朝阳豆各庄北京建伟智诚商贸有限公司“5・2”一般高处坠落事故调查报告
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- 4 - 附件 2 5 2 2026 年 5 月 2 日 17 时 17 分许，在朝阳豆各庄地区双桥路 临 18 号北区果园 3 号院一仓库内发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。 5 月 7 日接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、豆各庄 地区办事处等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查 处理条例》和朝阳区政府的授权，朝阳区政府授权成立由区应急 局、公安朝阳分局、区总工会、区司法局、区人力社保局、豆各 庄地区办事处组成的事故调查组，同时邀请区纪委区监委参与本 次事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调阅资料、调查询问， 调取监控和检测鉴定，查明了事故发生的经过和原因，提出了事 故防范和整改措施。 经调查认定，朝阳豆各庄北京建伟智诚商贸有限公司“5·2” 一般高处坠落事故是一起因作业人员违规作业，事发单位安全管 理不力造成的生产安全责任事故。 - 5 - 一、事故基本情况 （一）事发单位基本情况 1.北京建伟智诚商贸有限公司（以下简称“建伟公司”）， 法 定 代 表 人 黄 某 卫 ， 总 经 理 黄 某 文 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110105MA00HGL826，公司类型为有限责任公司（自然人独 资）。注册地址为北京市朝阳区王四营乡王四营桥南盛华宏林粮 油批发市场酒店厅 29、30 号。经营范围：销售文具用品、日用 品、工艺品；摄影扩印服务；设计、制作广告；销售食品等。 2.宏信远图供应链管理（北京）有限责任公司（以下简称“宏 信公司”），法定代表人、总经理张某生，统一社会信用代码： 91110105792114638F，公司类型为有限责任公司（自然人投资或 控股）。注册地址为北京市朝阳区豆各庄乡于家围村东（水电站） 2 幢 1 层 202。经营范围：供应链管理；出租商业用房；出租办 公用房等。 3.北京双益达建安工程有限公司（以下简称“双益达公司”）， 法 定 代 表 人 、 总 经 理 董 某 龙 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110105633013194H，公司类型为有限责任公司（法人独资）。 注册地址为北京市朝阳区双桥中路于家围东。经营范围：劳务服 务；销售五金交电、机械设备、建筑材料、仓储服务；出租办公 用房等。 （二）事发相关单位基本情况 北京市双桥农场有限公司（以下简称“双桥农场”），法定 - 6 - 代表人邵某义，统一社会信用代码：91110105101660614T，公司 类型为有限责任公司（法人独资）。注册地址为北京市朝阳区双 桥。经营范围：销售食品；为下属企业的生产经营进行管理、服 务、并在生产技术方面进行咨询服务；出租办公用房；出租商业 用房等。 （三）事发建筑基本情况 事发建筑位于北京市朝阳区双桥路临 18 号北区果园 3 号院 内，为 U 型结构单层建筑（见图 1），于 1989 年建成，总面积 为 2359.8 平方米，产权方为双桥农场，建设主体为双益达公司。 2023 年 7 月 17 日，双桥农场委托双益达公司对事发建筑进行经 营管理，现全部用于仓储使用。经调查，截至事发时，双益达公 司共将事发建筑租赁给 3 家单位使用，2026 年租赁价格为 1.1 元 /平方米/天。 图 1 事发建筑情况 （四）事发仓库租赁情况 - 7 - 事发仓库位于事发建筑内西侧中部，面积约 685 平方米，长 约 34 米，宽约 22 米，高约 6.5 米。2024 年 4 月 1 日，双益达公 司将事发仓库租赁给宏信公司使用 2 年，租赁金额 550056 元。 2025 年 7 月 7 日，宏信公司将仓库中的 450 平方米租赁给建伟 公司用于仓储，并提供仓储服务，每季度仓储及卫生费 71021 元。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2026 年 5 月 2 日 17 时许，建伟公司仓库安全管理员田某东 进入事发仓库的货架上，对货品进行清点工作。 17 时 17 分许，当田某东从货架上跨跳至其东侧的货架上时， 不慎失稳坠落至地面（见图 2、3）。 （二）应急救援情况 事故发生后，现场人员立即拨打了“120”急救电话。 17 时 40 分许，“120”急救人员到达事发现场，将田某东 送往北京朝阳中西医结合急诊抢救医院进行抢救。 5 月 3 日 4 时，田某东经抢救无效死亡。 - 8 - 图 2、3 田某东在货架上跨跳瞬间 （三）事故现场情况 事发仓库内自西向东平行放置有五排高约 4 米、长约 10 米 的货架，每两排货架间设置有宽约 1.6 米的货架通道（见图 4）。 自西向东第三、四列货架间的通道地面上可见少量血迹。 东 东 - 9 - 图 4 事发仓库示意图 （四）人员伤亡情况 事故造成 1 人死亡。死者为田某东，男，46 岁，河北人。 经北京盛唐司法鉴定所鉴定：田某东符合颅脑损伤死亡（京盛唐 司鉴所〔2026〕病鉴字第 246 号）。 事故直接经济损失约 380 万元，其中含赔付死者家属 180 万 元。 三、事故应急处置情况及评估情况 事故发生后，现场人员立即拨打了“120”急救电话并向建 伟公司主要负责人进行了汇报，但建伟公司主要负责人接报事故 信息后，未向负有安全生产监督职责的相关部门进行上报[1]。