朝阳孙河北京尺木温榆游乐园有限公司“5・18”一般机械致害事故调查报告
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- 4 - 附件 2 2026 年 5 月 18 日 14 时许，在位于朝阳孙河地区的尺木神 奇世界游乐园内一设备维修作业现场，发生一起机械致害事故， 造成 1 人受伤。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、区市场监管局、 孙河地区办事处等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工 作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》和朝阳区政府的授权，朝阳区政府授权成立由区 应急局、公安朝阳分局、区市场监管局、区总工会、区司法局、 区人力社保局、孙河地区办事处组成的事故调查组，同时邀请区 纪委区监委参与本次事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调阅资料、调查询问， 查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了 对事故责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范和整改措 施。 经调查认定，朝阳孙河北京尺木温愉游乐园有限公司“5·18” 一般机械致害事故是一起因作业人员违规作业，事发单位安全管 - 5 - 理不力造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事发单位基本情况 北京尺木温愉游乐园有限公司（以下简称“尺木公司”）， 法 定 代 表 人 、 总 经 理 杨 某 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110105MAD5T61737，公司类型为有限责任公司（法人独资）。 注册地址为北京市朝阳区孙河乡来广营北路 13 号院 31 号楼一层 101、45 号楼 1 至 2 层 101、47 号楼 1 至 2 层 101。经营范围： 游乐园服务；建设工程设计等。 （二）事故相关单位基本情况 1.广州市凯昌游乐设备有限公司（以下简称“凯昌公司”）， 法定代表人仲某强，统一社会信用代码：91440113MA59CB253E， 公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。注册地址为广 州市番禺区石碁镇文边村文建三街 20 号 1 栋 101 室。经营范围： 特种设备销售；特种设备租赁；大型游乐设施制造；特种设备安 装改造修理等。 2.隆通北检科技（北京）有限公司（以下简称“隆通公司”）， 法 定 代 表 人 张 某 顺 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110115MA01P2RCXM，公司类型为其他有限责任公司。注册 地址为北京市顺义区仁和园二街 4 号院 6 号楼-1 至 5 层 101 内 5 层 501 室。经营范围：技术检测；维修机械设备等。 （三）事发游乐园基本情况 - 6 - 事发游乐园为位于北京市朝阳区孙河乡温榆河公园的尺木 神奇世界，占地约 50000 平方米，于 2024 年 1 月开业，现共有 员工 28 人，日客流量约 400 人。截至事发时，乐园内安装有 18 台游乐设施，其中包含 8 台大型特种游乐设施。 （四）设备基本情况 事发设备为尺木神奇世界游乐园内一名为攀岩塔的游乐设 施，属于大型游乐设施飞行塔类[1]，生产厂家为凯昌公司，使用 单位为尺木公司，注册代码为 65001101052025090001。2025 年 7 月 25 日，该设备经北京市特种设备检验检测研究院安装监督 检验合格，于 2025 年 8 月投入使用。该设备高度为 13.9 米，承 载人数 12 人，运行高度为 10.5 米，载人座舱数量为 6 个。 其中，载人座舱安装固定在攀岩塔内的车架上，车架上端通 过吊舱轴[2]连接钢丝绳；钢丝绳向上绕行曳引轮，垂直向下悬挂 配重块，借助配重块自重抵消座舱侧载荷，使得系统整体受力保 持平衡。 [1]飞行塔类大型游乐设施（特种设备目录编号 6500）是指乘人部分用挠性件（钢丝绳、链条等）吊挂，边升降边 绕垂直轴回转或运动形式类似的大型游乐设施，属于特种设备。 [2]吊舱轴位置在车架上，连接钢丝绳和车架，主要任务是充当吊舱（或升降椅）与塔体之间的“关节”。 - 7 - 图 1 事发攀岩塔全貌 图 2 座舱、配重及吊舱轴位置 （五）事发作业基本情况 为保证园内游乐设施的有效运行，尺木公司聘请隆通公司于 2026 年 5 月 18 日起至 2026 年 5 月 31 日对园内大型游乐设施进 行无损检测，约定由隆通公司负责检测工作，尺木公司负责被检 设备零部件的拆卸、焊缝打磨及恢复工作。 经查，尺木公司在作业前未进行动火作业审批，也未制定游 乐设施零部件的拆除方案。 （六）政府部门监管工作开展情况 1.区市场局。区市场局提交的相关材料显示，2025 年 11 月 至 2026 年 4 月，先后组织两次大型游乐设施安全专题培训，宣 贯特种设备安全监管规定、隐患判定标准及使用管理要求，压实 企业自查责任；自 2025 年 8 月起累计推送极端天气预警、安全 提示 38 次，督促企业完善应急处置，及时上报突发事件。