天津源弘盛机械有限公司“3·26”一般生产安全事故调查报告
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-1- 天津源弘盛机械有限公司 “3·26”一般生产安全事故调查报告 2026 年 3 月 26 日 9 时 25 分左右，在海淀区四季青镇宝山 中一街和宝山东一路交汇口发生一起物体打击事故。天津源弘盛 机械有限公司雇佣的货车司机在调整车辆 T 型拖臂过程中，车厢 承载平台尾部的塔吊标准节失稳从尾板滑落至地面，将货车司机 砸压，事故造成1 人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等 有关规定和区政府授权，区应急管理局会同公安海淀分局、区总 工会、区人力社保局、区住建委、四季青镇等有关单位组成事故 调查组，并邀请区纪委监委和海淀检察院参加，同步开展事故调 查工作。调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故 经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性 质以及事故单位和相关人员的责任，提出了整改和防范措施。 经调查认定，天津源弘盛机械有限公司“3·26”物体打击 事故是一起因安全教育交底缺失、现场隐患排查不到位而造成的 一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）塔吊标准节来源情况 -2- 海淀区四季青镇宝山村棚户区改造平衡资金地块（二期）项 目 HD00-1412-0016 地块由北京京麓雅颂房地产开发有限公司投 资建设，总承包单位为中建三局第三建设工程有限责任公司（以 下简称中建三局三公司）。2025 年 12 月 24 日，中建三局三公 司与天津源弘盛机械有限公司（以下简称天津源弘盛公司）签订 塔吊租赁安装合同。双方合同中约定由天津源弘盛公司向该项目 提供 4 台塔吊，塔吊型号分别为 R335-16RB 型 315t.m 与 WA7025-12E 型250t.m 各两台，包括但不限于设备进出场及安拆 费、裸机租赁费、操作人员人工费等，租金按月计算，以实际使 用情况开具租赁费结算单，合同总价款暂定216.29 万元。 2025 年 12 月底，天津源弘盛公司进场时向该项目错发3 个 WA7015-10E 型200t.m 的塔吊标准节，因与现场使用的塔吊型号 不符，未被允许进场，便一直放置在项目红线外的道路旁。事发 当天天津源弘盛公司物资部经理郑新华到该项目巡查时，发现公 司发错的塔吊标准节放置在项目红线外，便临时决定将错发的3 个标准节转运回天津库房，事先未告知任何单位。 天津源弘盛公司在该项目的4台塔吊于2026年1月19日至 2 月11 日已陆续验收合格投入使用。 （二）人员车辆雇佣情况 2026 年 3 月 25 日，天津源弘盛公司物资部经理郑新华联系 熟人王丹（个人，无工作单位），委托其帮忙找辆货车将一个 R335-16RB 型 315t.m 塔吊顶升标准节从天津运往北京宝山村棚 -3- 户区改造项目，王丹推荐了货车司机吴**。3 月 26 日7 时 32 分， 吴**将顶升标准节从天津送至该项目并完成卸货，郑新华微信支 付运费850 元，运送工作完成。随后郑新华又询问吴**是否可以 再运送3 个标准节（涉事标准节）返回天津始发地，吴**现场查 看标准节尺寸后同意运送，双方商定运费 700 元，运送至天津后 支付。郑新华随后又租用汽车吊到现场,将塔吊标准节吊装到货 车上。 吴**驾驶货车车牌号为京 CRD766，车辆所有人为李会来， 车辆类型为轻型载货专项作业车，核定载质量为 1.5 吨，车辆检 验有效期至 2027 年 1 月。吴**与李会来为同乡，吴**通过驾驶 李会来的货车承揽业务谋生，每次扣除成本后运费二人平分。吴 **与李会来二人均为个人，无工作单位。 （三）事故相关单位情况 天津源弘盛公司为有限责任公司，成立于2011 年 7 月 4 日， 法定代表人穆震，住所在天津市北辰区大张庄镇南麻疙瘩村 205 国道北侧天津市钢锉厂院内西侧 100 米，注册资本 2000 万元， 统一社会信用代码：911201135783070257。2021 年 12 月 29 日 取得起重设备安装工程专业承包壹级资质证书，证书编号： D212028209，证书有效期至 2026 年12 月 29 日。2025 年 12 月 5 日取得安全生产许可证，证书编号：（津）JZ 安许证字〔2017〕 005363，有效期至 2028 年12 月 5 日。 （四）现场勘验情况 -4- 事 故 地 点 位 于 海 淀 区 四 季 青 镇 宝 山 中 路 东 侧 HD00-1412-0016 地块项目红线外北侧规划道路上（如图 1）。现 场有一辆货车和一辆汽车吊，货车车头朝西，汽车吊车头朝东， 两车车尾相对。货车车牌号为京 CRD766，后车厢承载平台（包 括折叠尾板）长约 5.7 米，宽约 2.5 米。车尾底部有一个可伸缩 升降的T 型拖臂，旁边地面上有两块木方（垫块）和一个操控 T 型拖臂的无线遥控器。车厢承载平台前端有两个相同的塔吊标准 节（如图 2、3），发生滑落将人员砸压的标准节被转移至车厢 北侧地面放置。现场的 3 个标准节型号均为 WA7015-10E 型 200t.m，单个标准节长 2 米、宽 2 米、高 3.3 米，重 1.61 吨。 经测量，3 个标准节总长度超出车厢长度约 0.5 米。 经询问现场人员，货车司机吴**蹲在车尾后方使用遥控器调 整T 型拖臂过程中，车厢尾部的标准节从尾板滑落至地面，将吴 **砸压。 图1 -5- 图2 图3 （五）政府部门监管情况 1.海淀区住建委：HD00-1412-0016 地块于2025 年 10 月 27 日取得了《建筑工程施工许可证》。2026 年 1 月 8 日，区住建 委对该项目参建单位开展质量安全交底工作，对项目施工现场危 大工程论证、高处作业、临时用电、安全隐患排查，人员教育培 训以及企安安使用情况等事项提出了具体要求。