5 [1] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报 告；单位负责人接到报告后，应当于 1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全 生产监督管理职责的有关部门报告。 - 10 - 月 7 日田某东亲属拨打“110”报警电话报告事故情况，区政府 相关部门在接报事故信息后，应急值守到位，应急响应迅速，信 息报送渠道通畅，信息流转及时有效，善后工作及时有效，对事 故信息和舆情进行了有效的管理。 四、事故原因分析 综合相关调查结论，认定本起事故直接原因是：田某东违规 作业，导致死亡。 （一）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查和技术鉴定等情况，排除人为故意刑 事案件嫌疑。 （二）直接原因分析 田某东违规攀爬到货架上进行货物清点作业，且未经爬梯上 下货架。当其在两货架间跨跳时不慎失稳坠落至地面，导致颅脑 损伤死亡。 （三）间接原因分析 1.违法出租仓库。双益达公司安全生产主体责任未落实，“以 租代管”，在未审查宏信公司的安全生产条件的情况下将仓库出 租给其使用，且在出租后未对宏信公司的安全生产工作统一协 调、管理，未做到安全责任不随外租而外担，未履行安全管理职 责[2]。 [2]《中华人民共和国安全生产法》 第四十九条：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租 给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经 营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全 生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现 安全问题的，应当及时督促整改。 - 11 - 2.仓库安全管理不力。宏信公司、建伟公司对事发仓库的安 全管理工作失管失查，且未制定仓库货架使用的安全操作规程； 未采取技术、管理措施，及时发现并消除田某东违规作业的生产 安全事故隐患[3]。 3.安全教育培训缺失。建伟公司对田某东的安全教育培训缺 失[4]，未保证田某东熟悉本岗位安全操作规程、掌握安全操作技 能，致使田某东安全意识淡薄，违规在两货架间跨跳时失稳坠落 至地面死亡。 4.漏报事故信息。事故发生后，现场人员立即拨打了“120” 急救电话并向建伟公司主要负责人黄某文进行了报告，但黄某文 接报事故信息后，未告知宏信公司、双益达公司事故情况，未向 负有安全生产监督职责的相关部门进行上报[5]。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规 定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列 人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： （一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.黄某文，女，群众，建伟公司总经理。未严格履行安全生 产管理职责，未制定仓库货架使用的安全操作规程；未组织建立 [3] 中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制 度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [4]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位必须对所有从业人员（含被派遣劳动者、实 习学生）开展安全生产教育和培训，保证其掌握岗位安全知识、操作规程、应急措施，知悉权利义务；未经培训 合格不得上岗，且需建立培训档案，如实记录培训时间、内容、考核结果等信息。 [5]《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款：单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组 织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管 理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。 - 12 - 并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督 促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除田某东违规 作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项的规定，对事故发 生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五 条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予黄某文处上 一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 同时，黄某文在事故发生后漏报事故情况，未向负有安全生 产监督管理职责的部门上报。其行为违反了《生产安全事故报告 和调查处理条例》第九条第一款的规定，依据《生产安全事故报 告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定，建议由朝阳 区应急管理局给予黄某文处上一年年收入百分之四十以上百分 之八十以下罚款的行政处罚。 2.建伟公司。