朝阳将台北京健安诚岩土工程有限公司“4・17”一般车辆伤害事故调查报告
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- 4 - 附件 2 2026 年 4 月 17 日 14 时 20 分许，在朝阳区东坝车辆基 地综合利用项目临时道路作业现场发生一起车辆伤害事故， 造成 1 人死亡。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、区住建委、 东坝地区办事处、将台地区办事处等有关部门领导立即赶赴 现场，组织指导事故应急处置及善后工作。依据《中华人民 共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 和朝阳区政府的授权，成立了由区应急局、公安朝阳分局、 区住建委、区总工会、区司法局、区人力社保局、东坝地区 办事处、将台地区办事处组成的事故调查组，同时邀请区纪 委区监委参与事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调阅资料、调查 询问，查明了事故发生的经过和原因，提出了事故单位及人 员的处理建议，并提出了整改和防范措施。 经调查认定，朝阳将台北京健安诚岩土工程有限公司 “4·17”一般车辆伤害事故是一起因施工人员违章作业， 各事发单位安全管理缺失造成的生产安全责任事故。 - 5 - 一、事故基本情况 （一）事发单位基本情况 1.北京京投润德置业有限公司（以下简称“润德置业公 司 ” ） ， 法 定 代 表 人 邱 某 翔 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110105MA7HB7PL5L，公司类型为其他有限责任公司。注 册地址为北京市朝阳区东坝乡红松园 16 号 3 层 307 室。经 营范围：房地产开发经营、销售自行开发的商品房等。 2.北京健安诚岩土工程有限公司（以下简称“健安诚公 司 ” ） ， 法 定 代 表 人 石 某 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110302672804757X，公司类型为有限责任公司（自然人投 资或控股）。注册地址为北京市北京经济技术开发区地盛西 路 6 号院 5 幢二层。经营范围：建设工程施工、建设工程设 计、施工专业作业等。 3.北京北禹建设工程有限公司（以下简称“北禹公司”）， 法 定 代 表 人 付 某 娟 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110112MACNQA0094，公司类型为有限责任公司（自然人 投资或控股）。注册地址为北京市通州区后南仓 11 号楼 6 层 161。经营范围：建设工程施工、建筑劳务分包等。 （二）事故相关单位基本情况 1.北京住总集团有限责任公司（以下简称“住总集团公 司 ” ） ， 法 定 代 表 人 常 某 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110000101110751A，公司类型为有限责任公司（法人独 资）。注册地址为北京市朝阳区慧忠里 320 号。经营范围： 建设工程设计、建设工程施工、房地产开发经营等。 - 6 - 2.北京鑫发永强机械设备租赁有限公司（以下简称“鑫 发公司”），法定代表人闫某君，统一社会信用代码： 91110116MADBJ6UL3P，公司类型为有限责任公司（自然人 独资）。注册地址为北京市怀柔区开放路 113 号南四层 409 室（集群注册）。经营范围：建筑工程机械与设备租赁、机 械设备租赁等。 （三）事发项目基本情况 事发项目名为“东坝项目盖上道路施工工程”，为满足 “朝阳区东坝车辆基地综合利用项目”在施工过程中的车辆 通行及物料运输需求，修建临时道路、钢架桥，安装防撞护 栏、警示标识等。项目建设单位为润德置业公司，总包单位 为住总集团公司，专业分包为健安诚公司，劳务分包为北禹 公司。 2026 年 2 月，健安诚公司副总经理姚某指示事发项目执 行经理黄某群，要求尽快完成临时道路防撞护栏安装任务。 随后黄某群安排好友赵某洋负责现场作业和安全管理。4 月 11 日下午，赵某洋带领北禹公司高某帅、杨某（一）、郝某 共 4 人进入事发项目施工现场，开始安装防撞护栏。 （四）涉事发电机基本情况 涉事发电机为拖车式发电机，总长约 3.5 米，宽约 1.5 米，高约 2.6 米。