2026 年 1 月 8 日、3 月18 日，区住建委分别对该项目进行安全生产执法检查， 检查发现存在高处作业、临时用电等安全问题，已责令立即整改 并对相关单位作出了行政处罚，安全问题已按要求完成整改。 此次事故发生在项目施工围挡及规划红线外，天津源弘盛公 司自行组织将错发至北京，且放置于项目红线外的塔吊标准节转 运回天津的运输行为不属于区住建委监管职责范围内。 2.四季青镇政府：四季青镇党委政府始终牢牢扛起“促一方 发展，保一方平安”的政治责任，健全完善安全生产“三管三必 须”和“党政同责、一岗双责、齐抓共管”责任体系，把安全生 产纳入党委、政府重要议事日程，定期召开镇党委会、镇长办公 会学习习近平总书记关于安全生产的重要论述、批示指示和上级 -6- 党委政府有关会议精神，研究部署全镇安全生产相关工作。2026 年以来，四季青镇累计组织召开了 4 次镇党委会、4 次镇长办公 会研究全镇安全生产相关工作。 2025 年 12 月份以来，四季青镇联合区政府有关部门对宝山 村棚户区改造平衡资金地块相关负责人召开安全工作约谈会 3 次，对安全生产、消防、治安、交通安全等工作提出要求；四季 青镇检查人员对该项目开展安全检查 4 次，问题隐患已整改，并 督促施工单位利用“企安安”开展隐患自查。 事故发生后，四季青镇立即启动应急响应，核查事故情况， 镇主要及主管领导第一时间赶赴现场，协调善后处置、舆情管控 等后续工作。 3.通过调阅海淀区住建委、四季青镇政府相关材料，同时查 阅相关法律法规，目前暂未发现相关部门及人员存在履职问题。 二、事故经过及应急评估情况 （一）事故发生经过 2026 年 3 月 26 日 9 时许，天津源弘盛公司安排汽车吊将放 置于路旁的 3 个错发的标准节全部吊运至货车承载平台上后，货 车司机吴**便开始自行调整并固定货车平台上最后一节标准节。 9 时 25 分左右，货车司机吴**蹲在车尾后方，通过无线遥控器 一边操控T 型拖臂升降，一边用手将木方垫在T 型拖臂和标准节 之间过程中，T 型拖臂液压系统工作时产生的车身抖动，造成车 厢尾部的最后一节标准节失稳，突然从尾板滑落至地面，将吴** -7- 砸压。事故发生后，现场人员立即拨打 120 急救电话，并将吴** 救出，120 急救人员到场后将伤者送往航天中心医院抢救，伤者 后经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约 110 万元。 经查，吴**取得 C1 车辆驾驶资格证，具备驾驶轻型载货专 项作业车资格。涉事 3 节塔吊标准节总重约 4.83 吨，货车核定 载重量为1.5 吨，超重装载造成超出车厢承载平台 0.5 米的最后 一节标准节稳定度下降，受到外界扰动发生滑落。 天津源弘盛公司未针对塔吊标准节装卸车作业编制安全操 作规程，货车司机与汽车吊司机均为临时雇佣人员，未对其进行 过安全教育培训和技术交底。标准节存放地点为项目红线外的道 路旁，系公共区域，不在项目总承包单位管理范围内。 （二）人员伤亡情况 死者基本情况： 吴**，河北衡水人。 （三）应急救援评估情况 事故发生后，天津源弘盛公司立即组织现场人员施救，配合 120 急救人员抢救伤者，维持现场秩序，并向政府相关部门报告 事故情况。区政府相关部门接到事故报告后，应急响应迅速，信 息报送渠道通畅，信息流转及时有效，现场救援处置措施得当， 救援力量配备充分，善后工作及时有效，对事故信息和舆情进行 了有效的管理。 三、事故的原因 -8- 事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验，并查阅了有关 资料，对事故涉及的相关人员进行了询问，结合公安机关出具的 死亡证明，查明了该事故的原因。 公安机关经调查走访、现场勘查、法医检验等工作，认定吴 **死亡不属于刑事案件。 （一）事故直接原因 货车司机吴**安全意识淡薄，在核定载重量 1.5 吨的货车上 装载总重约4.83吨的3节塔吊标准节，无视超过车厢长度约0.5 米的最后一节标准节稳定度下降的隐患，蹲在车尾后方通过无线 遥控器一边操控T 型拖臂升降，一边向T 型拖臂和标准节之间放 置木方。最后一节标准节受 T 型拖臂液压系统工作时产生的车身 抖动影响，失稳从尾板滑落至地面，将吴**砸压，造成事故。 （二）事故间接原因 天津源弘盛公司在组织塔吊标准节运输过程中，未针对塔吊 标准节装卸车作业编制安全操作规程，未对货车司机进行安全教 育培训，未针对作业现场存在的危险因素、防范措施进行交底； 疏于对作业现场的隐患排查，未及时发现货车超载的安全隐患， 调整拖臂过程中，未及时发现并消除标准节受扰动易滑落的事故 隐患，最终导致事故发生。 四、对有关责任人员及责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等 -9- 有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故 原因分析，认定下列个人和单位应当承担相应的责任，并提出如 下处理建议： 1.货车司机吴**安全意识淡薄，在核定载重量1.5 吨的货车 上装载总重约 4.83 吨的 3 节塔吊标准节，无视超过车厢长度约 0.5 米的最后一节标准节稳定度下降的隐患，蹲在车尾后方通过 无线遥控器一边操控T 型拖臂升降，一边向T 型拖臂和标准节之 间放置木方。最后一节标准节受 T 型拖臂液压系统工作时产生的 车身抖动影响，失稳从尾板滑落至地面，将吴**砸压，其行为违 反了《中华人民共和国安全生产法》第五十八条 [1] 的规定，事故 调查组据此认定吴**对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中 死亡，故不再追究其相关责任。 2.