西闸村北500米北沙河西岸“6·13”一般生产安全事故调查报告
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— 1 — 西闸村北 500 米北沙河西岸“6·13” 一般生产安全事故调查报告 2026 年 6 月 13 日 15 时45 分左右，在海淀区上庄镇北沙河 整体行洪能力提升项目二标段发生一起车辆伤害事故。华峰新宇 （北京）建设工程有限公司（以下简称华峰新宇公司）组织人员 进行巡河路路灯杆安装作业过程中，现场一辆高空作业车突然向 西倾倒，导致站在升降臂作业平台内的曹**坠落，坠落高度约 10m。事故发生后，现场人员立即拨打 120 急救电话，伤者被送 至中国人民解放军联勤保障部队第九八四医院救治，曹**后经抢 救无效死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的 相关规定，区应急管理局依据区政府的授权，会同公安海淀分局、 区总工会、区人力社保局、区水务局、上庄镇政府等有关单位组 成事故调查组，并邀请区纪委监委和区检察院参加，同步开展事 故调查工作。调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了 事故经过和发生原因，认定了事故性质以及事故单位和相关人员 的责任，提出了整改和防范措施。 经调查认定，西闸村北 500 米北沙河西岸“6·13”车辆伤 害事故是一起因作业人员违规冒险作业、现场安全管理缺失而造 — 2 — 成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）合同签订情况 2024 年 12 月 11 日，北京市海淀区河道管理所（以下简称 区河道管理所）与北京华禹润泽工程管理有限公司（以下简称华 禹润泽公司）签订了监理合同，合同约定由华禹润泽公司对北沙 河整体行洪能力提升项目开展监理工作，合同金额为 395.39 万 元。2024 年 12 月 11 日，区河道管理所与中航建设集团泽通水 利水电工程（北京）有限公司（以下简称中航建设公司）签订了 北沙河整体行洪能力提升项目二标段水利工程施工合同，合同金 额约 5554.86 万元。2025 年 6 月 5 日，区河道管理所与北京海 融达投资建设有限公司（以下简称海融达公司）签订了北沙河整 体行洪能力提升项目（项目管理）建设工程项目管理委托服务合 同，合同内容包括河道改道、河道拓宽、边坡护砌、堤顶路、跨 河建筑物改建和交叉建筑物改建等内容项目管理服务，合同金额 为350 万元。2026 年 4 月15 日，中航建设公司与华峰新宇公司 签订了劳务分包合同，合同内容包括巡河路照明工程路灯杆及配 套照明设备安装，合同暂估价款 7.84 万元，最终以实际完成工 程量为准。涉事巡河路路灯杆安装作业包含在上述合同范围内。 （二）事故相关单位情况 1.华禹润泽公司为有限责任公司(自然人独资)，成立于2021 年 12 月 3 日，法定代表人肖志贺，住所在北京市昌平区崔村镇 — 3 — 政府西 1000 米路南 500 米 123-1 室，注册资本 300 万元，统一 社会信用代码：91110106MA7D3HCE5E。经营范围：工程管理服务； 建设工程监理等。2023 年12 月 7 日，取得水利工程施工监理甲 级资质，证书编号：水建监资字第 22022101A170 号,有效期至 2026 年6 月 30 日。 2.中航建设公司为其他有限责任公司，成立于1987 年 4 月 19 日，法定代表人张伟，住所在北京市通州区潞城镇武兴路 7 号 C0016 室，注册资本 32928.3582 万元，统一社会信用代码： 91110112102398638W。经营范围：水利水电基础处理工程等。2024 年 6 月 21 日，取得水利水电工程施工总承包壹级资质，证书编 号：D111109710,有效期至2028 年 12 月22 日。2025 年7 月 24 日，取得安全生产许可证，证书编号：（京）JZ 安许证字 [2022]120433,有效期至 2028 年 7 月23 日。 3.华峰新宇公司为有限责任公司(自然人投资或控股)，成立 于 2015 年 10 月 28 日，法定代表人张为情，住所在北京市密云 区西田各庄镇西田各庄村东南区 151 号(原国税所院内)116 室， 注册资本500 万元，统一社会信用代码：91110228MA001JK017。 经营范围：建设工程施工；建筑劳务分包等。2024 年 8 月26 日， 取得施工劳务不分等级资质，证书编号：D311801020,有效期至 2027 年 9 月 13 日。2023 年 4 月 14 日，取得安全生产许可证， 证书编号：（京）JZ 安许证字[2023]053903,有效期至2029 年 3 月18 日。 — 4 — （三）现场勘验情况 事故地点位于海淀区上庄镇北沙河整体行洪能力提升项目 二标段巡河路路灯杆安装作业现场。一辆车头向北、车尾朝南、 牌照为京LQZ288 的高空作业车（长 5.995m*宽 2.06m*高 2.8m） 在 K4+206 点位附近向西倾倒（见图 1），作业车的升降臂、作 业平台及路灯杆倾倒在巡河路西侧的绿地内（见图2）。 经查，事故发生时，高空作业车四条支腿均未延伸至最大（未 伸展至极限长度，见图 3、图 4），1 名作业人员曹**站在作业 平台内作业（核定载人数 2 人），作业平台距离地面高度约 10m。 图1 涉事车辆倾倒情况 图2作业平台及路灯杆倾倒情况 图3 支腿延伸情况 图4支腿延伸情况 （四）政府部门监管工作开展情况 1.区水务局：区水务局提交的相关材料显示，2024 年12 月 12 日，区河道管理所向区水务局提交北沙河整体行洪能力提升 — 5 — 项目《保证安全生产的措施方案》备案材料（备案编号为海水安 备[2024]19 号），经区水务局核查该安全生产措施方案符合相 关规定要求，同意予以备案，并由北京市海淀区水利工程质量监 督站（以下简称质监站）负责施工安全监督工作，配备专职监督 人员，严格依据安全生产相关法律法规及水利工程安全规范开展 监督管理工作。质监站于 2024 年 12 月 13 日办理完成涉事项目 施工安全监督注册手续，向区河道管理所下达了《施工安全监督 告知书》，并依据《北京市水利工程建设安全生产管理暂行规定》 （京水务安[2011]7 号）等文件要求制定了《北沙河整体行洪能 力提升项目安全监督工作计划书》，明确了监督人员、抽查频次、 抽查内容等。项目开工至事故发生前，质监站累计开展安全监督 检查 9 次，针对涉事项目二标段发现问题 43 条，均已整改完毕。 2026 年年初至事故发生前，区水务局对涉事二标段安全检查 6 次，发现火灾隐患5 处、水利工程施工安全隐患 1 处，均督促现 场管理人员、施工人员对隐患逐项闭环整改，并要求施工、监理 单位强化日常安全巡查与管控，严格落实安全生产主体责任。 接到事故报告后，区水务局立即启动应急处置工作，全面统 筹调度现场管控等各项工作，压实各方处置责任，主管领导第一 时间赶赴医院，协调伤员救治，推进善后处理工作，确保事故处 置稳妥有序、闭环落地。 2.上庄镇政府：上庄镇政府提交的相关材料显示，上庄镇政 府始终坚持以习近平总书记关于安全生产的重要论述为根本遵 — 6 — 循，紧紧围绕“降概率、控损失”核心要求，牢固树立首都安全 无小事理念，严格执行“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职 追责”和“三管三必须”原则，狠抓安全生产责任和各项措施落 实，2026 年以来，共召开安全生产部署工作会议 8 次，开展安 全生产宣传活动3 次。涉事项目完成备案后，上庄镇政府依法履 行属地监管责任，强化日常安全生产和防汛检查，共计对涉事项 目开展安全检查 21 次，发现灭火器配备不足、作业人员安全帽 未按要求佩戴等问题均已督促整改完毕。 事故发生后，上庄镇政府相关领导及工作人员第一时间赶赴 现场，做好维稳等善后工作，安排专人前往医院查看救治情况。 同时要求施工方深刻吸取事故教训，压紧压实安全责任，针对暴 露出的问题要采取有效管控和整改措施，坚决杜绝此类事故再次 发生，同时配合相关部门做好事故调查，做好家属的安抚和善后 工作。 3.通过调阅区水务局和上庄镇政府相关材料，同时查阅相关 法律法规，目前暂未发现相关部门及人员存在履职问题。 二、事故经过及应急评估情况 （一）事故发生经过 2026 年 6 月 13 日 13 时左右，按照华峰新宇公司安排，朱 建辉、魏志龙、曹**等 6 人和高空作业车司机马安顺在北沙河整 体行洪能力提升项目二标段进行巡河路路灯杆安装作业。15 时 45 分左右，在 K4+206 点位附近，曹**提前进入高空作业车升降 — 7 — 臂的作业平台内，以便在路灯杆吊运安装固定后松解路灯杆上的 绑绳，朱建辉等 5 人将路灯杆在地面组装完毕后，马安顺操作高 空作业车的升降臂通过绑绳将水平放置于地面的路灯杆吊运调 整为竖直方向，在将路灯杆向巡河路西侧横向吊运过程中，高空 作业车突然向西倾倒，导致作业平台内的曹**随路灯杆一同坠落 至巡河路西侧地面，坠落高度约 10m。事故发生后，现场人员立 即拨打120 急救电话，急救人员将伤者送往中国人民解放军联勤 保障部队第九八四医院救治，曹**后经抢救无效死亡。事故造成 直接经济损失约160 万元。 经查，根据《水利工程施工监理规范》（SL 288-2014）条 文说明第4.2.3 条第一款 [1] 的规定，路灯杆安装作业无需实施旁 站监理。事发当日14 时 37 分左右，现场监理人员在路灯杆安装 作业现场进行了巡查,发现高空作业车支腿支护正常，之后监理 人员便去往下游巡河路路基填筑现场实施旁站监理。