上半部分为方形机箱，内部安装一台小型 发电机（型号为 SZN-100），由另一台柴油发动机（型号为 YC4D155-D31）驱动发电；下半部分为轮式底盘，两前轮安 装于底盘前方独立转向架上，该转向架向前伸出一金属导向 - 7 - 杆，可控制拖车式发电机转向。 经查，涉事发电机产权单位为鑫发公司，由健安诚公司 于 4 月 3 日租用，但双方未签订租赁协议。在事发前几日的 作业过程中，由赵某洋联系叉车来移动发电机位置。 （五）政府部门监管工作开展情况 1.朝阳区住建委： 根据区住建委提交的相关材料显示，涉事临时道路已于 2025 年 9 月 30 日验收并通车，事发当日安装防撞护栏属于 零星作业，未办理施工许可或限额以下工程登记手续。 事故发生后，区住建委主管领导、科室负责人及片区监 督人员第一时间到达事发现场，配合相关部门开展事故调 查。对相关施工单位负责人进行了约谈，要求严格落实企业 安全生产主体责任，在日常零星作业中严格遵守相关法律法 规及技术规范，加大隐患排查力度，确保施工作业安全有序。 2026 年，区住建委持续加强行业监管力度。一是强化工 作部署。线上组织召开春节、两会、清明假期、五一假期安 全生产部署会、朝阳区建设施工领域安全生产和消防安全工 作部署会等，通过工作联系群转发中央、市、区各级安全生 产政策文件，制定下发《朝阳区施工人员进场管理的通知》 《关于开展朝阳区建设工程施工现场工程机械车辆情况摸 排的紧急通知》《朝阳区建设工程施工安全监督告知书》等； 二是重视培训指导。多次通过线上、线下方式组织全区各街 乡、各部门开展安全生产工作培训交流会，依照相关规定对 东坝地区限额以下工程进行了 2 次联合督导检查；三是开展 - 8 - 联合应急演练。4 月 17 日联合区消防救援局、东坝地区办事 处在第四使馆区统建馆项目施工现场，组织召开东坝地区工 程项目消防演练观摩会；四是落实事故警示教育。4 月 28 日 组织召开东坝地区建筑工程安全管理工作会，通报本次事故 情况，对参会各相关企业进行警示教育及安全生产再培训。 2.东坝地区办事处： 根据东坝地区办事处提交的相关材料，事发地点位于将 台乡，事发地块为东坝车辆段及综合开发组团，横跨东坝、 将台两个地区，其中车辆段项目已竣工并投入使用，该地块 由润德置业公司管理使用。 事故发生后，东坝地区迅速响应，第一时间开展相关工 作：一是主要领导、分管领导及相关科室负责人在第一时间 赶赴事故现场，协助处理善后事宜；二是责令涉事项目、施 工单位立即停工，封存相关设备，保护事故现场，协调各部 门相关工作；三是严格按照规定时限和程序，第一时间与相 关部门沟通，确保信息报送畅通，无迟报、漏报、瞒报情况； 四是全力配合事故调查组对相关人员的问询工作，对辖区范 围内各类在施工程开展全面隐患排查；五是紧急召开安全生 产工作会议，通报本次事故情况，深刻吸取事故教训，提高 属地安全监管水平；六是积极协调涉事单位与死者家属协商 处理善后赔偿事宜。 3.将台地区办事处： 根据将台地区办事处提交的相关材料，事发项目范围横 跨东坝、将台两个地区，施工场地 90%属于东坝地区，场地 - 9 - 出入口也位于东坝地区，事发地块的属地管理由东坝地区负 责。 针对该起事故，将台地区办事处高度重视，向辖区内所 有施工单位进行通报并提出工作要求：一是结合本次事故案 例，对全体人员进行安全警示教育。重点加强特种作业人员、 新员工及转岗员工的培训考核，不合格者严禁上岗；二是全 面梳理现有安全生产制度，针对特种作业、交叉作业、危险 区域管理等薄弱环节，补充完善操作规程和应急预案。对于 特种设备使用，严格执行定人定车、持证上岗制度，建立设 备日常维护保养台账；三是加大现场巡查力度，及时发现并 制止违规操作行为。对危险作业环节必须安排专人现场监 管，严格落实安全交底和风险告知制度；四是各项目工地立 即组织全面的安全隐患排查，对查出的隐患要建立整改台 账，明确整改责任人、整改措施及整改时限，确保安全隐患 闭环管理。 4.通过调阅朝阳区住建委、东坝地区办事处、将台地区 办事处相关材料，同时查阅相关法律法规，目前暂未发现相 关部门及人员存在履职问题。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2026 年 4 月 17 日 6 时许，高某帅、杨某（一）、郝某 三人到达事发现场，继续安装临时道路两侧防撞护栏。 13 时许，赵某洋到达事发现场。 14 时许，为移动拖车式发电机，赵某洋两次联系叉车司 机，但电话均未接通。 - 10 - 14 时 15 分许，四人商议决定合力推动发电机。