朝阳大屯北京天丰建筑工程有限公司“4・29”一般物体打击事故调查报告
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- 4 - 附件 2 2026 年 4 月 29 日 15 时 30 分许，在位于朝阳区大屯街道育 慧西里 12 号楼内的装修改造施工现场发生一起物体打击事故， 造成 1 人死亡。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、区住建委、区教 委、大屯街道办事处等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善 后工作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》和朝阳区政府的授权，朝阳区政府授权成立 由区应急局、公安朝阳分局、区住建委、区教委、区总工会、区 司法局、区人力社保局、大屯街道办事处组成的事故调查组，同 时邀请区纪委区监委参与本次事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调阅资料、调查询问、 检测鉴定，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责 任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防 范和整改措施。 经调查认定，朝阳大屯北京天丰建筑工程有限公司“4·29” 一般物体打击事故是一起因施工人员违规作业，事发单位安全管 - 5 - 理不力造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事发单位基本情况 1.北京天丰建筑工程有限公司（以下简称“天丰公司”）， 法 定 代 表 人 、 总 经 理 步 某 飞 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110114MA0092DL65，公司类型为有限责任公司（自然人独 资）。注册地址为北京市昌平区东小口镇天通西苑一区 22 号楼 -1 至 3 层 108。经营范围：建设工程施工；建设工程勘察；建筑 劳务分包；建筑物拆除作业等。 2.北京环乔工程咨询有限公司（以下简称“环乔公司”）， 法 定 代 表 人 、 总 经 理 刘 某 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110117781731251J，公司类型为有限责任公司（自然人投资或 控股）。注册地址为北京市丰台区万丰路 319 号。经营范围：工 程监理；工程项目管理；工程招标代理等。 （二）事故相关单位基本情况 北京市朝阳区教育服务保障中心（以下简称“朝阳教服中 心 ” ） ， 法 定 代 表 人 周 某 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 12110105400840869H，机构类型为事业单位。地址为北京市朝 阳区团结湖北二条 5 号楼。业务范围：负责区教委所属国有资产 经营管理、基建开发、校舍修缮等工作。 （三）事发建筑基本情况 事发建筑为朝阳区育慧西里 12 号楼，建于 1994 年，为 3 层 - 6 - 砖混结构，建筑面积为 3320 平方米，所有权单位为区教委，原 为精诚实验幼儿园教学楼，因历史遗留问题无法办理不动产登记 手续，导致住建部门无法为其办理工程施工许可相关手续。 （四）事发项目基本情况 事发项目为朝阳区育慧西里 12 号楼装修改造项目，于 2025 年 12 月 16 日，由区教委经第 26 次工委会审议通过，项目内容 为将事发建筑改造为陈经纶中学嘉铭分校初中新校区使用。事发 项目建设单位为朝阳教服中心，施工单位为天丰公司，监理单位 为环乔公司，项目金额约 1400 万元。该项目于 2026 年 4 月 20 日开工，计划于 2026 年 7 月 18 日竣工，现处于室内墙体拆除改 造阶段。 （五）政府部门监管工作开展情况 1.区教委、朝阳教服中心。区教委、朝阳教服中心提交的相 关材料显示，事发项目是经会议集体研究审议，依规启动实施的。 2 月 4 日，区政府专题调度督办事发项目，明确要求大屯街道、 区城管执法局全程予以支持配合，朝阳教服中心主动对接大屯街 道办事处并进行充分沟通后项目开始施工。4 月 20 日正式开工 后，朝阳教服中心部门项目负责人先后 6 次深入施工现场开展日 常巡查，并于 4 月 28 日开展专项安全检查，对发现的安全隐患 当场下达整改要求、督促限期整改。朝阳教服中心部门项目负责 人于 4 月 17 日专题召开监理工作部署会、于 4 月 28 日召开第一 次监理例会，明确监理单位履职责任，强调施工现场安全管控、 - 7 - 人员安全教育、安全技术交底等核心要求。 事故发生后，区教委领导、朝阳教服中心负责同志第一时间 赶赴现场、上报、处置。