劳务分包单 位华峰新宇公司未对朱建辉等路灯杆安装作业人员进行书面安 全生产教育和培训。事故发生时，总包单位和劳务分包单位管理 人员均在其它点位巡查管理，无人在涉事点位监管。 [1]《水利工程施工监理规范》（SL 288-2014）条文说明第4.2.3 条第一款：需要旁站监理的工程重要部位和关 键工序一般包括下列内容，监理机构可视工程具体情况从中选择或增加：（1）土石方填筑工程的土料、砂砾料、 堆石料、反滤料和垫层料压实工序。（2）普通混凝土工程、碾压混凝土工程、混凝土面板工程、防渗墙工程、钻 孔灌注桩工程等的混凝土浇筑工序。（3）沥青混凝土心墙工程的沥青混凝土铺筑工序。（4）预应力混凝土工程 的混凝土浇筑工序、预应力筋张拉工序。（5）混凝土预制构件安装工程的吊装工序。（6）混凝土坝坝体接缝灌 浆工程的灌浆工序。（7）安全监测仪器设备安装埋设工程的监测仪器安装埋设工序，观测孔（井）工程的率定工 序。（8）地基处理、地下工程和孔道灌浆工程的灌浆工序。（9）锚喷支护和预应力锚索加固工程的锚杆工序、 锚索张拉锁定工序。（10）堤防工程堤基清理工程的基面平整压实工序，填筑施工的所有碾压工序，防冲体护脚 工程的防冲体抛投工序，沉排护脚工程的沉排铺设工序。（11）金属结构安装工程的压力钢管安装、闸门门体安 装等工程的焊接检验。（12）启闭机安装工程的试运行调试。（13）水轮机和水泵安装工程的导水机构、轴承、 传动部件安装。 — 8 — 另查，截至事故发生前，项目管理单位海融达公司对涉事项 目二标段累计开展日常安全检查34 次，实现施工现场日常巡查 全覆盖、问题整改全闭环，针对二标段现场安全设施不完善、扬 尘苫盖不合格等问题共计处罚1.51 万元。 （二）人员伤亡情况 死者基本情况： 曹**，浙江海盐人。 （三）应急救援评估情况 事故发生后，现场人员于15时49分立即拨打120急救电话， 并逐级向劳务分包单位、总包单位、监理单位汇报事故情况，同 时向区政府相关单位报告。15 时 57 分左右，120 急救人员到达 现场并将伤者送往中国人民解放军联勤保障部队第九八四医院 救治。区政府相关单位在应急救援过程中，应急值守到位，应急 响应迅速，信息报送渠道通畅，信息流转及时有效，现场处置措 施得当，救援力量配备充分，对事故信息和舆情进行了有效的管 理。 三、事故的原因 事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验，对事故涉及的 相关人员进行了询问，根据涉事相关单位提供的证据材料，结合 公安机关出具的死亡证明，查明了该事故的原因。 公安机关经过调查访问、现场勘查、法医检验等工作，认定 曹**死亡不属于刑侦部门管辖的刑事案件。 — 9 — （一）事故直接原因 高空作业车司机马安顺安全意识淡薄，未按照高空作业车张 贴的安全操作规程操作，在高空作业车四条支腿均未延伸至最大 （未伸展至极限长度），垂直支腿未牢固支承地面的情况下，贸 然操作升降臂向巡河路西侧吊运路灯杆，导致高空作业车向西倾 倒，造成事故。 （二）事故间接原因 1.华峰新宇公司作为项目劳务分包单位，疏于对作业人员的 教育和管理，未对朱建辉等作业人员进行书面安全生产教育和培 训；疏于对作业现场的隐患排查，未及时发现并消除在高空作业 车支腿支护不到位的情况下，贸然开展路灯杆吊运作业易导致车 辆倾倒致使作业平台内人员坠落的安全隐患，任由作业人员违规 冒险作业，导致事故发生。 2.中航建设公司作为项目总包单位，疏于对作业现场安全生 产状况的检查和管理，未及时发现并制止作业人员在高空作业车 支腿支护不到位的情况下，贸然操作升降臂向巡河路西侧吊运路 灯杆的违规冒险行为，为事故的发生埋下了隐患。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等 有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故 原因分析，认定下列个人和单位应当承担相应的责任，并提出如 — 10 — 下处理建议： 1.马安顺安全意识淡薄，未按照高空作业车张贴的安全操作 规程操作，在高空作业车四条支腿均未延伸至最大（未伸展至极 限长度），垂直支腿未牢固支承地面的情况下，贸然操作升降臂 向巡河路西侧吊运路灯杆，导致高空作业车向西倾倒，造成事故。 其行为违反了高空作业车张贴的《安全操作规程》第 9 条 [2] 的规 定，事故调查组据此认定马安顺对事故的发生负有直接责任，并 建议公安机关依法对马安顺立案侦查。 2.