未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采 取技术措施、管理措施，未及时发现并消除田某东违规作业的生 产安全事故隐患；对田某东的安全生产教育和培训缺失，未保证 其具备必要的安全生产知识，致使田某东违规作业导致事故发 生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第 二款、第二十八条第一款的规定，对事故发生负有主要管理责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第 （一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予建伟公司罚款的 行政处罚。 - 13 - 3.张某生，男，中共党员，宏信公司总经理。未严格履行安 全生产管理职责，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重 预防工作机制，未对事发仓库的安全生产工作进行监督检查，未 及时消除事发仓库安全管理不力的生产安全事故隐患。其行为违 反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规 定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给 予张某生处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 4.宏信公司。对事发仓库的安全管理工作失管失查，未落实 生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术措施、管理措施， 未及时发现并消除事发仓库安全管理不力的生产安全事故隐患。 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国 安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由 朝阳区应急管理局给予宏信公司罚款的行政处罚。 5.董某龙，男，中共党员，双益达公司总经理。未严格履行 安全生产管理职责，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双 重预防工作机制，未审查宏信公司的安全生产条件，对事发仓库 的安全生产工作进行监督检查不到位，未及时消除宏信公司、建 伟公司安全管理工作严重缺失的生产安全事故隐患。其行为违反 了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定， 对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 - 14 - 第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予董 某龙处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 6.双益达公司。安全管理不到位，将事发仓库出租给不具备 安全生产条件的宏信公司使用，未将宏信公司的安全生产工作纳 入统一协调、管理；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未 采取技术措施、管理措施，未及时发现并消除宏信公司、建伟公 司安全管理工作严重缺失的生产安全事故隐患。其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款，第 四十一条第二款的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的 规定，建议由朝阳区应急管理局给予双益达公司罚款的行政处 罚。 六、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，提出以下措施建议： （一）安全生产主体责任要落实、落细，要严格按照《关于 进一步加强生产经营单位外包外租安全生产管理工作的通知》的 要求做好安全管理工作。双益达公司要修订涉及房屋、仓库租赁 的安全管理制度，对承租单位的安全生产工作统一协调、管理， 与租赁方严格按照法律法规签订专门的安全生产管理协议，或者 在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，定期进行安全检 查，发现安全问题的，应当及时督促整改。宏信公司要对所租赁 - 15 - 的仓库加强管理，禁止以提供仓储服务的名义进行转租行为，要 全面加强安全生产责任制的落实工作，明确并细化各岗位的安全 职责，进一步增强全员安全观念和责任意识，切实履行安全生产 管理职责。 （二）全面开展隐患排查整治、规范仓库内作业行为。双益 达公司、宏信公司、建伟公司要对仓库进行全覆盖排查，在货架 上方加装防护围挡，并设置禁止攀爬、禁止跨跳等警示标识。建 立高处取货、点货作业的操作规程，并向从业人员进行培训，防 止违规登高、攀爬货架的行为再次发生。 （三）增强从业人员安全意识，提升安全操作技能。双益达 公司、宏信公司要建立常态化安全警示教育机制，定期组织从业 人员观看安全警示教育片、学习典型事故案例等，并通报本次事 故的原因、教训和处理结果，让从业人员深刻认识到违规作业的 严重后果，增强安全防范意识和自我保护能力。建伟公司要严格 按照相关法律、法规的要求做好从业人员的安全教育培训和安全 技术交底，内容要贴合岗位实际，保证从业人员具备必要的安全 生产知识，掌握本岗位安全操作技能。 （四）加强应急处置能力建设。双益达公司、宏信公司、建 伟公司要深入总结评估此次事故的应急救援及事故信息报送工 作。各公司要分别完善本公司的应急预案，明确事故报送流程和 事故应急处置措施，进一步加强事故情况报送工作，做到首报迅 速、续报及时、内容准确，畅通信息传递链条。在发生事故后要 - 16 - 及时了解事故情况，迅速妥善采取应急处置措施，同时要以突出 实战实用为导向，按规定开展应急演练，切实提高从业人员应急 处置能力和避险逃生技能。 朝阳区应急管理局 2026 年 6 月 24 日印发