4 月 30 日区教委在朝阳教服中心组织 召开了施工安全会议，要求朝阳教服中心全面复盘事故经过、研 判问题根源，防范风险隐患。5 月 5 日，朝阳教服中心召开安全 生产暨事故处置专题会议，全面复盘事故经过、研判问题根源、 部署处置举措。区教委要求引以为戒，举一反三，健全工作机制， 杜绝类似问题发生。 2.大屯街道。大屯街道提交的相关材料显示，4 月 16 日，大 屯街道办事处组织召开了事发项目对接会，参会单位有大屯街道 办事处、区教委和天丰公司，在会上，大屯街道要求各单位要增 强安全意识、落实好安全生产主体责任，合理安排施工时间等要 求。4 月 28 日，大屯街道平安办对事发项目进行了现场检查， 并督促天丰公司要加强消防设备设施日常巡查，加强从业人员安 全教育培训工作。事故发生后，大屯街道负责同志第一时间到达 现场，参与善后处置工作。同时大屯街道充分汲取事故教训，迅 速对辖区所有在建工程项目、施工点位开展了拉网式、全覆盖安 全专项检查，从严从细压实各方主体责任，全力防范同类事故再 次发生。 3.通过调阅朝阳教服中心和大屯街道相关材料，同时查阅相 关法律法规，目前暂未发现相关部门及人员存在履职问题。 二、事故发生经过及应急处置情况 - 8 - （一）事故发生经过 2026 年 4 月 29 日 15 时许，天丰公司安排施工人员刘某明、 王某民在事发建筑一层东侧厕所内的墙体上增设一个门洞。二人 作业前，门洞上侧及南北两侧已被切割完成，仅门洞底部尚未与 墙体分离。 15 时 30 分许，二人在墙体东侧使用电镐[1]分离门洞底部与 墙体连接处时，门洞墙体突然向东倒塌，并将王某民砸伤。 图 1 事发时切割的门洞底部与墙体连接处 （二）应急救援情况 事故发生后，现场人员立即拨打了“120”急救电话。 17 时 50 分许，“120”急救人员到达事发现场，确认王某 民已死亡。 [1]电镐：电镐是以单相串励电动机驱动、靠高频冲击破碎混凝土/砖石结构的Ⅱ类双重绝缘手持电动工具，用于 凿毛、开槽、破碎拆除等。 南 刘某明、王某民切割处 - 9 - （三）事故现场情况 事发现场位于事发建筑一层东侧厕所内墙处，该墙体为南北 向砖砌非承重墙，长约 4.8 米、高约 3.3 米，厚约 0.12 米。事发 时刘某明、王某民所切割的门洞高约 2.4 米、宽约 0.9 米（图 1）。 在墙体东侧发现因倒塌断裂的门洞墙体、被墙体击打死亡的王某 民、一顶因墙体打击导致破损的安全帽、作业使用的电镐和锤子 （图 2）。 图 1 事发现场情况 北 2.4 米 0.9 米 死者王某民 王 某 民 佩 戴 的 安 全 帽 倒塌的门洞墙体 - 10 - 图 2 拆除门洞墙体作业使用的电镐和锤子 （四）人员伤亡情况 事故造成 1 人死亡。死者为王某民，男，50 岁，河南人。 经北京盛唐司法鉴定所鉴定：王某民符合颅脑损伤合并创伤失血 性 休 克 死 亡 （ 北 京 盛 唐 司 法 鉴 定 所 司 法 鉴 定 意 见 书 编 号 ： 26010501091040323）。 事故直接经济损失约 260 万元，其中含赔付死者家属 130 万 元。 三、事故应急处置情况及评估情况 事故发生后，天丰公司现场人员立即拨打了“120”急救电 话，并对现场进行了封锁保护，同时向区政府相关单位报告了事 故情况。区政府相关部门在应急救援过程中，应急值守到位，应 急响应迅速，信息报送渠道通畅，信息流转及时有效，现场救援 处置措施得当，救援力量配备充分，善后工作及时有效，对事故 - 11 - 信息和舆情进行了有效的管理。 四、事故原因分析 综合相关调查结论，认定本起事故直接原因是：王某民违规 进行拆除作业，致使门洞墙体倒塌后打击其头部导致死亡。 （一）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查和技术鉴定等情况，排除人为故意刑 事案件嫌疑。 （二）直接原因分析 王某民未采用从上至下逐层拆除的方式对门洞墙体进行拆 除，违规对底部边角进行掏掘作业，导致门洞墙体整体结构性失 稳突然向东倾倒[2]。倒塌的墙体击打在王某民头部，导致其颅脑 损伤合并创伤失血性休克死亡。 （三）间接原因分析 1.施工现场安全管理不力。天丰公司对施工现场失管失查， 未配备专职安全生产管理人员对拆除作业的各项安全技术措施 进行监督、检查[3]；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未 采取技术、管理措施，及时发现并消除王某民违规作业的生产安 全事故隐患[4]。 环乔公司未落实监理职责，总监理工程师长期离岗，只派遣 [2]《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》（GB 55034-2022）3.5.14：拆除作业应符合下列规定：1. 拆除作业应从上至下逐层拆除，并应分段进行，不得垂直交叉作业。2.拆除建筑墙体时，严禁采用底部掏掘或推 倒的方法。 [3]《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）3.0.2：拆除工程施工应按有关规定配备专职安全生产管理人员， 对各项安全技术措施进行监督、检查。 [4]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 - 12 - 一名监理员对现场进行管理，安全管理人员数量未满足事发项目 监理工作需要[5]；对拆除作业的安全管理情况监督检查不到位， 未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施， 确保天丰公司按从上至下逐层拆除的方式开展拆除工作[6]。 2.安全教育培训缺失。天丰公司未对王某民进行安全教育培 训、安全技术交底[7]，未保证王某民具备必要的安全生产知识， 熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安 全操作技能，致使王某民安全意识淡薄，违规进行拆除作业，导 致死亡。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规 定，调查组依据事故调查核实情况和事故原因分析，认定下列人 员及单位应承担相应责任，并提出如下处理建议： （一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.步某飞，男，中共党员，天丰公司总经理，负责公司全面 工作。未严格履行安全生产管理职责，未落实安全风险分级管控 和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生 产工作不到位，未及时消除王某民违规作业的生产安全事故隐 患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第 [5]《建设工程监理规范》（GBT 50319-2013）3.1.2：项目监理机构的监理人员应由总监理工程师、专业监理工程 师和监理员组成，且专业配套、数量应满足建设工程监理工作需要，必要时可设总监理工程师代表。 [6]《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款：工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的， 应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整 改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。 [7]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。 - 13 - （五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共 和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区 应急管理局给予步某飞处上一年年收入百分之四十罚款的行政 处罚。 2.天丰公司。安全管理严重缺失，未落实生产安全事故隐患 排查治理制度，未采取技术措施、管理措施，及时发现并消除王 某民违规作业的生产安全事故隐患；未对王某民进行安全教育培 训、安全技术交底，未保证王某民具备必要的安全生产知识、熟 悉本岗位安全操作规程、掌握安全操作技能，致使王某民安全意 识淡薄，违规进行拆除作业，导致事故发生。其行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第二十八条第一 款的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和 国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议 由朝阳区应急管理局给予天丰公司罚款的行政处罚。 3.刘某，男，群众，环乔公司总经理，负责公司全面工作。 未严格履行安全生产管理职责，未落实安全风险分级管控和隐患 排查治理双重预防工作机制，未及时发现并消除事发项目监理部 履职不到位的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和 国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有 管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一） 项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予刘某处上一年年收入百 分之四十罚款的行政处罚。 - 14 - 4.环乔公司。人员安排不合理，监理人员数量未满足建设工 程监理工作需要；未严格履行监理职责，对拆除作业的安全管理 情况监督检查不到位，未落实生产安全事故隐患排查治理制度， 未采取技术、管理措施，确保天丰公司按从上至下逐层拆除的方 式开展拆除工作。