其中高 某帅、郝某二人在前控制导向杆，赵某洋、杨某（一）在后 推动。 14 时 20 分许，发电机通过坡道时失控，整体倾倒于临 时道路西侧路沿下，高某帅倒地被导向杆挤压。 （二）应急救援情况 事故发生后，赵某洋、杨某（一）、郝某三人立即将高 某帅救出，同时拨打了“120”急救电话。 14 时 40 分许，“120”急救车赶到事发现场，医护人员 现场宣布高某帅死亡。 （三）事发现场情况 事发现场位于朝阳区东坝车辆基地综合利用项目东北 侧的临时道路。事发路段为南北走向，整体呈南高北低状态。 南侧为坡道路面，长约 10 米，宽约 8 米，坡度约 20 度；北 侧为水平路面，宽约 5 米。道路两侧已安装长约 1 米、高约 0.6 米的“U”形铁质防撞护栏，间距约 1 米。发电机倾倒位 置路面高度约 0.8 米。 - 11 - 图 1 涉事项目临时道路整体情况 图 2 事故现场情况 （四）人员伤亡情况 事故造成 1 人死亡。死者为高某帅，男，39 岁，河北人， 北禹公司员工。经鉴定：不排除高某帅创伤性休克死亡（京 盛唐司鉴所〔2026〕病鉴字 208 号）。 - 12 - 本次事故直接经济损失约 420 万元，其中含赔偿死者家 属 241 万元。 三、事故应急处置及评估情况 事故发生后，现场人员立即拨打了“120”急救电话， 暂停施工并保护事发现场，同时向区政府相关单位报告了事 故情况。区政府相关部门在应急救援过程中，应急值守到位， 应急响应迅速，信息报送渠道通畅，信息流转及时有效，现 场救援处置措施得当，救援力量配备充分，善后工作及时有 效，对事故信息和舆情进行了有效管理。 四、事故原因分析 综合相关调查结论，认定本起事故直接原因是：拖车式 发电机失控倾倒，高某帅被设备前方导向杆挤压死亡。 （一）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查和技术鉴定等情况，排除人为故 意刑事案件嫌疑。 （二）直接原因分析 赵某洋、高某帅、杨某（一）、郝某四人合力推动拖车 式发电机，在移动至下坡路段时发电机失控，两前轮及一后 轮从西侧路面掉落至西侧排水沟槽，设备整体发生倾倒，在 前方控制方向的高某帅倒地后被导向杆挤压死亡。 （三）间接原因分析 1.作业现场安全管理缺失。润德置业公司在未聘用监理 公司情况下，未承担工程监理的法定责任和义务，对临时道 路防撞杆安装作业失管失查[1]。 [1]《关于进一步改善和优化本市工程监理工作的通知》（京建发〔2018〕186 号）第四条：依法可以不实 - 13 - 健安诚公司、北禹公司未安排专职人员在作业现场进行 安全管理[2]；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采 取技术、管理措施，及时发现并消除赵某洋、高某帅、杨某 （一）、郝某四人违规推动拖车式发电机的生产安全事故隐 患[3]。 2.安全教育培训不到位。健安诚公司、北禹公司对事发 项目作业人员的安全教育培训不到位[4]，致使赵某洋、高某 帅、杨某（一）、郝某四人安全意识淡薄，违规推动拖车式 发电机导致事故发生。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的 规定，调查组依据事故调查核实情况和事故原因分析，认定 下列人员及单位应承担相应责任，并提出如下处理建议： （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 高某帅，男，群众，河北人，北禹公司事发项目施工人 员。与现场工人违规推动拖车式发电机，对事故发生负有直 接责任。因其在事故中死亡，免予责任追究。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.周某鹏，男，无党派人士，润德置业公司总经理，负 责公司全面工作。未落实安全风险分级管控和隐患排查治理 行工程建设监理，实行自我管理模式的工程建设项目，建设单位应承担工程监理的法定责任和义务。 [2]《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第一款：施工单位应当设立安全生产管理机构，配备专职安 全生产管理人员。 [3]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐 患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [4]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和 培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗 位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育 和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 - 14 - 双重预防工作机制，安全生产管理职责履行不到位，未及时 消除赵某洋、高某帅、杨某（一）、郝某四人违规推动拖车 式发电机的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发 生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九 十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予周 某鹏处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 2.润德置业公司。作为事发项目建设单位，在未聘用监 理公司情况下，未承担工程监理的法定责任和义务，对临时 道路防撞杆安装作业失管失查。其行为违反了《关于进一步 改善和优化本市工程监理工作的通知》（京建发〔2018〕186 号）第四条的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一） 项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予润德置业公司罚款 的行政处罚。 3.姚某，男，群众，健安诚公司副总经理，负责公司全 面工作。未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防 工作机制，安全生产管理职责履行不到位，未及时消除赵某 洋、高某帅、杨某（一）、郝某四人违规推动拖车式发电机 的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管 理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第 （一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予姚某处上一 年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 - 15 - 4.黄某群，男，群众，健安诚公司项目执行经理，负责 事发项目现场管理工作。未履行安全生产管理职责，对施工 现场失管失查，未及时排查赵某洋、高某帅、杨某（一）、 郝某四人违规推动拖车式发电机的生产安全事故隐患。其行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款 第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华 人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由朝阳区 应急管理局给予黄某群处上一年年收入百分之二十以上百 分之五十以下罚款的行政处罚。 5.健安诚公司。对事发项目安全管理缺失，未安排专职 人员在作业现场进行安全管理；未严格落实生产安全事故隐 患排查治理制度，未采取技术措施、管理措施，及时发现并 消除赵某洋、高某帅、杨某（一）、郝某四人违规推动拖车 式发电机的生产安全事故隐患；对事发项目作业人员的安全 教育培训不到位，致使四名作业人员安全意识淡薄，违规推 动拖车式发电机导致事故发生。其行为违反了《建设工程安 全生产管理条例》第二十三条第一款、《中华人民共和国安 全生产法》第四十一条第二款、第二十八条第一款的规定， 对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全 生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由 朝阳区应急管理局给予健安诚公司罚款的行政处罚。 6.杨某（二），男，群众，北禹公司总经理，负责公司 全面工作。