华峰新宇公司作为项目劳务分包单位，疏于对作业人员的 教育和管理，未对朱建辉等作业人员进行书面安全生产教育和培 训；疏于对作业现场的隐患排查，未及时发现并消除在高空作业 车支腿支护不到位的情况下，贸然开展路灯杆吊运作业易导致车 辆倾倒致使作业平台内人员坠落的安全隐患，任由作业人员违规 冒险作业，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十八条第一款 [3] 和第四十一条第二款 [4] 的规定，事 故调查组据此认定华峰新宇公司对事故的发生负有管理责任，并 建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一 [2] 《安全操作规程》第9 条：设备使用时须将水平支腿延伸至最大，确认垂直支腿牢固支承地面；软地面必须 垫硬木。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职 工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负 有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 — 11 — 十四条第一款第（一）项 [5] 和《生产安全事故罚款处罚规定》（中 华人民共和国应急管理部令第 14 号）第十四条第（二）项 [6] 的 规定，对华峰新宇公司处以五十万元以上七十万元以下罚款的行 政处罚。 3.华峰新宇公司主要负责人张为情，未严格履行安全生产法 定职责，未组织实施对朱建辉等作业人员的安全生产教育和培 训；疏于对本单位安全生产工作的督促、检查，致使本单位未及 时发现并消除在高空作业车支腿支护不到位的情况下，贸然开展 路灯杆吊运作业易导致车辆倾倒致使作业平台内人员坠落的安 全隐患，任由作业人员违规冒险作业，导致事故发生。其行为违 反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项 [7] 和 第（五）项 [8] 的规定，事故调查组据此认定张为情对事故的发生 负有管理责任，并建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全 生产法》第九十五条第（一）项 [9] 和《生产安全事故罚款处罚规 定》（中华人民共和国应急管理部令第 14 号）第十九条第（一） 项 [10] 的规定，对张为情处以上一年年收入百分之四十罚款的行政 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产 经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故 的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 [6] 《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14 号）第十四条第（二）项：事故发生单 位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成 1人死亡，或者 3人以上 6人以下重伤，或者 300 万元以上500 万元以下直接经济损失的，处50 万元以上 70 万元以下的罚款。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 负有下列职责:（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 负有下列职责:（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的 安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全 生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处 上一年年收入百分之四十的罚款。 [10] 《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第 14 号）第十九条第（一）项：事故发生 — 12 — 处罚。 4.中航建设公司作为项目总包单位，疏于对作业现场安全生 产状况的检查和管理，未及时发现并制止作业人员在高空作业车 支腿支护不到位的情况下，贸然操作升降臂向巡河路西侧吊运路 灯杆的违规冒险行为，为事故的发生埋下了隐患。其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款 [11] 的规定，事 故调查组据此认定中航建设公司对事故的发生负有管理责任，并 建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一 十四条第一款第（一）项 [12] 和《生产安全事故罚款处罚规定》（中 华人民共和国应急管理部令第 14 号）第十四条第（二）项 [13] 的 规定，对中航建设公司处以五十万元以上七十万元以下罚款的行 政处罚。 