业。16 时 20 分左右， — 6 — 管沟基本开挖完成，胡宝海安排李**在 2 号井附近地面清理渣 土，段学权等 5 人维修2 号井井底基础，杨华、苏金刚回库房分 别拿取维修井底和抽取污水所需材料，胡宝海自己则到 3 号井地 面位置抽取井下污水，避免污水漫入管沟中，胡宝海同时向现场 工人强调“严禁进入管沟作业”。16 时 40 分左右，段学权等 5 人回到地面整理工具。16 时45 分左右，杨华返回现场时，发现 李**在管沟内清土，提示李**尽快回到地面，杨华则继续按照安 排到达3 号井地面位置配合胡宝海进行抽水作业。16 时55 分左 右，李**所在管沟位置发生坍塌，将李**砸压。现场人员立即拨 打了 119 救援电话和 120 急救电话。消防救援人员于18 时 20 分 左右将伤者救出，随即送往北京老年医院救治，伤者后经抢救无 效死亡。事故造成直接经济损失约135 万元。 经查，污水管道维修项目开始前，久融建设公司编制了该项 目的《施工方案》，并经中国航发航材院审核，其中明确要求“沟 槽开挖深度均大于 3m，采用大放坡开挖、放坡坡度为 1：1”、 “沟槽开挖时，必须按照施工方案进行放坡，软弱地层应按施工 方案进行支护”。同时，久融建设公司向现场作业人员进行了书 面安全技术交底，其中明确要求“开挖槽、坑、沟深度超过 2m， 必须根据土质和深度情况按安全技术交底放坡或加可靠支撑，施 工人员不得在沟槽内休息和停留”。 另查，班组长胡宝海多次对现场作业人员进行口头提示“严 禁进入管沟作业”。事故发生前，胡宝海未安排李**进入管沟进 — 7 — 行清土作业。 （二）人员伤亡情况 死者基本情况： 李**，河北保定人。 （三）应急救援评估情况 事故发生后，现场人员立即拨打 119 救援电话和 120 急救电 话，久融建设公司立即向中国航发航材院汇报事故情况，并报告 政府相关部门。区政府相关部门在应急救援过程中，应急值守到 位，应急响应迅速，信息报送渠道通畅，信息流转及时有效，现 场处置措施得当，救援力量配备充分，对事故信息和舆情进行了 有效的管理。 三、事故的原因 事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验，对事故涉及的 相关人员进行了询问，根据涉事相关单位提供的证据材料，结合 公安机关出具的死亡证明以及第三方鉴定机构出具的鉴定报告， 查明了该事故的原因。 综合现场勘验、调查询问等情况，公安机关综合排除人为故 意刑事嫌疑。 （一）事故直接原因 1.涉事区域管沟开挖时未采取放坡或其它支护措施，加之土 层为碎石与土体混合而成，且部分土体偏软、偏湿，导致发生坍 塌。 — 8 — 2.李**安全意识淡薄，违反安全技术交底和现场要求，擅自 进入未采取放坡或其它支护措施的已开挖管沟，进行清土作业， 造成事故。 （二）事故间接原因 久融建设公司作为污水管道维修项目施工单位，疏于对作业 人员的教育和管理，疏于对作业现场的安全检查，未及时发现并 制止作业人员违反安全技术交底和现场要求，进入未采取放坡或 其它支护措施的管沟进行清土作业的冒险行为，导致事故发生。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等 有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故 原因分析，认定下列个人和单位应当承担相应的责任，并提出如 下处理建议： 1.李**安全意识淡薄，违反安全技术交底和现场要求，擅自 进入未采取放坡或其它支护措施的已开挖管沟，进行清土作业， 造成事故。其行为违反了《安全技术交底书》第7 条 [1] 的规定， 事故调查组据此认定李**对事故的发生负有直接责任。鉴于其在 事故中死亡，故不再追究其相关责任。 2.久融建设公司作为污水管道维修项目施工单位，疏于对作 业人员的教育和管理，疏于对作业现场的安全检查，未及时发现 [1] 《安全技术交底书》第7 条：开挖槽、坑、沟深度超过 2m，必须根据土质和深度情况按安全技术交底放坡或 加可靠支撑，施工人员不得在沟槽内休息和停留，遇边不稳、有坍塌危险征兆时，必须立即撤离现场，并及时报 告施工负责人，采取安全可靠排险措施后，方可继续挖土。 — 9 — 并制止作业人员违反安全技术交底和现场要求，进入未采取放坡 或其它支护措施的管沟进行清土作业的冒险行为，导致事故发 生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第 一款 [2] 和第四十六条第一款 [3] 的规定，事故调查组据此认定久融 建设公司对事故的发生负有管理责任，并建议区应急管理局依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一） 项 [4] 和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管 理部令第 14 号）第十四条第（二）项 [5] 的规定，对久融建设公 司处以五十万元以上七十万元以下罚款的行政处罚。 事故发生后，区安委会办公室会同区住建委、温泉镇政府对 中国航发航材院、久融建设公司实施约谈，要求涉事相关单位认 真总结和汲取事故教训，进一步加强安全生产等工作。 久融建设公司已对涉事人员作出如下处罚：一是撤销康志宏 项目负责人职务，调离本项目并处罚款30000 元；二是撤销胡宝 海班组长职务，调离本项目并处罚款20000 元。中国航发航材院 对运保中心基建工程部部长金涛进行约谈提醒，并扣减个人绩效 50000 元；对运保中心基建工程部员工（涉事项目负责人）张军 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以 及事故应急措施。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生 产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理； 不能处理的，应当及 时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产 经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故 的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 [5] 《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14 号）第十四条第（二）项：事故发生单 位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成 1人死亡，或者 3人以上 6人以下重伤，或者 300 万元以上500 万元以下直接经济损失的，处50 万元以上 70 万元以下的罚款。 — 10 — 平进行约谈提醒，并扣减个人绩效30000 元。 五、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，事故调查组提出以下措施建议： 1.久融建设公司要深刻吸取事故教训，依法加强对作业人员 的教育和管理，督促作业人员严格落实安全技术交底中的安全防 护措施，并听从现场指挥，强化对污水管道维修作业现场的安全 检查，及时发现并制止作业人员的冒险行为，避免类似事故再次 发生。 2.中国航发航材院要深刻吸取事故教训，依法加强对污水管 道维修项目施工单位的安全监管，督促施工单位加强对本单位作 业人员的安全管理，加大巡查力度，及时发现维修作业过程中的 监管漏洞，督促作业现场落实安全防护措施，消除冒险行为，避 免类似事故再次发生。