未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预 防工作机制，安全生产管理职责履行不到位，未及时消除赵 - 16 - 某洋、高某帅、杨某（一）、郝某四人违规推动拖车式发电 机的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安 全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有 管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予杨某（二） 处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 7.北禹公司。对事发项目安全管理缺失，未安排专职人 员在作业现场进行安全管理；未严格落实生产安全事故隐患 排查治理制度，未采取技术措施、管理措施，及时发现并消 除赵某洋、高某帅、杨某（一）、郝某四人违规推动拖车式 发电机的生产安全事故隐患；对事发项目作业人员的安全教 育培训不到位，致使四名作业人员安全意识淡薄，违规推动 拖车式发电机导致事故发生。其行为违反了《建设工程安全 生产管理条例》第二十三条第一款、《中华人民共和国安全 生产法》第四十一条第二款、第二十八条第一款的规定，对 事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生 产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝 阳区应急管理局给予北禹公司罚款的行政处罚。 六、事故主要教训分析 该起事故暴露出事发项目各相关施工单位安全生产管 理缺失问题。 （一）润德置业公司作为建设单位，未履行安全管理职 责。一是未明确事发项目在“自管”模式下的安全管理职责， 未落实自身需承担的项目监理义务，未建立与监理职责匹配 - 17 - 的内部管控机制，形成了“无外部监理就无监管”的管理真 空；二是对临时道路防撞杆安装作业未开展有效的现场巡查 及隐患排查，未能及时识别和处置在作业环节存在的安全风 险，最终导致事故发生。 （二）健安诚公司、北禹公司作为施工单位，未严格落 实安全生产主体责任。一是施工现场安全管理缺失。事发当 天两家公司均未按相关规定安排专人管理施工现场，导致整 个施工过程处于无人监管的失控状态；二是生产安全事故隐 患排查不到位。两家公司未能通过施工现场实际情况、使用 设备相关特性识别出“人力推动拖车式发电机”所带来的高 危风险，未通过管理手段规范相关作业流程，严重忽视施工 人员习惯性违章问题。 （三）健安诚公司、北禹公司对相关从业人员的安全教 育培训不到位。一是安全教育培训针对性不强。两家公司均 未针对事发项目的作业内容、设备类型、场地风险开展专项 培训，未向作业人员普及拖车式发电机安全操作规程及移动 中存在的安全风险，作业人员缺乏基本的风险辨识能力；二 是安全教育培训流于形式。培训内容不贴合实际、培训对象 覆盖不足、培训效果未严格考核，未能真正让安全知识、安 全准则入脑入心，无法从根源上杜绝习惯性违章行为发生。 七、事故整改和防范措施 （一）严格落实工程质量安全首要责任 润德置业公司要严格落实市、区关于建设单位工程质量 安全首要责任的相关要求，建立健全质量安全管理体系，加 - 18 - 强建筑工程事前预控、施工过程及竣工验收的相关管理工 作；要依法选聘具备资质的监理单位，补齐项目监管短板； 完善工程验收流程，依法依规开展验收工作，对违规验收项 目组织合规复验；开展常态化巡查，聚焦施工、监理单位关 键岗位人员配备和到岗履职情况，定期对施工、监理单位事 故隐患排查治理工作进行检查杜绝同类问题再次发生。 （二）强化作业现场与作业人员的安全管理 健安诚公司、北禹公司要按照相关法律法规要求，针对 在建项目设立安全生产管理机构，明确各岗位的安全管理职 责，安排专职人员强化作业现场的安全管理；加大现场安全 隐患排查力度，把握好“风险辨识、风险评估、风险分级管 控、隐患排查治理、持续改进提升”五个关键环节，开展常 态化风险辨识，落实分级管控措施，杜绝工人违章作业，从 源头降低生产安全事故风险。 （三）重视相关从业人员的安全教育培训 健安诚公司、北禹公司要高度重视相关从业人员的安全 教育培训工作。要以市、区安全生产工作部署为指导，以各 类生产安全事故为警示案例，以规范作业操作流程为目标， 在强化传统安全教育的同时，将在建项目中涉及到的各类 别、各型号设施设备使用规范、注意事项等纳入培训范围， 做到培训对象精准、内容全面、目标明确，有效提升从业人 员的安全意识及实操水平。 朝阳区应急管理局 2026 年 8 月 25 日印发