天津源弘盛公司在组织塔吊标准节运输过程中，未针对塔 吊标准节装卸车作业编制安全操作规程；未对货车司机进行安全 教育培训；疏于对作业现场的隐患排查，未及时发现货车超载的 安全隐患，调整拖臂过程中，未及时发现并消除标准节受扰动易 滑落的事故隐患；未针对作业现场存在的危险因素、防范措施进 行交底，最终导致事故发生，其行为违反了《北京市生产经营单 位安全生产主体责任规定》第八条第一款与第二款 [2] 和《中华人 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第五十八条：从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的 安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。 [2]《北京市生产经营单位安全生产主体责任规定》第八条第一款：生产经营单位应当依照法律、法规、规章和国 家标准、行业标准，结合工艺流程、技术设备特点以及原辅料危险性等情况，制定安全操作规程。第二款：安全 操作规程应当覆盖本单位生产经营活动的全过程。 -10- 民共和国安全生产法》第四条第一款 [3] 、第二十八条第一款 [4] 、 第四十一条第二款 [5] 、第四十四条第一款 [6] 的规定，事故调查组 据此认定天津源弘盛公司对事故发生负有管理责任，并建议区应 急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第 一款第（一）项 [7] 和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第 （二）项 [8] 的规定，对天津源弘盛公司处以五十万元以上七十万 元以下罚款的行政处罚。 3.天津源弘盛公司主要负责人穆震，未严格履行安全生产法 定职责，未组织制定并实施本单位塔吊标准节装卸车安全操作规 程，疏于对本单位安全事故隐患排查工作的督促、检查，致使货 车司机调整拖臂过程中，标准节受扰动易滑落的隐患未能及时发 现并消除，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十 一条第（二）项 [9] 与第（五）项 [10] 的规定。事故调查组据此认定 [3]《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规， 加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人 员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查 治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全安全 操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从 业人员，不得上岗作业。 [5]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工 大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有 安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以 及事故应急措施。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产 经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故 的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 [8] 《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14 号）第十四条第（二）项：事故发生单 位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成 1人死亡，或者 3人以上 6人以下重伤，或者 300 万元以上500 万元以下直接经济损失的，处50 万元以上 70 万元以下的罚款。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 -11- 穆震对事故发生负有管理责任，并建议区应急管理局依据《中华 人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 [11] 的规定，对穆 震处以上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 4.天津源弘盛公司物资部经理郑新华，建议区应急管理局责 成天津源弘盛公司依据公司相关规章制度对其作出处理，并将处 理结果报区应急管理局备案。 五、事故整改和防范措施 为深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，提出以下措施建议： 天津源弘盛公司要深刻吸取事故教训，根据本单位生产经营 特点依法制定塔吊标准节装卸车的安全操作规程；加强对运输作 业中货车司机的培训和交底；加强对塔吊部件装卸车现场的管理 和隐患排查，及时发现并消除车辆超载，且塔吊标准节超出车厢 长度易滑落的隐患；依法履行危险因素告知义务，避免类似事故 再次发生。 负有组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程的职责。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 负有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患的职责。 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全 生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处 上一年年收入百分之四十的罚款。