2025 年 9 月 11 日，区市场局执法人员对尺木神奇世界 7 台大型游乐 13.9 米 西 吊舱轴位置 车架 - 8 - 设施开展现场检查，要求使用单位完善安全管理制度，加强设备 的日常维护保养及操作人员的安全教育培训，全面压实安全主体 责任，确保设备安全运行。2026 年 4 月 16 日，区市场局执法人 员通过非现场驱动检查的方式，对该单位大型游乐设施的安全管 理情况开展了专项检查，要求使用单位落实问题隐患整改，强化 人员和设备管理，及时消除安全隐患。2026 年 4 月 29 日，区市 场局执法人员对上述 7 台大型游乐设施开展现场检查。经检查， 前期发现问题使用单位均已整改完毕。执法人员现场向企业发放 《游乐设施安全使用告知书》及《游乐设施安全使用确认书》， 并就文件要求进行宣贯，要求其落实安全主体责任，与场地经营 方签订安全管理协议，定期开展设备维护保养和隐患排查，确保 游乐设施运行平稳，检查项目包括但不限于设备运行情况、连接 部件、螺栓紧固件、安全附件、电气装置等，并落实“一台一码” 智慧监管要求，对存在隐患的设备立即停用。企业已按要求报送 《确认书》并加盖公章，承诺将严格履行安全管理主体责任。5 月 19 日上午，区市场局执法人员对尺木公司设备进行现场核查， 向企业开具了《特种设备安全监察指令书》，责令企业停止使用 发生异常情况的设备，并对其进行全面检查、消除事故隐患。 2.孙河地区。孙河地区提交的相关材料显示，2026 年以来， 孙河地区持续统筹本地区安全生产指导、宣传、检查整改工作， 压实企业主体责任。年初签订年度安全生产责任书，召开 3 次 全域排查整治部署会，乡级大会明确了涉危施工检修报备要求； - 9 - 工委每季度专题研究安全工作，共召开 2 次工委会、3 次以 “第 一议题”学习安全生产重要指示及市级文件，累计共投入 26 万 余元整治安全生产隐患。 在监督检查方面，孙河地区由平安办、监察办双牵头，组建 8 轮整治专班推进工作；坚持每月开展“周五安全大检查”并印 发简报，常态化落实“三管三必须”与分级监管原则。3-4 月期 间，平安办开展 2 轮安全生产督导，现场交办整改问题隐患。 事故发生后，孙河地区相关负责同志第一时间赴现场处置、 保护现场，配合调查维稳；于 5 月 21 日约谈了涉事的尺木公司， 开展了警示教育，督促企业配合调查、举一反三，抓实安全教育 与善后，严防同类事故重复发生。 3.通过调阅区市场局和孙河地区相关材料，同时查阅相关法 律法规，目前暂未发现相关部门及人员存在履职问题。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2026 年 5 月 18 日 9 时 30 分许，尺木公司电工叶某东安排 作业人员熊某全和柯某旺拆除需进行检测的游乐设施零部件，并 使用角磨机对其焊点进行打磨除锈作业。 14 时许，叶某东要求熊某全进入攀岩塔内拆除需要打磨的 吊舱轴。 14 时 50 分许，熊某全在拆除吊舱轴后，攀岩塔内配重块突 然发生坠落，并击打在其右臂上，导致其受伤。 - 10 - （二）应急救援情况 事故发生后，现场人员立即拨打了“120”急救电话。 15 时许，“120”急救人员到达事发现场，将熊某全送往中 国医科大学航空总医院进行治疗。 （三）事故现场情况 事发现场位于攀岩塔内。经现场勘查，攀岩塔内车架上的吊 舱轴已被拆卸，重约 160 千克的配重块位于塔内地面上；配重块 侧面可见血迹。 图 3 事发攀岩塔内部情况 （四）人员伤亡情况 事故造成 1 人受伤。伤者为熊某全，男，57 岁，河南人。 经中国医科大学航空总医院诊断，熊某全为上肢开放性骨折，其 伤情符合重伤标准[3]。 [3]事故伤害损失工作日标准（GB/T 15499-1995）:4.1 上肢开放性骨折（截肢）。 车架 吊舱轴已被拆除 配重块 - 11 - 直接经济损失约 100 万元。 三、事故应急处置情况及评估情况 事故发生后，现场人员立即拨打了“120”救援电话，并对 现场进行了封锁保护，同时向区政府相关单位报告了事故情况。 区政府相关部门在应急救援过程中，应急值守到位，应急响应迅 速，信息报送渠道通畅，信息流转及时有效，现场救援处置措施 得当，救援力量配备充分，善后工作及时有效，对事故信息和舆 情进行了有效的管理。 四、事故原因分析 综合相关调查结论，认定本起事故直接原因是：熊某全违规 作业，导致事故发生。 （一）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查和技术鉴定等情况，排除人为故意刑 事案件嫌疑。 （二）直接原因分析 熊某全进入攀岩塔内违规拆除需要打磨的吊舱轴。在吊舱轴 拆除后，导致与车架相连接的配重块失去平衡发生坠落，击打在 熊某全右臂上导致其受伤。 （三）间接原因分析 1.作业组织不力。尺木公司未编制设备拆除作业的专项方案 [4]，安排熊某全对事发设备进行拆除工作。 [4]大型游乐设施运营使用管理和维护保养规范（DB11/T 3031-2026）:5.1.3 维护保养单位应按照以下要求开展维 护保养工作：a) 按照维护保养制度、作业规程，制定并执行实施方案和计划； - 12 - 2.作业现场安全管理不力。