其行为违反了《建设工程监理规范》3.1.2、《建 设工程安全生产管理条例》第十四条、《中华人民共和国安全生 产法》第四十一条第二款的规定，对事故发生负有监理责任。依 据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一） 项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予环乔公司罚款的行政处 罚。 （二）其他行政处罚情况 区住建委已对天丰公司项目经理杜某飞、环桥公司注册监理 师魏某生在调查中发现其他违法行为分别处以警告、及 0.3 万元 整罚款的行政处罚。 六、事故主要教训分析 这起事故的发生，暴露出施工单位安全管理混乱、行业监管 存在薄弱环节等深层次问题。 （一）施工单位及监理单位安全生产主体责任严重不落实是 事故发生的根本原因。天丰公司作为施工单位、环乔公司作为监 理单位，安全生产主体责任严重缺失，是导致事故发生的主要责 任方。一是暴露出施工单位存在落实安全生产主体责任不到位， 安全教育培训流于形式、走过场，未真正达到提升从业人员安全 - 15 - 素质的目的，未能保证从业人员所学习的安全生产知识、安全操 作规程和安全操作技能能够及时发现事故隐患，有效避免事故发 生。二是暴露出事发项目现场安全管理不到位，导致各项安全技 术措施和专项施工方案没有得到落实。三是监理单位未严格按照 法律法规履行监理职责，所建立的隐患排查治理工作机制没有得 到落实，没有充分识别现场存在的安全风险隐患，未将关键施工 环节列为旁站监理和巡视检查的重点，导致没有对施工单位未按 专项施工方案施工、违反安全技术规范的作业行为及时制止，未 切实发挥监理单位的安全把关作用。 （二）行业监管存在薄弱环节。区教委对建筑施工领域的安 全监管还存在薄弱环节，未能有效督促企业落实安全生产主体责 任；区住建委虽已针对无法办理施工许可手续且因特殊原因需要 开展的工程，建立了相关服务指导制度，但仍需持续向全区各行 业部门及属地政府加强对该制度的宣传，确保各行业部门和属地 政府能及时得到专业指导。一是区教委对朝阳教服中心监督不到 位，朝阳教服中心未及时组织开展建筑施工领域全覆盖隐患排查 整治，应建立隐患台账、明确整改责任和时限，坚决杜绝巡查检 查流于形式、整改浮于表面的问题；二是区住建委对于无法办理 施工许可手续且因特殊原因需要开展的工程，已建立相关服务指 导制度。区教委应及时向区住建委申请，提升监管能力，确保安 全底线不失守；三是区教委在招投标与施工单位资质审查方面的 力度还存在不足，应当进一步明确中标要求，提高中标标准，在 - 16 - 确定中标企业后，对中标单位的资质条件及关键岗位人员资格等 进行实质性复核，对于不合格的中标单位取消中标资格并依法重 新招标，从源头上杜绝安全生产条件较差的企业承接教育系统工 程项目。 七、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，提出以下措施建议： （一）构建安全生产长效机制。区教委、朝阳教服中心一是 应全面开展专项安全生产警示教育与隐患排查整治行动，使全系 统所有在建工程的建设方、施工方及监理单位深刻汲取事故教 训，严守安全生产要求，坚决遏制此类事故再次发生。二是针对 无法办理施工许可证的建设工程项目，应积极建立与住建部门、 属地街道的联合监管机制，强化跨部门协同联动，在推动项目建 设的同时，确保安全监管不缺位、无死角。 天丰公司、环乔公司应进一步强化安全生产红线意识、责任 意识和风险意识，坚持以“风险优先、系统防控、全员参与、持 续改进、信息化支撑”五项原则为指引，深化安全生产长效机制 建设，同时结合事故教训，全面开展反思评估，系统识别当前安 全管理中存在的短板与薄弱环节。 （二）落实安全生产主体责任。区教委应要进一步厘清建设 单位核心职责，督促各项目建设单位严格落实建设全过程管理要 求，对造成不良影响和损失的依规依纪严肃追责问责，压实岗位 - 17 - 责任、抓实工作细节，全力保障全区各类教育基建项目规范、安 全、优质、高效推进。 朝阳教服中心作为建设单位，应切实履行甲方职责，健全招 投标全流程管理，对于曾发生过生产安全事故的施工企业要严格 进行审查。 天丰公司、环乔公司一是应严格落实安全生产主体责任，对 项目作业现场安全管理等关键环节开展隐患排查，对发现的隐患 实行“清单化管理、销号式整改”，确保隐患整改到位，坚决杜 绝违规作业的行为再次发生。二是要明确各方安全管理职责，明 确各级管理人员、作业人员的安全职责，定期召开安全生产工作 会议，分析研判安全形势，解决安全管理中存在的问题。 （三）加强从业人员安全教育培训。天丰公司一是应严格按 照法律法规的要求开展全员安全教育培训，并结合施工现场实际 情况，对管理人员、作业人员开展安全法规、操作规程、隐患辨 识及违章危害的针对性教育，所有从业人员未经考核合格不得上 岗作业。二是要在作业前进行安全提醒，切实强化全员安全意识， 从思想上杜绝违规作业行为。 朝阳区应急管理局 2026 年 8 月 25 日印发