5.中航建设公司主要负责人张伟，未严格履行安全生产法定 职责，疏于对本单位安全生产工作的督促、检查，致使本单位未 及时发现并制止作业人员在高空作业车支腿支护不到位的情况 下，贸然操作升降臂向巡河路西侧吊运路灯杆的违规冒险行为， 导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故 的，处上一年年收入40％的罚款。 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生 产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理； 不能处理的，应当及 时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。 [12] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产 经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故 的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 [13] 《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第 14 号）第十四条第（二）项：事故发生 单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1 人死亡，或者3 人以上6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50万元以上 70 万元以下的罚款。 — 13 — 二十一条第（五）项 [14] 的规定，事故调查组据此认定张伟对事故 的发生负有管理责任，并建议区应急管理局依据《中华人民共和 国安全生产法》第九十五条第（一）项 [15] 和《生产安全事故罚款 处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14 号）第十九条 第（一）项 [16] 的规定，对张伟处以上一年年收入百分之四十罚款 的行政处罚。 五、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，事故调查组提出以下措施建议： 1.华峰新宇公司要深刻吸取事故教训，依法加强对作业人员 的教育和管理，对作业人员及时开展安全生产教育和培训，保证 作业人员具备必要的安全生产知识；督促作业人员在作业过程中 严格落实高空作业车安全操作规程，确保支腿支护到位的情况下 安全进行路灯杆安装作业；同时强化对作业现场的隐患排查，及 时发现并消除作业现场的安全隐患，避免类似事故再次发生。 2.中航建设公司要深刻吸取事故教训，依法加强对路灯杆安 装作业现场的安全监管，督促分包单位及时对入场作业人员开展 安全生产教育和培训，提升作业人员安全意识，确保作业人员熟 [14] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 负有下列职责:（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的 安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [15] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全 生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处 上一年年收入百分之四十的罚款。 [16] 《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第 14 号）第十九条第（一）项：事故发生 单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故 的，处上一年年收入40％的罚款。 — 14 — 悉有关的安全操作规程；同时加大作业现场安全检查力度和频 次，及时制止作业人员的违规冒险行为，避免类似事故再次发生。 3.区水务局要深刻吸取事故教训，依法依规加强对辖区内水 利工程的安全监管，进一步提高“管行业必须管安全”的理解认 识，督促工程参建各方严格落实安全生产主体责任，及时对作业 人员开展安全生产教育和培训，及时发现并消除现场事故隐患， 及时发现并制止违规冒险作业行为，避免类似事故再次发生。 4.上庄镇政府要深刻吸取事故教训，及时掌握本辖区生产经 营单位的安全生产状况，加大巡查检查频次，督促生产经营单位 及时发现并制止作业人员的违规冒险行为，避免类似事故再次发 生。