尺木公司对作业现场失管失查， 未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施， 及时发现并消除熊某全进入攀岩塔内部违规对吊舱轴进行拆除 的生产安全事故隐患[5]。 3.安全教育培训不力。尺木公司未对熊某全进行安全教育培 训[6]，未保证熊某全熟悉本岗位安全操作规程、掌握安全操作技 能，致使熊某全安全意识淡薄，进入攀岩塔内部违规对吊舱轴进 行拆除。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规 定，调查组依据事故调查核实情况和事故原因分析，认定下列人 员及单位应承担相应责任，并提出如下处理建议： （一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.杨某，男，中共党员，尺木公司总经理，负责公司全面工 作。未严格履行安全生产管理职责，未落实安全风险分级管控和 隐患排查治理双重预防工作机制，未及时发现并消除熊某全违规 作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责 任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 的规定，建议由朝阳区应急管理局给予杨某处上一年年收入百分 [5]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [6]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。 - 13 - 之四十罚款的行政处罚。 2.尺木公司。安全管理工作严重缺失，未编制设备拆除作业 的专项方案，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技 术措施、管理措施，及时发现并消除熊某全违规作业的生产安全 事故隐患；未对熊某全进行安全教育培训、安全技术交底，未保 证熊某全具备必要的安全生产知识、熟悉本岗位安全操作规程、 掌握安全操作技能，致使熊某全安全意识淡薄，进入攀岩塔内违 规拆除吊舱轴，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第四十一条第二款、第二十八条第一款的规定，对 事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管 理局给予尺木公司罚款的行政处罚。 六、事故主要教训分析 此次重伤事故的发生，暴露出部分特种设备使用企业安全生 产主体责任缺失，导致特种作业多环节管理出现漏洞，行业监管 存在薄弱环节的问题。 （一）作业单位安全生产主体责任严重不落实是事故发生 的根本原因。一是企业未编制专项拆除方案，导致缺少风险预判、 未制定相应的安全技术措施，同时事发作业涉及焊点打磨的动火 作业，企业也未履行动火作业审批流程。最终导致事发作业完全 依靠现场人员随意操作，作业全过程无技术指导，安全底线完全 失守。二是作业单位未对一线作业人员开展系统性、针对性的安 - 14 - 全生产教育培训，未讲解飞行塔类游乐设施配重平衡结构原理、 吊舱轴拆卸的重大风险、违规作业的伤害后果，未组织学习特种 设备安全法规、设备检修安全操作规程。作业人员不了解拆除吊 舱轴会破坏设备受力平衡，缺乏基础风险辨识能力，导致在无任 何安全认知的情况下执行危险操作。三是企业现场安全检查、隐 患排查工作落实不到位，未能及时制止现场作业人员违规操作的 违章行为，隐患排查治理制度未得到有效执行，对现场显而易见 的重大安全隐患失管失察，放任危险作业持续进行。 （二）区市场局特种设备宣贯指导工作仍需加强。在该起事 故中，尺木公司在组织大型游乐设施检测作业过程中，未制定专 项工作方案，管理人员对现场作业安全规范认知模糊，区市场局 安全宣导针对性仍需提升，尤其是对大型游乐设施检测作业过程 中安全知识宣传的力度。 七、事故整改和防范措施 （一）构建安全生产长效机制。尺木公司应进一步强化安全 生产红线意识、责任意识和风险意识，坚持以“风险优先、系统 防控、全员参与、持续改进、信息化支撑”五项原则为指引，深 化安全生产长效机制建设。要结合本次事故教训，全面开展反思 评估，系统识别当前安全管理中存在的短板与薄弱环节，从责任 体系、制度建设、执行监督等层面筑牢安全底线，坚决防范此类 事故再次发生。 （二）落实安全生产主体责任。尺木公司一是应严格落实安 - 15 - 全生产主体责任，强化红线意识、责任意识、风险意识，要聘请 具备相应特种作业资格的作业人员开展作业，同时在作业前编制 专项方案，并确保方案得到有效落实。二是对项目作业现场安全 管理等关键环节进行隐患排查，涉及动火作业要及时报备，对发 现的隐患实行“清单化管理、销号式整改”，确保隐患整改到位， 坚决杜绝违规作业的行为再次发生。三是要明确各岗位安全管理 职责，明确各级管理人员、作业人员的安全职责，定期召开安全 生产工作会议，分析研判安全形势，解决安全管理中存在的问题。 （三）加强现场安全管理。尺木公司一是应严格按照法律法 规的要求开展全员安全教育培训，并结合作业现场实际情况，对 管理人员、作业人员开展安全法规、操作规程、隐患辨识及违章 作业危害的针对性教育，所有从业人员未经考核合格不得上岗作 业。二是要在作业前进行安全提醒，切实强化全员安全意识，从 思想上杜绝违规作业行为。 朝阳区应急管理局 2026 年 8 月 25 日印发